黃志成 肖天涯

結(jié)直腸癌是全球第4大常見的惡性腫瘤，造成每年近90萬人死亡[1]。根治性切除手術是治愈結(jié)直腸癌的最主要方式，但手術創(chuàng)傷大大，術后并發(fā)癥較多，需要加強圍手術期的管理以促進術后康復[2]。

體溫是人體5大生命體征之一，保持恒溫是新陳代謝和生命活動的關鍵條件。術中低體溫（intraoperative hypothermia）定義為在術中任何時間發(fā)生，非計劃性的體溫下降至36 ℃以下[3]。術中低體溫會引起凝血功能受損，圍手術期輸血需求加大，心血管不良事件增加，藥物代謝緩慢，免疫功能下降，寒戰(zhàn)，傷口感染風險增多，術后恢復時間延長[4-5]。維持圍手術期正常體溫的重要性已得到廣泛認可[6]。本文構(gòu)建結(jié)直腸癌術中低體溫列線圖預測模型，可及時發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇♂槍π源胧┮詼p少低體溫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月-2021年9月福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院273例行手術治療的結(jié)直腸癌患者。納入標準：結(jié)直腸腺癌；根治性手術；全身麻醉；年齡18～75歲。排除標準：中樞性高熱；嚴重基礎性疾?。▏乐匦墓δ懿蝗?、腎功能受損等）；腸梗阻、穿孔、出血等原因急診手術；合并甲減或甲亢。根據(jù)術中是否出現(xiàn)低體溫分為低體溫組（n=168）和非低體溫組（n=105）。術中低體溫診斷標準：將鼻咽溫度作為核心體溫的測量部位，在全身麻醉后將體溫探頭置于鼻咽部，深度約耳屏到鼻孔的距離，麻醉后每30分鐘測量一次核心溫度，直至手術結(jié)束。將任一時段的核心體溫＜36 ℃診斷為術中低體溫。

1.2 方法

收集兩組一般資料，包括性別、年齡、吸煙史（是、否）、飲酒史（是、否）、高血壓（是、否）、糖尿?。ㄊ恰⒎瘢?、術前 BMI（≤24 kg/m2、＞24 kg/m2）、術前貧血（是、否）、術前低蛋白血癥（是、否）、術前體溫、ASA分級（Ⅰ、Ⅱ級、Ⅲ級）、腫瘤大?。ā? cm、＞4 cm）、手術方式（腹腔鏡手術、開放手術）、腫瘤部位（右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸）、術中失血量、麻醉時間（≤3 h、＞3 h）、手術室溫度（≤23 ℃、＞23 ℃）、術中輸血（是、否）、術中補液量（≤1 000 ml、＞1 000 ml）、腹腔沖洗液量（≤500 ml、＞500 ml）。血清白蛋白正常值范圍為 35～55 g/L，當術前血清＜35 g/L時診斷為低蛋白血癥。

1.3 觀察指標

對結(jié)直腸癌術中低體溫進行單因素及多因素分析，并構(gòu)建及驗證結(jié)直腸癌術中低體溫列線圖模型。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料符合正態(tài)分布時以（±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，將P＜0.05的指標納入Logistic多因素分析。采用R軟件和rms程序包建立列線圖預測模型，Bootstrap自抽樣法（重復抽樣1 000次）進行內(nèi)部驗證，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）檢驗評估模型的區(qū)分度，繪制校準曲線判斷預測結(jié)果與實際結(jié)果的一致度，Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合優(yōu)度，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術中低體溫的單因素分析

273例結(jié)直腸癌患者中61.5%（168/273）術中出現(xiàn)低體溫。低體溫組年齡＞60歲、BMI≤24 kg/m2、麻醉時間 ＞3 h、手術室溫度≤23 ℃、術中補液量＞1 000 ml占比均高于非低體溫組（P＜0.05），見表1。

表1 結(jié)直腸癌術中低體溫的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 結(jié)直腸癌術中低體溫的多因素分析

將單因素分析中具有意義的參數(shù)納入Logistic回歸分析，自變量賦值如下，年齡（≤60歲=0，＞60 歲 =1）、BMI（＞24 kg/m2=0，≤24 kg/m2=1）、麻醉時間（≤3 h=0，＞3 h=1）、手術室溫度（＞23 ℃ =0，≤23 ℃ =1）、術中補液量（≤1 000 ml=0，＞1 000 ml=1），多因素分析表明年齡、BMI、麻醉時間、手術室溫度、術中補液量均是結(jié)直腸癌術中低體溫發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 結(jié)直腸癌術中低體溫的多因素分析

