王 付

從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，睡眠障礙的病變證機(jī)復(fù)雜多變，常出現(xiàn)多種證型相兼的情況，因此，辨治時(shí)若僅選用一個(gè)經(jīng)方則有其一定的局限性，故而選用經(jīng)方合方能提高臨床治病效果。筆者通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，若是經(jīng)方合方運(yùn)用時(shí)碰到“十八反”配伍用藥，可大膽運(yùn)用，療效頗佳，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[1-3]，于此試數(shù)則舉睡眠障礙辨治案例介紹如下。

1 半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治案

周某，女，21歲，2018年3月4日初診?；颊哂卸嗄晁哒系K病史，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂前來(lái)診治?？淘\：睡眠中驚叫或說(shuō)話，語(yǔ)聲粗大，醒后心跳加快，呼吸急促，周身出汗，肌肉顫動(dòng)，時(shí)有幻聽(tīng)、幻視，定向錯(cuò)亂，醒后半小時(shí)左右基本恢復(fù)正常，耳鳴，手足不溫，怕冷，倦怠乏力，口苦口膩，舌質(zhì)紅，苔厚膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐（夢(mèng)囈），辨為寒熱夾雜，心腎不交，風(fēng)痰夾虛證。治法：平調(diào)寒熱，交通心腎，息風(fēng)化痰。給予半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，藜蘆1.5 g，制附子10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗12枚。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月11 日二診：手足不溫好轉(zhuǎn)，仍睡眠中驚叫或說(shuō)話，將前方中龍骨、牡蠣易為30 g，6劑。

2018 年3 月18 日三診：周身汗出、睡眠中說(shuō)話好轉(zhuǎn)，仍有睡眠中驚叫，將前方中白芍、龍骨、牡蠣均易為35 g，6劑。

2018 年3 月25 日四診：睡眠中驚叫或說(shuō)話、耳鳴減輕，仍肌肉顫動(dòng)，將前方中藜蘆易為3 g，白芍易為40 g，6劑。

2018 年4 月1 日五診：睡眠中驚叫或說(shuō)話進(jìn)一步減輕，手足不溫基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

2018 年4 月8 日六診：睡眠中說(shuō)話或驚叫明顯減輕，仍口苦口膩，以前方加黃連10 g，12劑。

藥后諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療60余劑，諸癥消除。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)睡眠中驚叫或說(shuō)話、手足不溫辨為寒；根據(jù)口苦口膩辨為濕熱；因肌肉顫動(dòng)、苔厚膩辨為風(fēng)痰；因倦怠乏力辨為氣虛；因幻聽(tīng)、幻視、耳鳴辨為心腎不交。以此辨為寒熱夾雜，心腎不交，風(fēng)痰夾虛證。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣散寒；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽(yáng)安神；以附子半夏湯溫陽(yáng)散寒，燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神[4]。方藥相互為用，以取其效。

2 酸棗仁湯、茯苓四逆湯、赤丸與藜蘆人參湯合方辨治案

吳某，女，32歲，2018年7月7日初診。患者有多年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂前來(lái)診治。刻診：噩夢(mèng)連連，或?yàn)闅⑷?，或?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)，或?yàn)樽窔?，或?mèng)中清醒但無(wú)法擺脫困境，心悸不寧，身體顫抖，手足冰涼，怕冷，倦怠乏力，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐（夢(mèng)魘），辨為心肝不足，陽(yáng)虛風(fēng)痰證。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)心肝，溫陽(yáng)散寒，息風(fēng)化痰。給予酸棗仁湯、茯苓四逆湯、赤丸與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，茯苓24 g，川芎6 g，知母6 g，干姜5 g，生附子5 g（后下），細(xì)辛3 g，制川烏6 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮40 min左右，把火關(guān)上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min 左右，把火打開(kāi)，大火燒開(kāi)后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月14 日二診：手足冰涼好轉(zhuǎn)，仍噩夢(mèng)連連，以前方加蜀漆3 g，龍骨、牡蠣各30 g，6劑。

2018 年7 月21 日三診：手足冰涼進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，噩夢(mèng)減少，仍身體顫抖，將前方中藜蘆易為3 g，6劑。

