劉如松 嚴(yán)萍

原發(fā)性高血壓即高血壓病，其具體的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，大體認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。血壓長(zhǎng)期持續(xù)性升高，可導(dǎo)致動(dòng)脈、腦、心、腎等靶器官的嚴(yán)重?fù)p害，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。因此，對(duì)高血壓病的防治一直是臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)之一，實(shí)現(xiàn)早期平穩(wěn)地降壓，對(duì)心血管疾病的預(yù)后具有重要意義。大數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國(guó)人群高血壓的患病率仍逐年升高，并呈現(xiàn)南方＞北方的顯著特點(diǎn)，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)高血壓病患者的知曉率、治療率及控制率總體上仍處于較低水平，防治任務(wù)艱巨[2-3]。高血壓病在臨床上主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，或僅表現(xiàn)為血壓升高而無(wú)任何臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療越發(fā)完善，各種降壓藥物均有各自的作用靶點(diǎn)，可供臨床選擇，降壓效果明顯，同時(shí)近年來(lái)，中醫(yī)藥在對(duì)高血壓性眩暈癥狀的改善方面也展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)特色，結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)及臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為肝腎陰虛是高血壓性眩暈的重要病機(jī)，從肝腎陰虛出發(fā)論治高血壓性眩暈，有一定意義。本文將探討肝腎陰虛與高血壓性眩暈的關(guān)系，以期能對(duì)高血壓性眩暈的中醫(yī)治療提供參考。

1 肝、腎的關(guān)系

1.1 精血同源

精血均屬陰，《讀醫(yī)隨筆》云：“精者，血之精微所成”，精來(lái)源于血；《靈樞·決氣》曰：“血者，水谷之精氣也”，血來(lái)源于精；血能生精，精亦能化血，精血同出一源。肝藏血，腎藏精，肝腎二臟的關(guān)系可概括為精血之間的關(guān)系，即肝腎同出一源。腎乃先天之本，內(nèi)含元陰，腎陰可資生肝陰，腎精可化生肝血；肝陰亦能填補(bǔ)腎陰，肝血亦能滋補(bǔ)腎精。腎精與肝血，二者互相轉(zhuǎn)化，互相資生。病理上，肝腎二臟的病變往往互相影響，表現(xiàn)為肝腎同病[4]。腎精虧損可致肝血化生不足，肝血不足亦可引起腎精虧損，終致肝腎精血皆不足，臨床上主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾等癥狀。

1.2 腎水涵木

腎主水，屬陰中之陰，木屬肝，肝屬陰中之陽(yáng)，陰陽(yáng)相濟(jì)，水木相生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“腎生骨髓，髓生肝”，腎主骨生髓，髓生肝，即腎生肝，腎為肝之母，肝為腎之子，母子相生，腎陰可資生肝陰以制約肝陽(yáng)。腎陰充足，則肝陰得滋，肝血得藏，肝腎陰陽(yáng)之間平衡協(xié)調(diào)，眩暈無(wú)作；反之，若腎陰虛損，則肝陰虧虛，肝血不足，血失濡養(yǎng)，亢陽(yáng)上擾，肝腎陰陽(yáng)之間失去平衡協(xié)調(diào)。臨床上將肝腎陰虛引發(fā)的肝陽(yáng)上擾，謂之“水不涵木”，主要表現(xiàn)為頭昏目眩、急躁易怒等癥[5]。

2 肝腎陰虛與高血壓性眩暈的關(guān)系

2.1 肝腎陰虛為“發(fā)病之本”

古代醫(yī)籍中早有記載“肝腎”在本病中的重要作用，譬如《素問(wèn)》載：“肝病頭目?！?，《傷寒論》云：“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也”，《證治匯補(bǔ)》言：“肝火眩暈，黑瘦人腎水虧少，……上踞高巔而眩暈”，《靈樞》謂：“髓海不足，脛酸眩冒”等論述均強(qiáng)調(diào)了肝腎二臟在本病中的重要作用[6]。腎陰是人身陰液之根，滋養(yǎng)人身各個(gè)臟腑，《景岳全書(shū)》有云：“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎中陰液充足，則人體全身諸臟之陰足。肝腎同出一源，腎陰充足則肝血旺盛，腎陰不足，則肝血匱乏，肝腎陰血虧虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上擾清竅，可發(fā)為眩暈。如《素問(wèn)》所云：“上實(shí)下虛，為厥巔疾”。又《景岳全書(shū)》一書(shū)言：“眩暈虛者居其八九”“下虛致?！钡龋梢?jiàn)眩暈屬虛者為多，眩暈發(fā)作與肝腎二臟關(guān)系密切，肝腎陰虛是高血壓性眩暈的“發(fā)病之本”。

