劉思祎 俞 潔

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，在育齡期婦女中的發(fā)生率約為6.46%～7.2%[1]，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、卵巢多囊性變甚至不孕，并伴隨肥胖、高雄激素血癥和胰島素抵抗等。痰濕證乃臨床中PCOS患者的常見證型，痰濕因素在PCOS的發(fā)病及疾病發(fā)展過程中都是不可忽視的因素。本文從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床研究以及相關(guān)的分子生物學(xué)研究三個(gè)方面對PCOS痰濕證的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展概述如下。

1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

完善動(dòng)物模型對疾病和證型的研究具有重要意義，PCOS 痰濕證的動(dòng)物模型制備目前主要有兩個(gè)方向：一是誘導(dǎo)單純的疾病模型，再通過動(dòng)物的“四診表現(xiàn)”采取正向思維進(jìn)行驗(yàn)證，或基于方證對應(yīng)的原理反推模型建立成功與否；二是結(jié)合疾病造模和證型造模。

1.1 單純疾病模型閆曉麗等[2]總結(jié)PCOS動(dòng)物模型主要通過雄激素造模法、雌激素造模法、芳香酶抑制劑造模法、孕激素聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素造模法、人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合胰島素造模法建立，其中雄激素造模法中的脫氫表雄酮（DHEA）造模法和人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合胰島素造模法造出的動(dòng)物模型可能符合痰濕證的特點(diǎn)。王維斌等[3]通過皮下注射DHEA 造出PCOS 模型大鼠，發(fā)現(xiàn)二陳湯可以顯著下調(diào)PCOS 模型大鼠的T、LH、FSH 的激素水平，改善卵巢形態(tài)。劉衛(wèi)紅等[4]選擇DHEA制備PCOS模型大鼠，發(fā)現(xiàn)祛痰化瘀方能下調(diào)模型組大鼠的空腹血糖及胰島素水平、改善卵巢形態(tài)等。張躍輝等[5]選擇人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合胰島素造模法，發(fā)現(xiàn)模型大鼠在外觀上表現(xiàn)肥胖，同時(shí)有糖脂代謝異常，與臨床PCOS痰濕證的特點(diǎn)相似。閆曉麗等[2]、張躍輝等[5]在造模完成后采集動(dòng)物四診信息，檢測相關(guān)代謝和內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行比較；王維斌等[3]、劉衛(wèi)紅等[4]則是基于方證對應(yīng)的原則用化痰方劑進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2 病證結(jié)合模型病證結(jié)合的動(dòng)物模型是中醫(yī)藥能夠從分子生物學(xué)層次研究來結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的必要工具[6]。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論角度看，嗜食肥甘厚味易生痰濕，因此很多學(xué)者采取了疾病造模聯(lián)合高脂高糖飼料喂養(yǎng)的方法共同誘導(dǎo)出PCOS痰濕證模型[7]。許金榜等[8]采取給大鼠進(jìn)行來曲唑灌胃并聯(lián)合高脂膳食喂養(yǎng)的方法造模，發(fā)現(xiàn)痰脂消湯能對模型大鼠的胰島素抵抗起到明顯的治療作用。邢佳[9]則是嘗試使用DHEA聯(lián)合高脂高糖飼料以及鏈脲佐菌素共同造模，小鼠表現(xiàn)出與痰濕證型PCOS 患者相似的內(nèi)分泌變化特點(diǎn)。但病證結(jié)合的造模方式通常具有主觀性，例如常用的方證對應(yīng)法就存在爭議，實(shí)際實(shí)驗(yàn)中有時(shí)并未設(shè)立其他方劑的對照組或空白組，最后結(jié)論中缺乏體現(xiàn)微觀指標(biāo)改變的數(shù)據(jù)等。目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的病證結(jié)合動(dòng)物模型也是一大難題?；诖诉M(jìn)行完善，姚莉娟等[10]統(tǒng)計(jì)篩選了PCOS的動(dòng)物造模方法，發(fā)現(xiàn)最能體現(xiàn)中醫(yī)病因病機(jī)的造模方法是脫氫表雄酮造模、孕激素聯(lián)合HCG造模和芳香化酶抑制劑造模這三種。完善相關(guān)造模方法后，也要盡快制定模型評判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合PCOS痰濕證的臨床診斷研究可以認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)可以從PCOS表現(xiàn)結(jié)合糖脂代謝異常顯著入手。

