祝盼盼 指導(dǎo)：劉英鋒

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一組以持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疲勞、彌漫性肌肉骨骼疼痛、睡眠障礙和主觀認(rèn)知障礙持續(xù)6個月或更長時間的綜合征[1]。目前，西醫(yī)對于其發(fā)病機(jī)理尚不明確，認(rèn)為與病毒感染、精神、免疫系統(tǒng)、社會環(huán)境、生活方式等因素有關(guān)[2]，治療上多給予抗病毒、提高免疫、改善生活方式等處理。對于慢性疲勞綜合征，中醫(yī)普遍認(rèn)為其病因病機(jī)為先天稟賦薄弱、后天飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、煩勞過度、大病久病等原因?qū)е職庋庩柼澨?，臟腑功能失調(diào)[3]。

劉英鋒教授乃江西省名中醫(yī)，其注重經(jīng)典理論，致力于中醫(yī)經(jīng)典辨證論治方法的統(tǒng)一性與規(guī)范化研究，常從六經(jīng)辨治慢性疲勞綜合征。六經(jīng)辨治不獨傷寒所有，雜病亦可從六經(jīng)辨治，正如柯琴所說：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！爆F(xiàn)列舉數(shù)則劉英鋒教授從六經(jīng)辨治CFS的驗案進(jìn)行分析，以饗同道。

1 理論探析

太陽為巨陽，“陽氣者，精則養(yǎng)神”。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問補(bǔ)注》提到：“然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神乎?！碧枮榱?jīng)藩籬，外邪來犯，太陽首當(dāng)其沖，邪遏陽氣，陽氣鼓舞、溫煦功能受阻，則見精神萎靡、畏寒怕冷等癥。此經(jīng)CFS患者以實證居多，多為外感風(fēng)寒夾濕證。寒為陰邪，傷人陽氣，可致畏寒怕冷；寒凝經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，則腰背疼痛；濕性重濁黏滯，郁遏陽氣，則見身困重乏力。治療當(dāng)以解表散寒祛濕為主，方用桂枝湯加減，因兼夾風(fēng)濕之邪，常將桂枝改秦艽或羌活等加強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之效。

少陽為一陽，主升發(fā)，臟腑之氣皆賴以升。少陽內(nèi)寄膽火，三焦為水火之通道，氣機(jī)內(nèi)郁，水火失常，停濕停痰，郁遏膽火，氣機(jī)不升，則見默默不欲飲食、心煩、口苦、胸脅不利、倦怠少言等癥。此經(jīng)CFS患者以實證居多，多為素有氣郁痰阻，為外感風(fēng)寒所引動。少陽風(fēng)寒證宜治以疏利氣機(jī)為法，方用小柴胡湯加減。氣郁痰阻者，合溫膽湯以化痰利膽；濕重者，常加升麻、荷葉升清以化濕。

陽明胃為“五臟六腑之?！保瑢θ須庋纳珊筒忌⑵鹬匾饔?。軀體和腦部功能的正常運行依賴氣血滋潤和濡養(yǎng)，胃主受納水谷，若平素飲食肥甘，濕熱內(nèi)生，濕遏氣機(jī)，阻礙氣血上以濡養(yǎng)清竅，清竅失養(yǎng)，則見頭目昏沉（以前額及眉棱骨處為主）、精神萎靡、健忘失眠等癥狀。此經(jīng)CFS 患者多以實證為主，多為濕熱內(nèi)生，上蒙清竅，治療當(dāng)以甘露消毒丹加減化濕清熱。

太陰脾為氣血生化之源，后天生化之本，四肢之所稟，頭竅之所依，故而太陰氣血生化乏源，脾虛生化不足，或脾困升清受阻，氣血不能濡養(yǎng)四肢，則見四肢困倦酸痛為主，伴有身困重，頭蒙如裹之象。然現(xiàn)今人們少動懶行，飲食厚味，濕易內(nèi)生，故此經(jīng)CFS以濕困太陰脾為主，治療以三仁湯宣濕透熱為主。久則聚濕成痰，常合用二陳湯加減加強(qiáng)祛濕化痰。脾病則肝易來犯，常借用小柴胡湯來舒暢氣機(jī)。