結(jié)合高血壓性眩暈的發(fā)病特點(diǎn)及臨床實(shí)踐觀察，近現(xiàn)代學(xué)者大多認(rèn)為，高血壓性眩暈的發(fā)作與情志密切相關(guān)[7]。而情志問(wèn)題主要責(zé)之于肝，肝為六郁之首，肝有“體陰而用陽(yáng)”之說(shuō)。古人認(rèn)為“體”為本體，“用”指功能和特性，肝藏血，肝的本體是血，血屬陰；肝主疏泄，調(diào)暢人體的周身氣機(jī)，氣屬陽(yáng)。換言之，闡明了肝主疏泄及肝藏血的生理功能，且強(qiáng)調(diào)肝主疏泄功能正常，全身氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)通達(dá)，藏血才有保障，同時(shí)肝藏血功能正常，肝體柔和，陰才能制陽(yáng)，肝陽(yáng)不亢，才能維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)。若肝失疏泄則常致血運(yùn)失常，肝之陰血不足，失其柔和之性，則可致肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，導(dǎo)致陽(yáng)亢之證?！端貑?wèn)》有云：“血之與氣，并走于上”“暴怒傷陰”，情志不遂，肝失條達(dá)，氣血運(yùn)行失常，逆亂于上，擾動(dòng)清竅或肝氣郁滯，郁久化火傷陰，肝陰虧損，亢陽(yáng)上擾清竅，眩暈發(fā)作。

再者，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，大體認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果，遺傳因素占據(jù)重要地位，且多好發(fā)于40歲以上的中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之始生，以母為基，以父為楯”，古人認(rèn)為，腎所藏先天之精來(lái)源于父精母血，腎與遺傳密切相關(guān)?！渡袝?shū)》一書(shū)中將“水”置于五行排序之首位，認(rèn)為水為萬(wàn)物之源。而腎主水，人為萬(wàn)物之一，故腎乃先天之本?！鹅`樞》有云：“常先身生，是謂精”，《素問(wèn)》亦云“精者，身之本也”，腎藏精，精為人身之本，故腎為人身之源。腎主人生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，主人生長(zhǎng)壯老已的全過(guò)程。又《素問(wèn)》有云：“人年四十，而陰氣自半”，《靈樞》言：“五十歲，肝氣始衰”，腎衰之后首先肝衰，也說(shuō)明了肝腎同出一源，肝腎陰虛對(duì)高血壓病的發(fā)病起著重要作用。

2.2 陽(yáng)亢、痰濁和瘀血為“發(fā)病之標(biāo)”

肝腎陰虛不僅是導(dǎo)致高血壓性眩暈發(fā)生的直接原因，同時(shí)又是亢陽(yáng)上擾、痰濁中阻及瘀血內(nèi)停的根本原因[9]。張介賓《類(lèi)經(jīng)附翼》強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)非有余，真陰不足”，高血壓病的好發(fā)人群以中老年患者居多，素體本弱，臟腑虧虛，腎氣不足，由氣及陰，由腎及肝，終致肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，亢陽(yáng)上擾于清竅，眩暈發(fā)作。痰濁亦是高血壓性眩暈發(fā)病的原因之一。老年患者素體肝腎不足，陰液虧損，虛火上炎，灼津煉液為痰，或肝腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，蒸化失常，津凝成痰，痰濁困阻中焦脾胃，脾主升清功能失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈。《本神》有云：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津”，津血同源，痰濁易與瘀血交結(jié)，津凝成痰，血凝成瘀，清竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈。高血壓病是一種長(zhǎng)期存在的慢性終身性疾病，“久病必瘀”，《仁齋直指方論》云：“瘀滯不行，皆能眩暈”。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高血壓性眩暈的論治亦有多從血瘀著手，確有療效[10]。血為陰，血亦分陰陽(yáng)，肝腎陰虛，則血液黏稠，阻滯氣機(jī)，氣不行血，血液停滯，留而為瘀，或肝腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛損，寒邪易襲，凝滯血脈，血行瘀滯，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。

綜上，可見(jiàn)亢陽(yáng)上擾、痰濁中阻、瘀血內(nèi)停均可導(dǎo)致高血壓性眩暈的發(fā)生，但溯其本源，與肝腎陰虛密切相關(guān)。故，肝腎陰虛是高血壓性眩暈的“發(fā)病之本”，陽(yáng)亢、痰濁和瘀血是高血壓性眩暈的“發(fā)病之標(biāo)”。