2018 年7 月28 日四診：手足冰涼消除，噩夢(mèng)進(jìn)一步減少，仍倦怠乏力，將前方中紅參增加至12 g，6劑。

2018 年8 月4 日五診：噩夢(mèng)明顯減少，仍口干，將前方中知母易為12 g，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療20余劑，諸癥消除。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)噩夢(mèng)、心悸、手足冰涼辨為心肝不足夾陽(yáng)虛；根據(jù)身體顫抖辨為夾風(fēng)；因噩夢(mèng)、苔膩辨為痰，因倦怠乏力辨為氣虛；因口干不欲飲水辨為陽(yáng)虛傷陰。以此辨為心肝不足，陽(yáng)虛風(fēng)痰證[5]。方以酸棗仁湯補(bǔ)益心肝，養(yǎng)心舍魂；以茯苓四逆湯益氣溫陽(yáng)，寧心安神；以赤丸溫陽(yáng)化痰安神；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

3 小柴胡湯、四逆散、茯苓四逆湯與藜蘆人參湯合方辨治案

許某，女，51 歲，2018 年12 月1 日初診?；颊哂?0 余年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂前來(lái)診治。刻診：不易入睡，多夢(mèng)易醒，每日睡眠時(shí)間不足1 h，心煩急躁，情緒低落，淡漠人生，大便干結(jié)，不思飲食，身體困重，小腿易痙攣，手足冰涼，怕冷，倦怠乏力，口干苦不欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔薄白夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，辨為肝郁寒結(jié)夾風(fēng)痰證。治法：疏肝理氣，溫陽(yáng)散寒，息風(fēng)化痰。給予小柴胡湯、四逆散、茯苓四逆湯與藜蘆人參湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，磁石40 g，炙甘草10 g，生附子5 g（后下），生姜10 g，干姜5 g，茯苓12 g，藜蘆1.5 g，大棗12枚，生半夏12 g，蜀漆3 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮40 min 左右，把火關(guān)上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min左右，把火打開(kāi)，大火燒開(kāi)后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年12月8日二診：睡眠時(shí)間略增加，仍多夢(mèng)，將前方中磁石易為50 g，加酸棗仁45 g，12劑。

2018 年12 月22 日三診：睡眠時(shí)間增加，多夢(mèng)減輕，仍情緒低落，將前方中白芍、枳實(shí)、炙甘草各增加至20 g，6劑。

2018年12月29日四診：睡眠時(shí)間進(jìn)一步增加，多夢(mèng)較前減輕，仍小腿痙攣，將前方中白芍易為30 g，生附子易為6 g，6劑。

2019年2月5日五診：睡眠時(shí)間明顯增加，多夢(mèng)基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療60余劑，諸癥消除。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按根據(jù)失眠、多夢(mèng)、情緒低落辨為肝郁[6]；根據(jù)口干苦辨為夾熱；因手足冰涼辨為寒；因倦怠乏力辨為氣虛；因身體沉重、小腿抽痙攣辨為風(fēng)痰。以此辨為肝郁寒結(jié)夾風(fēng)痰證。方以小柴胡湯清熱溫通，調(diào)理氣機(jī)；以四逆散疏利氣機(jī)；以茯苓四逆湯益氣溫陽(yáng)，寧心安神；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

4 酸棗仁湯、大承氣湯、烏頭半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治案

馬某，男，70歲，2019年4月8日初診?；颊哂?0余年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂來(lái)就診?？淘\：入睡困難，噩夢(mèng)連連，每日睡眠時(shí)間不足1 h，心煩，心悸，健忘，大便干結(jié)，五六日一行，肛門(mén)灼熱，身體沉重，肌肉顫動(dòng)，手足不溫，倦怠乏力，口苦，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，辨為心肝不足，陽(yáng)明熱結(jié)，風(fēng)痰夾寒證。治法：補(bǔ)益心肝，交通心腎，清瀉陽(yáng)明，息風(fēng)化痰。給予酸棗仁湯、大承氣湯、烏頭半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，茯苓12 g，芒硝8 g（沖服），川芎6 g，知母6 g，大黃12 g，枳實(shí)5 g，厚樸24 g，制川烏6 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗12 枚。6 劑，以水1000～1200 mL浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年4 月15 日二診：入睡困難、噩夢(mèng)連連略好轉(zhuǎn)，仍大便干結(jié)，將前方中大黃易為15 g，芒硝易為10 g，6劑。

2019 年4 月22 日三診：入睡困難、噩夢(mèng)連連較前好轉(zhuǎn)，大便正常，仍心煩，以前方加黃連10 g，6劑。

2019 年4 月29 日四診：入睡困難、噩夢(mèng)連連進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，肛門(mén)灼熱消除，仍手足不溫，以前方變制川烏為9 g，6劑。