2 臨床研究

2.1 診斷方面馮路[11]等搜集了相關(guān)學(xué)者整理的臨床PCOS的證型數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)痰濕證型是PCOS的臨床常見高發(fā)證型。不同的學(xué)者收集整理了相關(guān)數(shù)據(jù)，多發(fā)現(xiàn)PCOS痰濕證患者存在內(nèi)分泌及代謝指標(biāo)的異常變化，尤其是糖脂代謝異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥等，同時(shí)容易出現(xiàn)肥胖的表現(xiàn)；而卵巢在外觀上表現(xiàn)為具有更大的卵巢體積、更多的卵泡數(shù)目[11]。楊艷婷等[12]通過回顧性分析的方法總結(jié)了患有PCOS痰濕證的不孕患者的特異臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其通常并發(fā)胰島素抵抗，擁有較高的BMI 指數(shù)，在糖脂代謝方面存在失調(diào)的現(xiàn)象。王宇等[13]收集整理了PCOS痰濕證型患者的臨床數(shù)據(jù)，也發(fā)現(xiàn)這一類患者在糖脂代謝方面的異常，更容易伴發(fā)肥胖，同時(shí)有異常的高雄激素水平。姚笛等[14]為了挖掘PCOS痰濕證患者的胰島素抵抗指標(biāo)、舌象特點(diǎn)并比較它們之間的關(guān)系，采集了患者的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)PCOS痰濕證與胰島素抵抗高度相關(guān)，舌象通常表現(xiàn)為膩苔、腐苔等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濕的生成與糖脂代謝異常密切相關(guān)，已有部分學(xué)者將中醫(yī)所論述的痰濕之邪與人體內(nèi)過剩堆積的代謝異常脂質(zhì)相比較，李秋冶等[15]就提到痰濁因素可以對應(yīng)肌酐、尿酸、嘌呤，尤其是異常代謝的脂蛋白。肥胖是PCOS痰濕證患者的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，明代醫(yī)學(xué)家萬全在其著作《萬氏婦人科》中提出婦人挾痰者，血海不流，至經(jīng)行異常少甚則閉，或無子。相關(guān)研究[16]也找到了肥胖與PCOS痰濕證之間的可能聯(lián)系，肥胖患者的子宮內(nèi)膜基因的表達(dá)往往異常，其可以通過改變子宮內(nèi)膜的形態(tài)，降低子宮內(nèi)膜容受性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論同樣認(rèn)為，糖脂代謝的異常表現(xiàn)也與肥胖有著關(guān)聯(lián)[17]。由此，PCOS痰濕證的臨床主要表現(xiàn)之間確是環(huán)環(huán)相扣的。

2.2 治療方面PCOS痰濕證的臨床治療中，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療頗具優(yōu)勢[18]。在關(guān)于PCOS痰濕證臨床治療手段和療效的文獻(xiàn)中，相當(dāng)一部分學(xué)者對蒼附導(dǎo)痰湯治療的效果和機(jī)制進(jìn)行了研究。相關(guān)研究[19]發(fā)現(xiàn)，蒼附導(dǎo)痰湯可以調(diào)節(jié)性激素水平、蛋白表達(dá)以及子宮內(nèi)膜容受性來改善生殖內(nèi)分泌；可以緩解胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血脂水平來改善血脂代謝紊亂；也可以減輕相關(guān)炎癥因子水平從而減輕炎癥反應(yīng)。臨床中，往往選擇蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合針灸或溫針灸來提高治療效果。閆澤洲[20]采用了蒼附導(dǎo)痰湯結(jié)合針刺的方法，發(fā)現(xiàn)比單純服用蒼附導(dǎo)痰湯效果更佳；鄭穎[21]、丁蓉珍[22]及李靜[23]等采取了蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合溫針灸的手段治療PCOS 痰濕證的患者，均發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合的方法在臨床的療效優(yōu)于單純服用中藥。

3 分子生物學(xué)研究

3.1 基于MicroRNA 的研究近年來關(guān)于miRNA參與PCOS 發(fā)病機(jī)制的研究越來越多，證實(shí)了其在PCOS發(fā)病中對類固醇激素合成與代謝的影響以及對患者胰島素抵抗的影響等[24]。王克華等[25-26]通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR的實(shí)驗(yàn)方法檢測PCOS痰濕證患者血清中miRNA 的表達(dá)差異，發(fā)現(xiàn)miRNA-642a、miRNA-2861、miRNA-146a、miRNA-93 在PCOS 痰濕證患者的血清中特異性表達(dá)改變，提示其可能參與了PCOS痰濕證發(fā)病過程。雖然miRNA 在血清中的表達(dá)穩(wěn)定且容易被檢測，但miRNA 在子宮等雌性生殖器官處同樣表達(dá)廣泛[27]，且卵泡液和卵巢組織中的miRNA差異表達(dá)更能直接、特異地反映PCOS 的發(fā)病。張寧[28]等檢測患者的血清、卵泡液和顆粒細(xì)胞中miR-183/200/223的表達(dá)情況，認(rèn)為miR-183-5p、miR-200c-3p以及miR-223-5p 可能是對PCOS 痰濕證具有診斷價(jià)值的特異性標(biāo)志物。葛彥等[29]針對痰濕型PCOS患者的卵泡液進(jìn)行了microRNA 的表達(dá)水平檢測，發(fā)現(xiàn)miRNA-2861 可能影響了PCOS 痰濕證型患者的發(fā)病以及卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育。