少陰腎藏精，心主血，精血同源而相互資生，為先天之本?！鹅`樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！贝私?jīng)CFS多為他經(jīng)久病累及少陰心腎，兼夾為病，他經(jīng)之實邪日久阻礙氣血生化，多表現(xiàn)為心慌心悸、胸悶乏力等癥。常以心血虧虛為主，治療上常祛他經(jīng)之外邪為先，邪凈后期予以送服歸脾丸善后。

厥陰肝為罷極之本，筋脈賴肝血的濡養(yǎng)，肝陰血虧虛或肝失疏泄皆可導(dǎo)致肝郁氣滯，脾失運化而致懈怠乏力、少氣懶言，喜嘆息等軀體疲勞癥狀。此經(jīng)CFS患者多以肝氣郁滯為主，常予以四逆散疏理厥陰肝氣，氣郁氣滯，久則暗耗陰血，厥陰肝與太陰脾同病，后期以逍遙散加減，以疏肝養(yǎng)血為主。

2 驗案舉隅

2.1 太陽、少陽疲勞案姚某，男，35歲，2020年5月26日初診。主訴：頭昏沉疲倦1年半?，F(xiàn)病史：1年半前冬季下水受涼后出現(xiàn)頭暈、昏沉乏力，就診于外院，行頭顱CT 示“未見明顯異?！保i椎CT 示“生理曲度變直，頸椎輕度增生”，給予小針刀治療，效果不顯，之后逐漸出現(xiàn)腦鳴癥狀。外院亦曾將其診斷為“焦慮癥”，予抗焦慮藥物治療半年，亦無效?，F(xiàn)癥：頭昏沉，呈持續(xù)性，陰雨天加重，晴天緩解，后腦腦鳴，安靜環(huán)境下明顯，后頸部麻脹感，活動后不減，后背發(fā)緊，活動或晴天緩解，嗜睡，困倦，精神欠佳，咽干，咽痛，食欲可，大便每日1～2次，多不成形，服用抗焦慮藥物后出現(xiàn)口干口苦，不欲飲水，入睡困難，眠淺易醒，晨起困倦。平素運動不多，汗出少。舌質(zhì)暗紅，苔白滿布略粗厚。脈弦滑，左寸略旺，右關(guān)上旺。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為素有少陽痰濕，為外太陽風(fēng)寒濕所引動，上焦為主。處方予柴胡桂枝溫膽湯加減，藥用：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，羌活10 g，白芍10 g，升麻6 g，荷葉15 g，蒼術(shù)15 g，川芎10 g，蔓荊子10 g。14 劑，每日1 劑，分早、中、晚3次飯后溫服。

2021 年6 月9 日二診：未見明顯變化，舌質(zhì)暗紅，苔白滿布減，脈同前，考慮濕邪黏滯纏綿難愈，守方續(xù)服14劑。

2021 年6 月21 日三診：背部發(fā)緊感除，頭昏沉及疲倦感減半，精神好轉(zhuǎn)，腦鳴減。仍有頸部麻脹感，近期有咽喉微痛感，舌質(zhì)暗紅，苔白。脈弦滑，左寸略旺。上方去羌活，繼續(xù)服藥14劑。

藥后患者諸癥好轉(zhuǎn)，仍感睡眠欠佳，易醒，在上方基礎(chǔ)加酸棗仁、夜交藤各15 g，轉(zhuǎn)散劑服藥月余。3個月后回訪，患者頭昏沉及疲倦感幾除。

按患者形體壯實，脈弦滑，素有少陽痰濕，起病于冬季下水，外受寒濕之邪，內(nèi)外相引則發(fā)病。濕性重濁黏滯，困阻清陽上擾清竅則頭昏而沉，困阻氣機(jī)則身有疲倦感，寒主收引，故后背有發(fā)緊感。陰雨天則助濕邪，故而上癥加重，活動后氣機(jī)暫得舒展，則能緩。寒濕痹阻，腠理密閉，故難汗出。病在頭后腦背部，為太陽經(jīng)循行部位，頸項兩側(cè)為少陽循行部位。以頭昏沉為主，以上焦為主。故考慮為素有少陽痰濕，為外太陽風(fēng)寒濕所引動，上焦為主。方用柴胡桂枝溫膽湯加減，考慮寒濕之邪，故將桂枝改為羌活以祛外感之寒濕。柴胡桂枝湯源自張仲景《傷寒論》，乃桂枝湯、小柴胡湯之合劑?！稖?zé)嵴摗吩唬骸靶傲羧梗嗳鐐猩訇柌∫?，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢?！盵4]176方合溫膽湯，分消走泄，內(nèi)清少陽痰濕，內(nèi)外合解，寒邪易除，濕邪纏綿，故而難于速效，但求緩功。后以散劑，散者散也。

