郭彤彤 徐曉彤 李兆睿 施會山 指導(dǎo)：周 朋

精索鞘膜積液是指鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過正常量所致的疾病，其囊性積液多位于陰囊內(nèi)睪丸上方或腹股溝內(nèi)，若積液量多可影響患兒排尿與行走，甚至影響睪丸發(fā)育，須積極治療，是小兒常見病、難治病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)、注射治療及穿刺引流為主，存在損傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、不良反應(yīng)多且易復(fù)發(fā)等缺陷[1-2]。中醫(yī)根據(jù)本病病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)，將其歸為“水疝”范疇[3]，《靈樞·刺節(jié)真邪論》云“津液內(nèi)溢，乃下留于睪”，認(rèn)為水邪內(nèi)停睪丸以致本病。

周朋老師（以下簡稱“周師”）師從山東省名老中醫(yī)藥專家李燕寧教授，從事中醫(yī)兒科醫(yī)、教、研工作二十余年，擅長小兒疑難雜病及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，善于經(jīng)方新用。周師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)出，水濕氣化不利為本病之本，瘀血阻滯為積液難消之根，臨床應(yīng)用中醫(yī)湯劑配合枯礬外敷患處治療，療效頗佳。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療小兒精索鞘膜積液驗(yàn)案1則介紹如下。

1 典型醫(yī)案

徐某，男，2 歲，2020 年9 月13 日初診。主訴：右側(cè)陰囊腫大半年余?；純杭议L于半年前發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)陰囊腫大，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“精索鞘膜積液”，建議手術(shù)治療，家長因患兒年齡較小，希望通過中醫(yī)藥保守治療，遂前來就診。刻下癥：右側(cè)陰囊明顯腫大，如核桃大小，無疼痛感，無發(fā)熱。晨起食欲較差，午、晚餐尚可，時(shí)有干嘔，偶有腹脹，無腹痛。寐安，二便可。查體：一般情況可，咽（-）；心、肺、腹未見異常；右側(cè)睪丸可見橢圓形腫塊，約2 cm×5 cm大小，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之有波動感，腫塊下方可觸及正常的睪丸、附睪，腫塊可隨精索移動，無明顯壓痛，局部皮溫正常，透光試驗(yàn)陽性。舌淡紅，苔薄白。睪丸B 超示“右側(cè)陰囊上方探及54 mm×22 mm 局限性液性暗區(qū)，與睪丸鞘膜腔不相通”。西醫(yī)診斷：精索鞘膜積液。中醫(yī)診斷：水疝，辨為脾虛水濕不化證。處方：1）五苓散，藥用：茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，麩炒白術(shù)10 g。7劑，水煎服，日1劑。2）枯礬50 g 外敷，每次5～7 g，每日1 次。使用方法：將酒精濕潤過的紙巾敷于患處，再敷薄薄一層枯礬于紙巾上，并于其上重復(fù)覆蓋紙巾與枯礬，最后再覆蓋一層紙巾固定，共敷七層枯礬八層紙巾，每日敷4～8 h。

2020 年9 月22 日二診：右側(cè)睪丸腫大范圍稍縮小，仍晨起納差，但干嘔癥狀消退，右側(cè)鼻孔易鼻衄。辨為脾虛水濕不化兼氣血瘀滯證?？诜絼┦厣戏郊訚商m10 g，桃仁10 g，7劑；枯礬外敷，每日1次。

2020 年9 月29 日三診：右側(cè)睪丸腫大明顯減輕，訴近日鼻塞，無咳嗽流涕，無惡寒發(fā)熱，汗出正常，飲水可，納可，二便調(diào)。睪丸B超示“右側(cè)陰囊上方探及32 mm×15 mm 局限性液性暗區(qū)，與睪丸鞘膜腔不相通”。證候同前，兼有外感。處方：①口服方劑守上方加蘇葉10 g，柴胡12 g，7 劑。②玉屏風(fēng)顆粒1 盒，每次1袋，每日2次。③枯礬外敷，隔日1次。

2020年10月8日四診：諸癥減輕，無鼻塞流涕，納寐可，二便調(diào)。外感已消，予2020年9月22日口服方劑7劑；枯礬外敷，隔日1次。

2020 年10 月15 日五診：無其他不適，納寐可，二便調(diào)。睪丸B 超示“右側(cè)陰囊上方探及32 mm×12 mm 局限性液性暗區(qū)，與睪丸鞘膜腔不相通”。處方：①桂枝茯苓丸加減，藥用：桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，澤瀉10 g，車前子15 g。7劑。②枯礬外敷，隔日1次。之后，患者守方繼服多劑，精索鞘膜積液消除，隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

