陳佳怡 陸一平 華臻 徐進(jìn) 黃小勇 朱偉強(qiáng)

上頜后牙區(qū)因上頜竇長(zhǎng)期負(fù)壓狀態(tài)及失用性萎縮致使剩余牙槽骨高度不足，上頜竇底骨增量提升術(shù)已成為種植科標(biāo)準(zhǔn)化骨增量術(shù)式，它的出現(xiàn)擴(kuò)大了曾一度被視為種植禁區(qū)的上頜后牙區(qū)適應(yīng)證，被廣泛接受并應(yīng)用于臨床。通常上頜竇底提升術(shù)由兩種術(shù)式組成，分為經(jīng)牙槽嵴入路上頜竇底黏膜內(nèi)提升術(shù)（tOSF，簡(jiǎn)稱上頜竇內(nèi)提升術(shù)）和經(jīng)上頜竇側(cè)壁開窗竇底黏膜外提升術(shù)（lOSF，簡(jiǎn)稱上頜竇外提升術(shù)），兩種技術(shù)的特點(diǎn)、適應(yīng)證各有不同，上頜竇外提升術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在可見范圍內(nèi)操作，骨提升高度可控，即使術(shù)中出現(xiàn)黏膜穿孔也能立即進(jìn)行修補(bǔ)，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，因此主要適用于上頜竇底解剖形態(tài)不規(guī)則及上頜竇底嚴(yán)重骨量不足等情況。上頜竇內(nèi)提升術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕，缺點(diǎn)是無(wú)法在直視下操作、骨提升高度有限、上頜竇黏膜穿孔不易發(fā)現(xiàn)，因此主要適用于上頜竇底較為平坦、上頜竇底輕度骨量不足等情況[1]。

但是上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)對(duì)上頜竇黏膜穿孔仍然存在較多爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為前者穿孔率高，在于此種術(shù)式視野受限，技術(shù)敏感性較高，造成“青枝骨折”的力度難以控制[2-3]。也有一部分學(xué)者認(rèn)為后者的穿孔率較高，原因可能在于側(cè)壁開窗時(shí)骨塊的切取難度大，切除不慎極易造成黏膜破損，且進(jìn)行竇底黏膜分離時(shí)也可能出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象[4]。因此許多口腔臨床醫(yī)生建議更多的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)這一熱點(diǎn)問題進(jìn)行評(píng)估。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和外提升術(shù)中穿孔影響的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)及Meta分析，將多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為上頜竇黏膜穿孔的影響因素提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過(guò)大量閱讀與本文相關(guān)的文獻(xiàn)，在多種數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行搜索，最終確定了主題詞和自由詞，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)口腔健康組的要求制訂檢索策略。所有檢索都是使用主題詞和自由詞制定檢索方式，通過(guò)電子檢索、手動(dòng)檢索等方法輔助檢索有關(guān)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)的穿孔率。

1.1.1 電子數(shù)據(jù)庫(kù) 英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EMBASE、The Cochrane library，中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、萬(wàn)方、VIP、CBM。

1.1.2 檢索年限及語(yǔ)言 建庫(kù)至今內(nèi)的中英文文獻(xiàn)。

1.1.3 檢索詞 （1）英文檢索詞：lateral window sinus floor elevation，transcrestal sinus floor elevation，osteotome sinus floor elevation，internal sinus floor elevation，perforation，randomized controlled trial。（2）中文檢索詞：上頜竇內(nèi)提升，經(jīng)牙槽嵴頂入路，上頜竇外提升，側(cè)壁開窗，上頜竇底沖頂，穿孔，隨機(jī)。