2.2 太陰、少陰疲勞案郭某，男，26歲，2021年2月23日初診。主訴：身體困重1年?，F(xiàn)病史：1年前不明原因出現(xiàn)身體困重，全身乏力，肩背酸，頭部緊束感，大便掛廁，胃脹，于外院就診，予中藥（參苓白術(shù)散加減）治療無效；自服紅豆薏米芡實粥后，乏力加重。現(xiàn)癥：身體困重，全身乏力，肩背酸，心情舒適或稍微活動可減輕，而心情抑郁、活動量大時加重；腰酸，活動無緩解，久坐無加重，與天氣無關(guān)；近1周醒后心慌胸悶，持續(xù)幾分鐘后自行緩解；不欲食，不知饑，胃部堵悶感，偶有食后精神差、犯困；口干舌燥，不欲飲；偶晨起口苦，與心情有關(guān)；睡眠可；大便一二日一行，不成形，解之不暢，帶不盡感，大便掛廁；小便黃，量較以前少；不欲活動，運動量大時上半身汗出。舌質(zhì)紅，苔白滿布。脈弦遲緩，弦右甚于左。既往有輕度抑郁癥。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為太陰濕蘊(yùn)，厥陰氣郁，影響少陰心經(jīng)，中焦為主。處方予柴胡三仁湯加減，藥用:柴胡15 g，黃芩7 g，法半夏10 g，杏仁10 g，白豆蔻6 g（后下），薏苡仁20 g，竹葉5 g，厚樸10 g，通草5 g，秦艽15 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g。14劑，每日1劑，早、晚飯后溫服。

2021 年3 月23 日二診：服藥期間情緒明顯好轉(zhuǎn)，之后停藥半月余，停藥后上癥稍反復(fù)。身體困重減3分，乏力好轉(zhuǎn)2 分，肩背酸稍緩解；頭部緊繃感同前，左項發(fā)酸同前，局部牽扯感減輕；心慌胸悶未發(fā)；食欲好轉(zhuǎn)3 分，知饑，胃部堵悶感幾除；口舌干燥同前，欲飲不能飲；睡眠可；大便一二日一行，不成形，解之不暢，帶不盡感，大便掛廁；小便黃，量較以前少；不欲活動，運動量大時上半身出汗。舌偏紅，苔黃。脈弦遲，緩減，左略滑。守上方去杏仁、淡竹葉，加郁金、枇杷葉各10 g。14劑，服法同前。

2021 年4 月22 日三診：身困重乏力減半，大便較前成形，略有口干，飲水不多，小便量較前增加，近期偶發(fā)心慌。囑其守上方，煎藥取汁送服歸脾丸。

1個月后隨訪，患者疲倦減，心慌未作，睡眠佳。

按患者曾有輕度抑郁癥，厥陰氣郁，氣機(jī)不暢，運化失常，苔白滿布，久則聚津成濕，濕性重濁，困阻氣機(jī)，故而身困重乏力，因非單純濕困，故而服用紅豆薏米等祛濕之藥效果不顯。此乃氣郁濕阻，故而心情抑郁則氣機(jī)不暢，癥狀加重。濕聚成痰，痰濕為有形之邪，困阻脾胃，故而有胃脘堵悶感；濕困太陰脾，運化不利，阻礙清陽上養(yǎng)清竅，則飯后犯困。濕郁化熱，隨熱上擾心胸空曠之地，故而胸悶心慌。故考慮為太陰濕蘊(yùn)，厥陰氣郁，影響少陰心經(jīng)，主要以中焦脾胃為主。方用仲景之小柴胡湯借用少陽之樞機(jī)為出路，疏厥陰之氣郁?！稖夭l辨》曰：“身重疼痛……胸悶不饑……三仁湯主之?！盵4]213方合解太陰之濕阻之三仁湯，加陳皮、法半夏兼以化痰濕，遠(yuǎn)志寧心安神。諸藥合用，共達(dá)療效。