按《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”指出人體水液代謝與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。周師認(rèn)為小兒脾腎常不足，水液運(yùn)化易失常，加之肝之疏泄失利，水濕留滯肝經(jīng)，結(jié)于陰部，形成“水疝”，治之當(dāng)健脾利濕與理氣疏肝并施，久病者入絡(luò)，宜適當(dāng)加以活血通絡(luò)之品。本例患兒食欲較差，時(shí)有干嘔，偶有腹脹，為后天脾胃虛弱之體，脾失健運(yùn)，人體津液之輸布及排泄紊亂，凝聚為痰，濕痰凝聚，郁結(jié)不消，留滯于肝經(jīng)，發(fā)為精索鞘膜積液，故初診予五苓散原方治療。方中茯苓可淡滲濕濁引其下行；豬苓、澤瀉利水滲濕，兼以清熱；桂枝溫陽化氣，協(xié)助茯苓、豬苓、澤瀉布津行水；麩炒白術(shù)健脾燥濕，以促進(jìn)脾運(yùn)化水濕，輸津四布。諸藥相合，共奏溫陽化氣利水之功。二診加澤蘭、桃仁以疏肝活血、利水消腫，去久病之瘀。三診加蘇葉、柴胡散寒解表，疏肝行氣；玉屏風(fēng)散益氣固表。五診時(shí)患兒鞘膜還有頑固難消之水液，符合《血證論》中“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”之理，血不利則化為水，故后期予桂枝茯苓丸加減以活血化瘀、利水消癥。方中桂枝、茯苓合用以溫陽益氣、利水行瘀；桃仁活血通絡(luò)；赤芍活血養(yǎng)血和營；澤瀉、車前子利水以治標(biāo)。諸藥合用，取其緩消癥積而不傷正。《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥?！笨莸\，味酸寒，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，主治濕疹癢瘡，臨床可用于治療水濕氣化不利導(dǎo)致的各類水腫疾病。周師以其酸澀之性，又入肝經(jīng)血分之情，外敷患處收斂固澀因肝經(jīng)氣化不利所致之水疝。

2 討論

“疝”最早見于《靈樞·刺節(jié)真邪論》，論中謂“莖垂者，身中之機(jī)，陰精之候，津液之道也。故飲食不節(jié)，喜怒不時(shí)，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下，鈹石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪”，指出本病乃由人體津液代謝失常所致。金代張子和言“諸疝皆歸肝經(jīng)”，認(rèn)為肝氣不利是疾病的關(guān)鍵所在。《圣濟(jì)總錄》云：“水氣盛則津液內(nèi)結(jié)，謂之水疝。”表明鞘膜積液的病因病機(jī)為水液內(nèi)停?？傊?，水疝的發(fā)病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)[4-6]，治療之本在于調(diào)肝健脾滲濕[5,7-8]?！吨夂髠浼狈健酚涊d：“證見陰囊腫大，不痛不癢，或腫脹墜痛，宜服五苓散加小茴香韭汁為丸?！鼻宕弑x在《瘍科心得集》亦云：“又有一種水疝，腫痛而皮色光亮，無熱無紅，內(nèi)有聚水……內(nèi)服五苓等利濕之藥[3]?！爆F(xiàn)代藥理研究[9]證實(shí)，五苓散具有利尿、調(diào)節(jié)代謝、保護(hù)腎臟等作用，臨床應(yīng)用于循環(huán)、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的疾病，均取得了較好的效果?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成?！敝委熀笃谝曰钛铕鰹橹?，以去本病之根。其間一直配合枯礬外敷，枯礬是由白礬經(jīng)過加熱脫水而成的，具有收斂消炎、止血、抑菌等作用，可從細(xì)胞中吸收水分，使細(xì)胞發(fā)生脫水而收縮，減少腺體分泌，減少炎癥滲出物，使組織呈現(xiàn)干燥，從而達(dá)到收斂燥濕的效果[10]。《本草綱目》記載：“治諸血痛，脫肛，陰挺，瘡瘍，取其酸澀而收也；治痰飲泄痢，崩、帶，風(fēng)眼，取其收而燥濕也?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“浣豬腸者，以礬揉之，取其殺涎滑也；腌萵苣者，以礬拌之，取其劫黏汁也……得火則烊，遇水即化。是其質(zhì)雙綰于陰陽，其功實(shí)側(cè)重于治水?！笨莸\殺涎滑、劫黏液以治水之功，適用于陰部脫垂、痰濕性疾病。中藥內(nèi)服外敷相合，雖療效顯著，但由于該病治療周期長，導(dǎo)致部分幼兒難以長期堅(jiān)持口服中藥湯劑，故而針對服藥困難及治療后期拒服中藥的孩童，周師僅用枯礬外敷之法，亦見奇效。

中藥內(nèi)服整體調(diào)理患兒體質(zhì)以治本，枯礬外敷直達(dá)病處以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，以除小兒精索鞘膜積液之病根。中醫(yī)治療免除患兒手術(shù)痛苦與風(fēng)險(xiǎn)，簡單方便，治療成本低，可推廣運(yùn)用。