任高燦 張淇范 張 業(yè)

附子在《傷寒雜病論》中是出現頻率較高的藥物，首載于《神農本草經》：“附子，味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走”?！睹t(yī)別錄》云：“附子，味甘，大熱，有大毒。主治腳疼冷弱，腰脊風寒心腹冷痛，霍亂轉筋，下痢赤白，堅肌骨，強陰。又墮胎，為百藥長”?！秱摗泛汀督饏T要略》中含有附子的方劑共37首，相關條文59條，本文對《傷寒雜病論》經方中附子的配伍應用規(guī)律進行了探析。

1 用法用量

1.1 用法方面經方中附子的用法有生、熟之分。其炮制方法有炮，去皮，破，破八片之別。見表1。含附子的方藥服藥方法有頓服，日2服，日3服等不同。在四逆湯及其類方等方中，附子生用，取其回陽救逆之功，用于陽虛欲脫的危重癥。而炮制后的附子毒性減低，功擅溫經復陽，用于陽虛火衰之證。無論附子生用或炮用，均需要去皮處理，意在降低毒性并便于有效成分溶出[1]。“破”同樣是使附子能夠更多地析出有效成分。頓服，指一次服下，使藥力集中，用于急救回陽。日2服、日3服，服藥間隔時間較長，意在使藥力持久起效，主要用于扶正。

1.2 用量方面含有附子的37首經方中，計量單位分別有“枚”“兩”“分”。經方中附子用量具體情況見表2。柯雪帆等[2]和仝小林等[3]研究經方提出1兩等于今15.625 g應是經方本源藥量。董艷等[4]探討度量衡“分”的幾種不同含義，結合經方原文，認為以“分”直接列于藥物之后者，無論是“分、兩”同用，還是只以“分”列于具體藥物之后，皆應以“四分為一兩”算。楊慧[5]從經方入手，探求經方中關于附子的原用量問題，認為附子一枚多數折算下來為15 g，大附子一枚折算為20～30 g。程先寬[6]通過文獻研究、實際操作、經方臨床處方調研比較、動物實驗等多種方法，對經方劑量進行推定、實證研究，認為附子一枚15 g，大者30 g。根據表2可以發(fā)現不同劑型附子配伍之劑量規(guī)律。①附子在經方中出現頻率較高，常用量為一枚(15 g)。隨著主證的變化，用量從7.8～300 g不等。②附子用于散劑和丸劑時，用量變化較大，從7.8～300 g 不等。散劑的使用方法為每次一方寸匕，據李宇航實測[7]，一方寸匕草木類中藥重量約1.0～2.0 g。根據散劑中附子用量與其他藥物用量之比可知，附子每次用量低于1 g。在丸劑中，通過每次用量和藥物占比推導，附子每次用量也低于1 g。③湯劑中附子用量最小為一枚(15 g)，最大用量三兩(46.8 g)。結合煎藥和服藥方法，原經方湯劑中附子的每次用量應在5～23.4 g。關于現今附子的具體應用計量，鑒于藥材受地域產地、氣候因素、采收時間、炮制方法的不同，考慮古今煎藥方法、服用頻次等多種因素的影響，參考《中華人民共和國藥典》，歷版中藥方劑教材，結合不同醫(yī)家觀點[8-10]，并從安全的角度出發(fā)，建議附子的每次用量在3～30 g，可供參考。

表2 《傷寒雜病論》中附子用量情況

2 主治證候

對含有附子的方劑和條文出現的主癥進行統(tǒng)計分析，發(fā)現相關方劑的主治病癥分為以下幾類：癥見“痛、疼痛”的相關方劑有16首；癥見“惡風、惡寒、微寒”有8首相關方劑；癥見“發(fā)熱”的相關方劑有7首；癥見“下利、小便利、小便不利”有13首；癥見“嘔、干嘔、吐”的有6首；癥見“厥逆”的有6首；癥見“汗出、漏汗”的有6首；癥見“煩躁、煩熱、煩”的有5首；癥見“四肢微急、拘急、沉重、難以屈伸”的有5首。癥狀雖多，但總不離陽虛寒凝，陽失溫煦，陰盛格陽，陽失氣化之病機。

表3 含有附子的經方的主癥情況

3 配伍規(guī)律

3.1 附子配干姜附子辛甘大熱，主通行十二經脈，峻補陽氣?！侗静萸笳妗分杏涊d附子“其性走而不守，通行十二經脈，無所不至，為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效”。干姜辛熱，入脾胃而長于溫中散寒，回陽通脈，其性守而不走。附子補先天之陽，干姜溫后天之陽，則陽氣得以源源不竭，是治療陽虛的必備藥對，正如前人所說“附子無姜不熱”。兩者相須為用，治療心腎陽虛、陰寒內盛所致的疼痛、煩躁、亡陽厥脫之證。當病情較輕，僅有陽虛時，附子炮制，取其散寒止痛之功，如烏頭赤石脂丸。當少陰心腎俱衰，亡陽厥脫時，附子生用，取其回陽救逆之功，如四逆湯、通脈四逆湯等?，F代研究發(fā)現，附子、干姜配伍有明顯抗心力衰竭的作用[11]，以及預防心動過緩[12]。