2.3 陽明、厥陰疲勞案劉某，男，32歲，2018年8月3日初診。主訴：疲乏腰酸4～5年?；颊呓?～5年容易疲勞，上午明顯，伴有腰酸，手足汗出，自覺房事能力差，有欲望，事后無明顯不適，小便偶有隱血、蛋白。素有咽喉炎，咽中異物感，食欲可，多在外就餐，偏肉食，有飲酒史，口黏，飲水不多，大便偶有不成形，每日1～2 次。睡眠可。緊張則手抖，夏季怕熱，手足汗出多?；颊咝误w偏胖，語聲重濁，脈弦緊稍沉。舌質(zhì)暗紅，苔白。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為陽明濕熱生痰，兼有厥陰肝氣不舒，下焦為主。處方予四逆散合甘露消毒丹加減，藥用：白豆蔻6 g（后下），連翹10 g，茵陳15 g，黃芩6 g，浙貝10 g，薏苡仁20 g，黃柏6 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，藿香10 g（后下）。14劑，每日1劑，早、晚飯后溫服。

2018年9月11日二診：疲勞感減半，腰酸減輕，仍有手足汗出，脈弦緊、沉減，略有滑象，舌質(zhì)暗紅，苔白。守上方續(xù)服10劑。

2018 年10月12 日回訪，患者疲勞減，汗出少，考慮濕邪纏綿難解，難以速解，因“湯者蕩也，丸者緩也”，故改用散劑調(diào)治月余。

按此案患者素飲食肥甘，飲酒史，結(jié)合口黏，苔白，可知濕熱內(nèi)生，此為濕郁生熱，熱蒸汗出，汗出以手足為主?！夺t(yī)方類聚·手足汗》認(rèn)為：“手足汗者，熱聚于胃，而津液之旁達(dá)也。”故手足汗出考慮為陽明濕熱所致。濕盛則陽微，陽氣為濕所遏，濕邪重濁，濕為陰邪阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致陽氣不能正常鼓動、興奮，故而呈現(xiàn)疲勞感。濕熱日久生痰，痰為有形之物，故而咽喉有異物感，陰成形故患者形體偏胖。濕邪趨下，下阻則腰酸，阻礙下焦陽氣，則影響房事。緊張時手抖，結(jié)合舌脈象可知兼有厥陰肝氣不舒?；颊哐?，房事差，以下焦為主。故考慮為陽明濕熱生痰，兼有厥陰肝氣不舒，下焦為主。故治以四逆散舒暢厥陰氣郁，合甘露消毒丹清陽明之濕熱，加浙貝化痰，以達(dá)邪去正安。

3 小結(jié)

陽氣是一身之氣中具有溫煦、興奮特性的部分，是人體內(nèi)具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量[5]。以上三則慢性疲勞綜合征醫(yī)案乃陽氣為濕所遏，或為氣機(jī)郁滯不暢，綜合而致陽氣不能正常鼓動、興奮，出現(xiàn)不同程度疲勞。頭昏沉者，以上焦為主；胸悶胃脹者，以中焦為主；腰酸房事差者，以下焦為主。其綜合辨治不離六經(jīng)。六經(jīng)乃人身之本有，生理狀態(tài)時六經(jīng)系統(tǒng)亦存在，當(dāng)寒邪傷人，六經(jīng)傳變格外突出。雖于雜病當(dāng)中臟腑、三焦辨證亦可，然略顯病位不夠精準(zhǔn)，唯以再辨六經(jīng)之臟腑，方可辨證施治，正如柯琴有“六經(jīng)為百病立法，不獨為傷寒而設(shè)”之說。因此，六經(jīng)辨證并非傷寒所獨有，溫病、內(nèi)傷雜病均可應(yīng)用。