2.3 結(jié)直腸癌術中低體溫的列線圖模型構(gòu)建及驗證

基于多因素分析篩選的獨立危險因素建立術中低體溫列線圖預測模型，見圖1。對該模型進行內(nèi)部驗證，ROC AUC為 0.758（95%CI：0.700，0.816），表明模型具有較好的區(qū)分度，見圖2。校準曲線顯示校正曲線和實際曲線一致性良好，見圖3。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果為χ2=7.696，P=0.464，表明列線圖預測模型具有良好的預測精準度。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術中低體溫的發(fā)生率高

世界衛(wèi)生組織發(fā)布手術安全指南，強調(diào)在手術期間維持正常體溫具有重要的意義。本研究中，結(jié)直腸癌術中低體溫的發(fā)生率為61.5%。與先前的研究一致，Cumin等[7]發(fā)現(xiàn)在15 47例結(jié)直腸癌手術患者中，術中低體溫的發(fā)生率高達67.0%。Sagiroglu等[8]研究表明，63.3%腹部大手術患者容易出現(xiàn)術中低體溫。術中低體溫的發(fā)生機制考慮為：（1）全麻時，麻醉藥直接引起外周血管舒張，使核心熱量到達四周皮膚，體表通過對流、傳導、輻射和蒸發(fā)等方式丟失熱量；（2）全身麻醉期間體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，基礎代謝率降低15%～40%，產(chǎn)熱量減少且丟失的熱量增多從而導致負熱平衡[9]。

3.2 列線圖預測模型

列線圖又稱諾莫圖，將多個預測指標整合成可視化和圖像化的線段，可直觀、準確預測個體出現(xiàn)某個結(jié)局的風險。本研究中，基于多因素分析篩選的獨立危險因素建立術中低體溫列線圖預測模型。對該模型進行內(nèi)部驗證，ROC AUC為0.758（95%CI：0.700，0.816），校準曲線顯示校正曲線和實際曲線一致性良好。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果為χ2=7.696，P=0.464，表明列線圖預測模型具有良好的預測精準度。表明列線圖預測模型具有良好的預測效能，有利于臨床工作人員做出相應的預防措施。

3.3 結(jié)直腸癌術中低體溫的危險因素

本研究中，低體溫組年齡＞60歲、BMI≤24 kg/m2、麻醉時間＞3 h、手術室溫度≤23 ℃、術中補液量＞1 000 ml占比均高于非低體溫組（P＜0.05）。多因素分析表明年齡、BMI、麻醉時間、手術室溫度、術中補液量均是結(jié)直腸癌術中低體溫發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡大的患者術中低體溫發(fā)生的風險增大。隨著年齡的增長，機體的各項功能和代償能力減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是下丘腦）調(diào)節(jié)體溫的反應能力減慢，耐受性差，當體溫下降時無法立即負反饋進行體溫調(diào)節(jié)。此外，老年人基礎代謝率低、新陳代謝下降，全麻后進一步降低老年人的產(chǎn)熱能力[10]。BMI低的患者術中低體溫發(fā)生率更高。BMI高的患者體內(nèi)脂肪含量更多，減少體表溫度散發(fā)以起保暖作用，同時，脂肪分解代謝后為機體提供大量的熱量維持體溫[11]。麻醉時間是術中低體溫獨立危險因素。手術和麻醉時間越長，使患者暴露時間延長，麻醉藥品抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的時間越久，使熱量從中樞向外周擴散增多[12]。手術室溫度低是術中低體溫重要危險因素。室內(nèi)體溫降低時，機體和周圍環(huán)境的溫度差增大，使人體的傳導、輻射熱量增多，體內(nèi)熱量丟失越嚴重[13]。術中補液量多的患者越容易出現(xiàn)術中低體溫。先前研究表明，術中每輸入1.5 L液體造成核心體溫下降1 ℃，出現(xiàn)冷稀釋反應，引起機體組織散熱增多、血管收縮，從而降低核心體溫[14]。

3.4 術中低體溫的預防措施

保證術中恒溫對降低術后并發(fā)癥、促進機體恢復具有重要意義。具體措施包括：（1）術前宣教：告知患者及家屬低體溫的危害及注意事項；（2）圍手術期按時監(jiān)測體溫，評估患者熱舒適度；（3）保持術中室內(nèi)溫度＞23 ℃，予以壓力暖風毯加溫方式為患者主動保溫，輸注的液體加溫至37 ℃，沖洗液加熱至 38 ℃ ～40℃[15]。

總之，術中低體溫的發(fā)生率高，且不利于患者術后康復。年齡、BMI、麻醉時間、手術室溫度、術中補液量均是術中低體溫的影響因素，構(gòu)建的列線圖預測模型具有良好的預測效果，為醫(yī)護人員判斷風險并采取防治措施提供決策依據(jù)。