3.2 附子配白術附子溫腎暖脾，逐寒祛濕，補火生土，《本草備要》中說：“補腎命火，逐風寒濕。”《神農本草經》曰附子主治“寒濕，拘攣膝痛，不能行步。”白術有健脾燥濕、溫陽散寒、利水、通經絡之功效，《神農本草經》記載“主風寒濕痹”，《本草經疏》中說：“術，其氣芳烈，甘味甘濃，其性純陽，為除風痹上藥”。張元素曾說：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經”。兩者相配伍，常用于治療風濕關節(jié)痹痛、陽虛水泛等證。附子與白術同用，兩者之比為15∶16時，用于治療關節(jié)痹痛證，如甘草附子湯：附子二枚(30g),白術二兩(32g)。兩者之比為15∶32時，用于治療陽虛寒濕證，如附子湯：附子二枚(30g)，白術四兩(64g)，真武湯：附子一枚(15g)，白術二兩(32g)。說明除痹時，附子的用量宜大，溫通經脈。利水祛濕時，白術的用量宜大。臨床上甘草附子湯配合督灸可用于治療強直性脊柱炎，使炎性指標獲得顯著改善,即ESP、CRP、TNF-α、IL-6明顯降低[13]。其聯合甲鈷胺可以有效治療藥物性周圍神經病變[14]。

3.3 附子配黃連附子辛溫大熱、溫補元陽。黃連苦寒、清熱瀉火。兩者配伍一熱一寒，一溫一清，寒溫并用，補瀉兼施，辛開苦降，黃連清熱而不寒，附子溫補而不熱，用于治療寒熱錯雜之痞證、蛔蟲證。尤怡在《傷寒貫珠集》上說：“邪熱有余而正陽不足，治邪則遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺熱，則痞滿益增，此方寒熱補瀉并投互治”。附子與黃連同用，治療寒熱錯雜之痞證時，如附子瀉心湯，在此應當注意煎煮方法，尤怡說；“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，乃先圣之妙用也”。附子應單獨煎煮，則寒熱異氣，各司其職。用于治療蛔蟲證時，如烏梅丸，附子之辛，黃連之苦，以及烏梅之酸，米飯之甘，使蛔蟲不堪而伏矣。臨床上治療熱邪內結，而兼陽虛者，如上消化道出血、腸炎、慢性胃炎等疾病，特別是復發(fā)性口腔潰瘍，可保護瘡面，加強止痛，促進愈合[15]。

3.4 附子配人參附子，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”，引人參通行十二經，挽救危急之元陽。人參大補元氣，益氣固脫，生津，安神益智，《神農本草經》記載“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，明目，開心益智”。附子重在溫陽，人參重在補氣，附子得人參則回陽而無燥烈傷陰之弊，人參得附子補氣而又增溫陽之功，兩者相配伍，常用于治療久病重病元氣虛脫，陽虛及陰，陰陽兩虛之證。如茯苓四逆湯，四逆加人參湯，人參補汗下之虛，而益胃中之津液。附子溫陽，直達下焦，導腎陽以歸源。加之茯苓或人參，入心以益虛，心安則液斂?，F代將此藥對制成參附注射液，臨床上廣泛用于心律失常，心力衰竭，失血性、感染性休克的危急重證搶救，作用機制主要涉及改善血流動力學、抗炎、抗凝血、抗凋亡、改善代謝、增強免疫等多方面[16]。

3.5 附子配茯苓腎主司一身水液之運化，附子入腎經，補火助陽，溫腎散寒，助水液運行。茯苓甘淡滲利水濕，通調水道，使水濕從小便而泄。茯苓得附子而補火生土，使水有所歸，附子得茯苓而利水除濕，使水有所攝。兩者相配伍，常用于治療脾腎陽虛，水氣內停之四肢水腫，小便不利之證，以及陽虛寒濕內侵之骨節(jié)疼痛之證。附子與茯苓同用，治療陽虛水泛之證時，如真武湯，用附子之辛熱，壯腎之元陽，使腎有所主，茯苓健脾培土，制水之中又有利水之功。用于治療寒濕痹痛證時，如附子湯，附子之量兩倍于真武湯，純用溫補之力，恢復渙散之真陽，茯苓走散經中之水飲。真武湯在臨床上常用于治療心腎陽虛型慢性心力衰竭，改善患者的臨床癥狀，延緩心力衰竭進展，提高患者生存質量[17]。