1.1.4 手動(dòng)檢索 手動(dòng)檢索中文口腔醫(yī)學(xué)期刊11種：《中國(guó)口腔種植學(xué)雜志》《口腔醫(yī)學(xué)》《華西口腔醫(yī)學(xué)》《口腔醫(yī)學(xué)研究》《北京口腔醫(yī)學(xué)》《臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志》《上?？谇会t(yī)學(xué)》《現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志》《實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志》《口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志》《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》，檢索時(shí)間限定為建刊至今。利用百度學(xué)術(shù)引擎求助相關(guān)未經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入上頜竇內(nèi)提升術(shù)和外提升術(shù)用于上頜竇底骨增量術(shù)式的相關(guān)臨床研究，其試驗(yàn)組為經(jīng)骨鑿或液壓提升的竇底提升術(shù)，對(duì)照組為經(jīng)球磨或超聲骨刀側(cè)壁開窗術(shù)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外發(fā)表的原創(chuàng)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度不足需行上頜竇底骨增量手術(shù)，人群背景控制盡量做到一致性，排除相關(guān)的基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、心臟病、高血壓、血液病、免疫缺陷或者免疫功能障礙等）；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)，對(duì)照組采用上頜竇外提升術(shù)；④結(jié)果指標(biāo)：術(shù)中竇底黏膜穿孔例數(shù)、植體術(shù)后1年的存留率；⑤研究類型：上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)運(yùn)用于上頜竇骨增量術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有給出明確研究結(jié)果，數(shù)據(jù)缺失。

1.3 文獻(xiàn)篩選

將搜索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9，由兩名研究人員獨(dú)立完成篩選文獻(xiàn)工作，首先剔除相關(guān)重復(fù)文獻(xiàn)，接著對(duì)題目和摘要進(jìn)行閱讀篩選，初步納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)初篩保留的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行二次篩選，如果文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提供的不完整或存疑的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，通過(guò)與作者取得聯(lián)系后進(jìn)一步?jīng)Q定文獻(xiàn)的去留，意見不一致的地方由第三方研究人員評(píng)估。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)和實(shí)施質(zhì)量會(huì)影響最終結(jié)果的真實(shí)性，所以需要對(duì)納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚進(jìn)行評(píng)估，以此能夠解釋不同研究結(jié)果之間的差異性，根據(jù) Cochrane Handbook version 5.1.0的要求，應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。兩名研究人員獨(dú)立在Review manage 5.3軟件中對(duì)納入的每篇文章進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估定級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚。

1.5 數(shù)據(jù)提取

制作文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表后由兩名研究人員根據(jù)事先擬定的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立重復(fù)的提?。喊l(fā)表作者，發(fā)表年份，地區(qū)，平均年齡，性別比，上頜竇內(nèi)提升例數(shù)及穿孔數(shù)，上頜竇外提升數(shù)及穿孔數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 Review manage 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，本研究將上頜竇內(nèi)提升術(shù)作為干預(yù)組，上頜竇外提升術(shù)作為對(duì)照組，選擇OR值作為效應(yīng)量指標(biāo)對(duì)二分類變量資料的穿孔率的差異性進(jìn)行Meta分析，本課題從每篇納入論文中提取RR（odds ratio）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI） 值，分析合并統(tǒng)計(jì)量RR值，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若研究間存在比較明顯的異質(zhì)性，必要時(shí)探討異質(zhì)性的來(lái)源。通過(guò)Egger法檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚，同時(shí)通過(guò)敏感性分析對(duì)Meta分析的結(jié)果穩(wěn)健性做一評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的基本情況

通過(guò)預(yù)先制訂的檢索策略，初步得到558篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到445篇，初步閱讀納入文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除動(dòng)物研究、病例報(bào)道、會(huì)議摘要、綜述、體外研究后得到72篇，剩余文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)道不清后得到14篇，其中5篇英文文獻(xiàn)[5-9]，9篇中文文獻(xiàn)[10-18]。文獻(xiàn)篩選流程圖及研究基本情況，見圖 1、表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究特點(diǎn)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究納入的14篇文獻(xiàn)報(bào)道了上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)黏膜穿孔率的對(duì)比，600例上頜竇內(nèi)提升術(shù)和433例外提升術(shù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0，χ2=8.31，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型分析。合并效應(yīng)量RR=1.98，95%CI（1.21，3.22），總體檢驗(yàn)效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.73，P=0.006），敏感性分析：逐一剔除每一篇文獻(xiàn)后得出的結(jié)論與前述相同。Egger’s定量偏倚風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)表明發(fā)表性偏倚不明顯對(duì)合并的效應(yīng)量基本可以忽略（P=0.301），見表2。

