李翔宇 王文萍 喻明 陳璐

卵巢癌死亡率居于女性生殖系統(tǒng)腫瘤首位[1]。卵巢癌起病隱匿，確診的患者中70%發(fā)現(xiàn)已是晚期，主要治療方式是手術(shù)和鉑類藥為基礎(chǔ)的化療[2-4]。手術(shù)及化療藥物在治療過程中，難免刺激到腹腔、腸管，從而使患者出現(xiàn)腹痛的癥狀。且晚期癌灶廣泛，本就損傷了患者的胃腸功能，甚至進(jìn)一步因種植性轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹水形成，加重腹痛的癥狀，影響了患者的生存質(zhì)量。

筆者以“卵巢癌、腹痛、中醫(yī)藥”為檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢索建庫(kù)至今的文獻(xiàn)，并對(duì)所獲文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，共納入文章34篇。本研究以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ)，對(duì)檢索到的治療卵巢癌的方劑進(jìn)行分類，得到大黃類、桂枝類和附子類三大類方[5-6]。

1 從中醫(yī)角度論治卵巢癌腹痛

腹痛作為卵巢癌患者臨床常見癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇。中醫(yī)論治腹痛，緊扣“不榮則痛、不通則痛”之病機(jī)，不外乎標(biāo)本緩急，正虛邪實(shí)[7]。虛性疼痛多因癥瘕日久，臟腑虧耗，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤(rùn)所致，其病因歸于虛。實(shí)性疼痛則因有形之癥瘕阻滯氣血運(yùn)行，氣聚則為滯，血積則為瘀，津阻則為水，其病因多歸因于氣滯、血瘀、水積。故腹痛表現(xiàn)眾多復(fù)雜，中醫(yī)提倡應(yīng)辨證施治，方證相應(yīng)。

2 從方證理論探討卵巢癌腹痛的治療方略

卵巢癌的病灶位于女性腹部，其機(jī)制復(fù)雜多變，多因卵巢癌患者素體虧虛，又經(jīng)受或手術(shù)、或化療、或放療等一系列干預(yù)措施，進(jìn)一步損傷正氣，正氣虧虛則氣血津液運(yùn)行不暢，從而聚為痰濕、水腫、瘀血、癥瘕等，當(dāng)其阻于胞宮，則表現(xiàn)為下腹疼痛的臨床癥狀。在不同的演化階段，腹痛的病機(jī)或虛、或?qū)?、或虛?shí)交雜，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，提高了臨床用藥的難度。而方證理論提倡“有是證，用是方”。臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者當(dāng)前階段的腹痛虛實(shí)，定其藥勢(shì)，再按其出現(xiàn)的類方方證進(jìn)行治療。若腹痛隱隱，脈弱勢(shì)微，可考慮使用附子類方，溫補(bǔ)里陽以助運(yùn)淤積，榮則不痛；若痛劇難解，腹部堅(jiān)實(shí)，則考慮使用大黃類方，攻邪導(dǎo)勢(shì)以蕩滌積滯。通則不痛；若病邪夾雜，正虛交爭(zhēng)，可考慮使用桂枝類方，攻補(bǔ)兼施，靈活辨治。

3 卵巢癌腹痛的經(jīng)方治療

3.1 大黃類

3.1.1 大承氣湯 大承氣湯出自《傷寒雜病論》“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，……宜大承氣湯下之”。痞、滿、燥、實(shí)四癥及苔黃、脈實(shí)為其方證，有形熱結(jié)聚在腸，形氣俱實(shí)者選之最宜。多用于因惡性腸梗阻所致的梗阻性腹痛。