3.6 附子配薏苡仁附子氣雄性悍，辛以開結，走而不守，能溫經通絡，散寒止痛?！渡褶r本草經》曰：“破癥堅積聚，血瘕”?！侗静菡x》曰：“凡三焦，經絡，諸臟，諸腑，果有真寒，無不可治”。薏苡仁甘淡涼，利水滲濕，祛濕除痹，消腫排膿。附子薏苡仁相配伍，辛散溫通之中兼有化痰祛濕之功，常用于治療胸痹、癰腫之證。附子與薏苡仁同用，兩者之比為5∶8時，用于治療陽虛寒濕胸痹證，如薏苡附子散，大附子10枚(150 g)，薏苡仁15兩(240 g)。兩者之比為1∶5時，用于治療腸癰證，如薏苡附子敗醬散，附子2分，薏苡仁10分。值得注意的是，當附子用量大時，取其溫陽散寒止痛之功，用量小時，取其辛溫散結之功。主治不同，用量比例也隨之變化。臨床上可以用來治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(陽氣虛衰型)，改善患者的心臟缺血情況，降低HCY水平[18]。對于慢性闌尾炎、闌尾膿腫等疾病也有明顯的療效。

3.7 附子配大黃附子中溫脾陽，下補腎陽，散寒止痛，多用于寒結證。大黃苦寒清熱，瀉下攻積，逐瘀通經。《神農本草經》曰：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。兩者寒溫并用，補瀉兼施，大黃領附子直達病所，附子溫陽而不燥熱，大黃清熱而不助寒，溫陽之中兼有導滯功。徐靈胎指出：“附子補火以溫積寒，大黃通閉以除結熱。寒熱各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也”。常用于治療寒結證。附子與大黃同用，治療寒結證，如大黃附子湯，附子攻脅下之寒結，大黃兼附子之熱以導寒結，本證陰寒偏勝，附子用量應大于大黃，否則起不到相應的效果。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“大黃之苦，合附子、細辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也”，并稱其為“苦辛溫下法”。近來研究證明大劑量大黃附子湯可改善腺嘌呤所致慢性腎衰竭小鼠腎功能和腎臟病理,并能減輕或阻止腎纖維化的發(fā)展[19]。

3.8 附子配麻黃附子大辛大熱，溫補腎陽。麻黃辛溫發(fā)汗，解表散寒。兩者相配，一表一里，一攻一補，啟少陰陽氣上升，從里達表，由陽出陰。使之汗中有補，汗出不傷正，補中有散，扶正而不礙邪，常用于治療太少兩感證。如麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，附子以辛熱用以溫少陰之里，麻黃之辛甘熱能大發(fā)其表?！秱苯狻分袑懙健笆旄街訇幧栔畾馔夂嫌谔枺辄S達太陽之標陽內出于少陰”。李中梓說：“熟附配麻黃，發(fā)中有補”。臨床上麻黃附子細辛湯治療支氣管肺炎患兒效果顯著,可有效縮短患兒臨床癥狀改善時間,降低機體炎性因子含量,利于患兒康復[20]。

4 小結

仲景在《傷寒雜病論》中對附子的炮制、劑量、配伍及煎煮、服藥方法作了詳盡的闡釋，有生、熟之分，炮制之別，有分、兩、枚劑量之區(qū)分，有丸、散、湯劑的不同運用。總之，針對不同病證，通過炮制、配伍盡可能地增效減毒，發(fā)揮更好的治療作用。

附子屬“藥中四維”，有“百藥之長”之稱，為大辛大熱之品，有毒。從仲景經方記載到現代臨床不同醫(yī)家實際運用[8-10]，用藥劑量跨度較大，所以附子“最有用也最難用”。鑒于藥材受地域產地、氣候因素、采收時間、炮制方法等不同因素的影響，考慮古今用藥劑型、煎藥方法、服用頻次之不同，臨床根據實際情況附子的用量在3～30 g為宜。

經方中附子藥對既能治療寒證，如附子配干姜，治療心腎陽虛證；附子配白術，治療陽虛寒濕證；附子配人參，治療元氣虛脫證；附子配茯苓，治療陽虛水泛證；附子配大黃，治療寒結證；附子配麻黃，治療太少兩感證。也能治療熱證，如附子配薏苡仁，治療腸癰證。還能治療寒熱虛實夾雜證，附子配黃連，治療痞證。臨床合理運用附子藥對，注重配伍，治療疑難雜癥一般都能取得較好療效。