表2 Egger’s檢測(cè)

3 討論

上頜竇底黏膜穿孔作為上頜竇底骨增量術(shù)中常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)黏膜穿孔極易引起上頜竇炎癥，炎癥控制不佳影響種植體的成功率，因此需要額外進(jìn)行上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)，這樣不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還降低患者手術(shù)的舒適度[19]。通常情況下，當(dāng)竇嵴距超過(guò)6 mm時(shí)，應(yīng)采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)；當(dāng)竇嵴距低于4 mm時(shí)，應(yīng)采用上頜竇外提升術(shù)，當(dāng)竇嵴距介于4～6 mm時(shí)，兩種手術(shù)方式均可采用。針對(duì)不同入路方式對(duì)上頜竇底骨量提升過(guò)程中穿孔影響的研究目的在于對(duì)需行上頜竇骨增量手術(shù)的患者做出正確的術(shù)前判斷，選擇合適的手術(shù)入路方式來(lái)避免并發(fā)癥的產(chǎn)生、提高術(shù)后植體的成功率。不同入路方式在上頜竇底提升過(guò)程中穿孔率的Meta分析結(jié)果顯示，上頜竇內(nèi)提升術(shù)黏膜穿孔率可能高于上頜竇外提升術(shù)黏膜穿孔率，逐一剔除文獻(xiàn)后再次進(jìn)行Meta分析，未發(fā)現(xiàn)其敏感性。采用Egger線性回歸檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果證明本研究可靠性較高。有研究表明經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底黏膜內(nèi)提升術(shù)的穿孔率（10.0%）高于經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇底黏膜外提升術(shù)穿孔率（5.6%）[20-21]，這與本文的研究結(jié)論一致。其原因可能在于上頜竇內(nèi)提升術(shù)視野有限，即使術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥也能難發(fā)現(xiàn)，而側(cè)壁開窗能夠提供充足的視野，即使術(shù)中出現(xiàn)黏膜穿孔也能在直視下修補(bǔ)。其次上述所有其他研究（包括本研究）均通過(guò)Valsalva動(dòng)作也稱捏鼻鼓氣法評(píng)估膜的完整性。盡管目前尚不知道Valsalva手術(shù)（通過(guò)內(nèi)鏡檢查在體內(nèi)評(píng)估）在上頜竇內(nèi)提升術(shù)過(guò)程中檢測(cè)膜穿孔的診斷準(zhǔn)確性，但可以合理地推測(cè)，上頜竇內(nèi)提手術(shù)中穿孔的發(fā)生率可能在一定程度上被低估了。因此認(rèn)為上頜竇外提穿孔率低于內(nèi)提升術(shù)。本研究存在一定的局限性，包括納入文獻(xiàn)

數(shù)量有限，缺乏高等級(jí)的文獻(xiàn)，即使本次納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性處于低等級(jí)，但其他偏倚如混雜性偏倚可能會(huì)影響結(jié)果，如骨提升高度、竇底黏膜厚度、竇底坡度、年齡控制和性別等，由于這些因素缺乏具體的信息，故在Meta分析中未考慮入內(nèi)[22-24]。

綜上所述，上頜竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的主要途徑，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)時(shí)發(fā)生的穿孔率進(jìn)行Meta分析，得出以下結(jié)論：上頜竇內(nèi)提升手術(shù)黏膜穿孔率一定程度上高于上頜竇外提升手術(shù)黏膜穿孔率，臨床醫(yī)師進(jìn)行上頜竇骨增量手術(shù)時(shí)需合理選擇。