如姜敏等[8]對(duì)使用中藥大承氣湯灌腸治療的卵巢癌等惡性腸梗阻患者進(jìn)行回顧性研究，觀察其腹痛腹脹緩解情況，結(jié)果顯示總有效率達(dá)78.3%，證實(shí)使用大承氣湯配合治療腹痛療效顯著。曾珊等[9]對(duì)惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者進(jìn)行病例分析，療效評(píng)價(jià)均顯示大承氣湯灌腸對(duì)緩解惡性腸梗阻患者腹痛癥狀療效良好。許可依[10]也通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)卵巢癌等惡性腫瘤患者給予大承氣湯灌腸治療，患者包括腹痛、腹脹等梗阻癥狀均加快消失或改善。龐金榮[11]則采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)205例婦科腫瘤（其中卵巢癌82例）術(shù)后麻痹性腸梗阻患者進(jìn)行觀察，對(duì)照組灌溫肥皂水入腸內(nèi)，治療組運(yùn)用胃腸減壓管方式灌注大承氣湯，觀察卵巢癌患者術(shù)后腹脹痛癥狀改善情況，結(jié)果顯示治療組腹痛消失率為100%，優(yōu)于對(duì)照組的94.12%（P＜0.05）。均證實(shí)大承氣湯可有效加快卵巢癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。

3.1.2 小承氣湯 中醫(yī)中的小承氣湯最早出自張仲景《傷寒論》：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”。其蕩滌腸內(nèi)實(shí)熱之邪、活血行氣消癥，以更好推進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

劉華等[12]將50例卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)后患者隨機(jī)分組，中藥組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予以鼻飼小承氣湯治療，觀察組術(shù)后腹痛及腹脹程度均顯著輕于對(duì)照組（P＜0.05）。魏征等[13]觀察80例惡性腸梗阻患者（其中卵巢癌15例）加味小承氣湯灌腸7 d，對(duì)腹痛、腹脹的改善情況，臨床總有效率為87.5%。楊婉露等[14]則將40例惡性腸梗阻隨機(jī)分組，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上臍中外敷小承氣湯加減方，對(duì)比治療前后腹痛、腹脹癥狀評(píng)分，治療后效果更優(yōu)。

3.1.3 大黃牡丹湯 大黃牡丹湯源于《金匱要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，……大黃牡丹湯主之”。該方以大黃、桃仁為主要藥物，兼加芒硝、丹皮、桃仁等活血行氣的藥物，共譜瀉下破結(jié)、散積消癥之功。

宋愛玲等[15]總結(jié)齊元富教授多年治療婦科惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為癥是由濕熱與瘀血搏結(jié)日久而成，當(dāng)以大黃牡丹湯清熱利濕，化瘀消癥。李正穎等[16]將66例卵巢癌術(shù)后患者隨機(jī)分組，對(duì)照組予營(yíng)養(yǎng)支持，治療組在此基礎(chǔ)上口服加減大黃牡丹湯，對(duì)比兩組肛門排氣時(shí)間及術(shù)后傷口疼痛指數(shù)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。歐玲[17]用大黃牡丹湯加減方，對(duì)88例卵巢癌術(shù)后患者隨機(jī)分組，得出中藥組在改善術(shù)后傷口疼痛、縮短排氣時(shí)間比對(duì)照組均有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 桂枝類

3.2.1 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸首見于《金匱要略》：“婦人素有癥病，……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。方中桂枝、茯苓溫通經(jīng)脈以化瘀行滯，利水滲濕以化痰消瘀，合力消癥。

李廷振[18]認(rèn)為提出該方尤適于瘀血型體質(zhì)患者。代珊等[19]隨機(jī)分組70例晚期卵巢癌患者，觀察組TC方案外加桂枝茯苓丸加減方治療，觀察組少腹積塊、痛經(jīng)等癥狀改善更為明顯。胡仙芳等[20]將36例晚期伴轉(zhuǎn)移卵巢癌患者隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示中藥組比起化療組疼痛明顯改善。覃信[21]總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出卵巢癌的治療應(yīng)以活血化瘀、消癥散結(jié)為法，可以桂枝茯苓丸為底方，以不同的辨證進(jìn)行藥物加減。劉卉等[22]則記錄鄭惠芳教授提出：“證屬血瘀者，癥見下腹有包塊，積塊堅(jiān)硬，固定不移，疼痛拒按”，臨床用桂枝茯苓丸加味祛瘀軟堅(jiān)消癥。多位醫(yī)生分別在理論探討與臨床延展上，認(rèn)可了桂枝茯苓丸治療卵巢癌患者腹痛癥狀的優(yōu)勢(shì)，證實(shí)了桂枝茯苓丸能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、解痛的良好效用。