3 肝腎陰虛型高血壓性眩暈的治療

3.1 滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益精血

針對(duì)單純的肝腎陰虛證，治療宜滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益精血。老年高血壓患者年老臟虛，腎乃先天之本，腎精不足，肝失濡養(yǎng)，終致肝腎陰液虧損，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；肝腎不足，陰液虧損，乃高血壓性眩暈的“發(fā)病之本”，治療上應(yīng)注意顧護(hù)肝腎之陰。賴(lài)娟等[11]通過(guò)觀察加味地黃湯用于肝腎陰虛型高血壓病患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)加味地黃湯的臨床效果顯著，主要是通過(guò)降低人體血漿中的腎素水平發(fā)揮其降壓作用，可明顯改善其臨床癥狀。金籽杉等[12]通過(guò)對(duì)歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)中桑寄生的用量進(jìn)行總結(jié)得出，桑寄生對(duì)高血壓的治療劑量可達(dá)9～60 g。杜柏榮等[13]通過(guò)臨床觀察得出，六味地黃丸加減對(duì)肝腎陰虛型高血壓性眩暈確有療效，其可能的作用機(jī)制與血流變、纖溶紊亂、氧化損傷等相關(guān)?，F(xiàn)代藥理亦表明，滋養(yǎng)肝腎之主藥熟地黃對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用[14]。

3.2 滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)

針對(duì)肝腎陰虛所致的肝陽(yáng)上亢證，治療宜在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上佐以平肝潛陽(yáng)之法。生理狀態(tài)下，陰陽(yáng)之間本對(duì)立制約、維持著動(dòng)態(tài)平衡的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，當(dāng)機(jī)體呈現(xiàn)肝腎陰虛的病理狀態(tài)，則說(shuō)明陰陽(yáng)之間失去平衡協(xié)調(diào)，陰液虧虛不制陽(yáng)氣，陽(yáng)氣升發(fā)，則上擾于清竅，發(fā)為眩暈。馮宇等[15]通過(guò)對(duì)袁肇凱治療高血壓的中藥處方進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)得出排名前三位的中藥是白芍、天麻和石決明，并運(yùn)用聚類(lèi)分析法得出兩個(gè)聚類(lèi)方，歸納總結(jié)袁肇凱治療高血壓的用藥具有平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎的特點(diǎn)。王行寬教授亦認(rèn)為原發(fā)性高血壓的主要病機(jī)在于肝腎虧虛、肝陽(yáng)上亢，治療多肝腎并重，以益腎平肝潛陽(yáng)、疏通血脈為主，方選天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減[16]。更有現(xiàn)代藥理證實(shí)，中藥鉤藤具有擴(kuò)張外周血管、降低血管阻力的降壓作用[17-18]。

3.3 滋養(yǎng)肝腎，理氣化痰

針對(duì)肝腎陰虛所致的痰濕中阻證，治療宜在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上佐以理氣化痰之法。所謂“津凝成痰”，即言痰液的產(chǎn)生是由津液失于正常輸布所形成的病理產(chǎn)物。肝脾腎三臟在維持津液正常輸布方面具有重要作用。脾主運(yùn)化功能失常，津液不能正常輸布，水液停聚，留而為痰；腎主水，在腎的氣化作用下，膀胱開(kāi)闔有度，全身津液代謝正常運(yùn)行；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃的升降和運(yùn)化功能，有助于調(diào)節(jié)津液的正常輸布。老年高血壓患者腎精虧損，肝陰不足，虛火上炎，可灼津煉液為痰，或日久累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛損，氣化失司，則可致津液的輸布、排泄障礙，痰濕內(nèi)生。痰濕阻滯中焦脾胃，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，清竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。高榮林教授亦認(rèn)為高血壓的發(fā)病以脾虛為主，力倡從脾論治，治以健脾化痰之法，方選溫膽湯，有熱則用黃連溫膽湯或蒿芩清膽湯[19]。有現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為溫膽湯主要通過(guò)抑制RAAS激活、抑制交感興奮、利尿、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等機(jī)制來(lái)有效控制并降低血壓[20]。另半夏白術(shù)天麻湯是治療痰濕中阻型眩暈的經(jīng)典處方，張巖[21]通過(guò)對(duì)72例老年高血壓患者進(jìn)行RCT，研究發(fā)現(xiàn)半夏白術(shù)天麻湯確可輔助降低患者血壓，與方中天麻可降低外周血管阻力相關(guān)?，F(xiàn)代藥理亦證實(shí)，半夏白術(shù)天麻湯可作用于血管內(nèi)皮，增強(qiáng)降壓效果，具有一定的臨床價(jià)值[22-24]。