3.2 基于PI3K/Akt信號通路的研究李甜甜等[30]整理分析得出PI3K/Akt信號通路與PCOS痰濕證型的聯(lián)系，主要體現(xiàn)在：胰島素抵抗是PCOS痰濕證型患者的重要特征，而PCOS患者出現(xiàn)胰島素抵抗與PI3K信號通路調(diào)節(jié)失常息息相關(guān)；PCOS 痰濕證患者容易出現(xiàn)肥胖的臨床表現(xiàn)，PI3K-Akt信號通路對脂肪細(xì)胞的分化發(fā)揮了重要作用；PCOS 是一種增殖性疾病，PI3KAkt信號通路的作用不可忽視等。近年來，有關(guān)PCOS痰濕證型的研究多基于此條信號通路。許金榜等[8]發(fā)現(xiàn)大鼠卵巢的PI3K/Akt信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，且在給予痰脂消湯治療后，大鼠的PI3K/Akt 信號通路活性提升，胰島素抵抗減輕。王維斌[31]通過使用PI3K/Akt 信號通路阻滯劑設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了PI3K/Akt 信號通路參與了PCOS 痰濕證胰島素抵抗的發(fā)生，且化痰法可以通過此信號通路發(fā)揮作用。

3.3 基于其他治療作用靶點(diǎn)的研究李修陽等[32]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用針刺聯(lián)合達(dá)英-35 治療PCOS 痰濕證患者可能是以修復(fù)、調(diào)節(jié)線粒體aaRS活性為靶點(diǎn)，從而改善該類患者的內(nèi)分泌紊亂。曾霖等[33]用荷芪散加二甲雙胍治療PCOS 痰濕證型患者，發(fā)現(xiàn)中西藥物聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，其機(jī)制可能是因?yàn)橄抡{(diào)了鳶尾素、VEGF 和ES 的水平。張萍等[34]發(fā)現(xiàn)，二陳湯可能是通過促進(jìn)卵巢組織Bcl-2 蛋白的表達(dá)水平，并且下調(diào)Bax 蛋白的表達(dá)水平，從而抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡而最終實(shí)現(xiàn)對PCOS痰濕證的化痰濕作用的。趙帥等[35]給予PCOS 痰濕證患者蒼附導(dǎo)痰湯的干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)卵巢顆粒細(xì)胞基因組表達(dá)譜有明顯的變化，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子活性與生物合成、炎癥應(yīng)答與信號傳導(dǎo)等實(shí)現(xiàn)的。

4 小結(jié)與展望

隨著PCOS 痰濕證在臨床的發(fā)病率日益升高，不論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)，都有許多新的進(jìn)展，但同時(shí)也存在很多問題。例如針對該病證的動(dòng)物模型制備日益完善，但其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚未定論；臨床已發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療的優(yōu)勢，但臨床試驗(yàn)往往樣本數(shù)量不足；缺乏相關(guān)的微觀機(jī)制、作用靶點(diǎn)等分子生物學(xué)層面的研究。針對存在的問題，筆者認(rèn)為，首先應(yīng)該在驗(yàn)證不同造模方式的效果后制定出一套PCOS痰濕證的動(dòng)物模型復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上開展后續(xù)的研究，才能使得研究結(jié)果具有可重復(fù)性和可比較性，更具有可信度。在研究內(nèi)容上，應(yīng)更加關(guān)注篩選輔助診斷的基因、代謝物等，并挖掘中醫(yī)藥治療PCOS痰濕證的作用靶點(diǎn)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)為工具，促進(jìn)PCOS痰濕證的微觀機(jī)制研究。綜上，中醫(yī)在PCOS 痰濕證的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療上都有明顯的優(yōu)勢，隨著相關(guān)問題的不斷解決與完善，其應(yīng)用前景也會更加廣泛。