3.2.2 五苓散 五苓散源于《傷寒論》，其方證是小便不利、水腫為主癥，伴有煩躁不眠、渴欲飲水、脈浮等癥狀的太陽蓄水證，因其具有溫陽利水滲濕之功，臨床上亦多用于治療卵巢癌伴發(fā)腹水的患者[23]。而腹水的發(fā)生往往伴隨著腹痛的產(chǎn)生，因此減少患者腹水量成為治療此類腹痛的關(guān)鍵。

戴超穎[24]將52例惡性腫瘤晚期患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予放腹水和腹腔內(nèi)化療，治療組在此基礎(chǔ)上服用五苓散治療，對(duì)比顯示治療組腹痛發(fā)生率低于對(duì)照組，證明了五苓散在緩解癌性腹水患者的腹痛癥狀上具有良好效果。此外，臨床醫(yī)生也在仲景原方五苓散基礎(chǔ)上與其他藥物合用，如周祿榮等[25]加用半枝蓮、白花蛇舌草、薏苡仁以強(qiáng)抗腫瘤作用；劉芳芳等[26]加用一味車前子取其利水之功；魏家秀等[27]合用十棗湯增強(qiáng)攻邪之力；王海靜等[28]配合內(nèi)用五皮飲外用按摩手法，在治療卵巢癌腹水患者腹痛癥狀上均取得一定療效。

3.2.3 當(dāng)歸四逆湯 當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒雜病論》，是治療厥陰血虛寒凝的主方，其證為手足厥寒，脈細(xì)欲絕；若內(nèi)寒日久，腹痛較甚者，宜用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。方中藥物甘潤(rùn)滋養(yǎng)，辛溫通絡(luò)，可續(xù)絕而止厥痛[29]。

胡楠等[30]從六經(jīng)氣化角度論述當(dāng)歸四逆湯立意于“闔厥陰，聚陽氣”，即積蓄肝陽以溫厥陰虛寒，還指出臨床多以沉細(xì)欲絕的脈象作為此方的辨證要點(diǎn)，來治療多種疑難腫瘤雜病。鄧宏教授提出卵巢癌的病機(jī)為寒凝血瘀，治應(yīng)以溫陽祛瘀為法，故用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減，常獲良效[31]。萬青等[32]認(rèn)為癥瘕的形成與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)密切相關(guān)，臨證運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯方養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈，以達(dá)到脈通癥消止痛的目的。

3.3 附子類

真武湯出自《傷寒論》，其方證為腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，脈沉弱，其溫中有散、利中有化、雙補(bǔ)脾腎、得制陰水，是治療腎陽虛水飲的名方，現(xiàn)臨床亦多用于陽虛型腫瘤患者的腹痛治療。

程錦葵[33]將卵巢癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，在對(duì)照組TC化療基礎(chǔ)上給予觀察組真武湯治療，結(jié)果觀察組患者在切口處疼痛感發(fā)生率較對(duì)照組降低，說明真武湯通過減少卵巢癌患者腹水，從而改善卵巢癌患者腹痛癥狀方面具有良好效果。此外，陳為斌等[34]選取脾腎陽虛型卵巢癌患者，選用鉑類藥物化療加真武湯中藥治療，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明真武湯在控制脾腎陽虛型患者腹水上具有療效優(yōu)勢(shì)。

本研究歸納出大黃類、桂枝類、附子類這三類經(jīng)方，總結(jié)各類類方及各個(gè)經(jīng)方適宜病癥的辨治特點(diǎn)，總結(jié)其臨床使用規(guī)律，并探討其古方今用的加減變化，以期中醫(yī)藥未來更好更廣泛的應(yīng)用于臨床。