3.4 滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀

針對(duì)肝腎陰虛所致的瘀血阻滯證，治療宜在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之法。陰津虧虛嚴(yán)重，可影響血液黏稠度，導(dǎo)致血液黏稠，以至在脈管中運(yùn)行不暢，留而為瘀，或肝腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛損，寒邪易襲，凝滯血脈，血行瘀滯，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。姚淮芳教授認(rèn)為老年高血壓患者體質(zhì)上多虛多瘀，臨床上治療高血壓病應(yīng)該以補(bǔ)腎活血為主，其組方為六味地黃丸基礎(chǔ)上加牛膝、丹參等活血之品，標(biāo)本兼顧，諸癥自除[25]?，F(xiàn)代亦藥理表明，補(bǔ)益肝腎之牛膝、澤瀉、山藥等均具有降壓效果。臨證上，痰濁和瘀血易相互交結(jié)致病，治療上可在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，同時(shí)佐以理氣化痰、活血化瘀之法[25]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68歲，無(wú)業(yè)，2020年10月15日初診。主訴：反復(fù)頭暈6年余，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：6余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛、耳鳴，無(wú)惡心嘔吐、胸悶胸痛等不適，發(fā)作時(shí)自測(cè)血壓達(dá)185/105 mmHg，遂就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，診斷“高血壓亞急癥”，立即予卡托普利25 mg舌下含服，并查顱腦MRI未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)休息后復(fù)測(cè)血壓158/95 mmHg，頭暈癥狀明顯緩解，后長(zhǎng)期于門(mén)診口服“苯磺酸氨氯地平5 mg與厄貝沙坦0.15 g，1次/d”控制血壓，定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制在140～150/85～90 mmHg，頭暈癥狀時(shí)有反復(fù)。1 周前無(wú)明顯誘因頭暈癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，發(fā)作時(shí)自測(cè)血壓156/95 mmHg，休息后可稍緩解，但癥狀反復(fù)，故前來(lái)求診。辰下癥見(jiàn)：頭暈，腰酸，口干欲飲，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。查體：血壓150/85 mmHg。西醫(yī)診斷為高血壓病3級(jí)，中醫(yī)診斷為眩暈，證屬肝腎陰虛、痰瘀阻滯。治以滋養(yǎng)肝腎，化痰行瘀。處方：黃芪45 g，墨旱蓮15 g，葛根 30 g，牛膝 20 g，川牛膝 20 g，雞血藤 15 g，陳皮 6 g，茯苓 20 g，桂枝 6 g，天麻 12 g，砂仁 6 g，杜仲9 g，山藥12 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后半小時(shí)溫服。患者服藥2周后復(fù)診，頭暈癥狀較前明顯改善，遂在原方基礎(chǔ)上稍做調(diào)整，后堅(jiān)持服藥1個(gè)月。囑其規(guī)律作息、清淡飲食、放松心情。后隨訪2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，效果滿意。

按：本案患者年過(guò)半百，臟腑虛弱，腎精虧損，觀其脈癥，當(dāng)屬肝腎不足、痰瘀阻滯之證。腎為先天之本，主骨生髓，腦為髓之海，腎陰虧虛，髓海不充，故見(jiàn)頭暈；腰為腎府，腎精不足，腰府失養(yǎng)，故見(jiàn)腰酸；腎中陰精虧損，虛火上灼津液，故見(jiàn)口干欲飲；腎陰虧虛，虛火上炎，煉液灼津?yàn)樘?，痰濕中阻，故?jiàn)舌苔白膩；肝腎同源，腎精虧虛，肝陰乏源，故見(jiàn)脈弦滑。方中黃芪補(bǔ)氣健脾；墨旱蓮制約黃芪之燥；葛根升陽(yáng)生津，與黃芪相伍，可補(bǔ)中益氣、升清降濁、滋養(yǎng)髓海；牛膝補(bǔ)益肝腎；川牛膝下行強(qiáng)骨；雞血藤活血通絡(luò)；陳皮、茯苓、山藥理氣健脾化痰；桂枝溫陽(yáng)化痰；天麻平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)；砂仁理氣和胃；杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)。二診頭暈大減，知藥已中的，故原發(fā)基礎(chǔ)上稍做調(diào)整，調(diào)護(hù)鞏固1個(gè)月而愈。

高血壓性眩暈常發(fā)生于老年高血壓人群，肝腎陰虛是其發(fā)病的重要病機(jī)，在高血壓中末期的病機(jī)演變中占據(jù)主導(dǎo)地位。長(zhǎng)期肝腎陰虛可導(dǎo)致亢陽(yáng)上擾、痰濁中阻、瘀血內(nèi)停，均可導(dǎo)致高血壓性眩暈的發(fā)生，是高血壓病的“發(fā)病之標(biāo)”。治療上應(yīng)分清標(biāo)本，標(biāo)本兼顧，在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上，佐以平肝潛陽(yáng)、理氣化痰、活血化瘀之法，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。