2019年5月6日五診：入睡困難、噩夢(mèng)連連較前又進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍身體沉重，將前方中茯苓、川芎易為24 g，6劑。

2019 年5 月13 日六診：入睡困難、噩夢(mèng)連連明顯好轉(zhuǎn)，仍肌肉顫動(dòng)，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

藥后睡眠時(shí)間明顯增加，又以前方治療50余劑，睡眠基本正常，又以前方鞏固治療20 余劑。隨訪1年，睡眠尚佳。

按根據(jù)寐差、心悸、脈弱辨為心肝不足；根據(jù)大便干結(jié)、肛門(mén)灼熱辨為陽(yáng)明熱結(jié)；因手足不溫辨為熱夾寒；因倦怠乏力辨為氣虛；因身體沉重、肌肉顫動(dòng)辨為風(fēng)痰。以此辨為心肝不足，陽(yáng)明熱結(jié)，風(fēng)痰夾寒證。方以酸棗仁湯養(yǎng)心舍魂，益氣清熱；以大承氣湯清瀉熱結(jié)；以烏頭半夏湯溫陽(yáng)散寒，燥濕化痰[7-8]；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

5 茯苓四逆湯、桂枝人參湯、附子半夏湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、百合知母湯與藜蘆甘草湯合方辨治案

馬某，女，63歲，2018年7月1日初診?；颊哂兴哒系K病史10 年，近3 年癥狀加重，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂前來(lái)診治。刻診：失眠多夢(mèng)，每日睡眠時(shí)間不足3 h，心煩急躁，怕冷，手足冰涼，身體困重，大便溏泄，喜食溫?zé)?，倦怠乏力，夜間小腿易痙攣，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，辨為陽(yáng)虛風(fēng)痰傷陰結(jié)證。治法：益氣溫陽(yáng)，息風(fēng)化痰，清熱益陰。給予茯苓四逆湯、桂枝人參湯、附子半夏湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、百合知母湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：茯苓12 g，生附子5 g（后下），干姜10 g，桂枝12 g，紅參10 g，白術(shù)10 g，生半夏12 g，龍骨24 g，白芍10 g，牡蠣24 g，百合15 g，知母10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，制附子10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮40 min 左右，把火關(guān)上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min左右，把火打開(kāi)，大火燒開(kāi)后再以小火煎藥10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018年7月8日二診：手足冰涼略有好轉(zhuǎn)，仍大便溏瀉，將前方中白術(shù)、茯苓易為15 g，6劑。

2018 年7 月15 日三診：失眠多夢(mèng)較前好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間約3 h，大便基本正常，將前方中龍骨、牡蠣易為30 g，6劑。

2018 年7 月22 日四診：失眠多夢(mèng)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍夜間小腿痙攣，以前方變藜蘆為2 g，6劑。

2018 年7 月29 日五診：睡眠時(shí)間近4 h，仍手足不溫，將前方中生附子易為6 g，6劑。

2018年8月5日六診：手足不溫基本消除，仍夜間小腿痙攣，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

之后，守前方治療60余劑，睡眠時(shí)間增加至5 h，為了鞏固療效，又以前方治療30 余劑，睡眠基本正常。隨訪1年，睡眠尚好。

按根據(jù)失眠多夢(mèng)、手足冰涼辨為陽(yáng)虛；根據(jù)心煩急躁、口干不欲飲水辨為夾熱；因夜間小腿痙攣、苔膩辨為風(fēng)痰。以此選用茯苓四逆湯益氣溫陽(yáng)安神；桂枝人參湯益氣化生陽(yáng)氣；附子半夏湯溫陽(yáng)散寒，燥濕化痰；桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽(yáng)安神；百合知母湯滋陰清熱；藜蘆甘草湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以奏其效。

6 桂枝人參湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方辨治案

詹某，男，52 歲，2019 年2 月16 日初診。患者有多年睡眠障礙病史，服用中西藥均未見(jiàn)效，遂來(lái)就診?？淘\：嗜睡（每日睡眠時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20 h），頭昏沉，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，大便溏泄，身體沉重，小腿易痙攣，口干，喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：多寐，辨為陽(yáng)虛風(fēng)痰傷陰結(jié)證。治法：溫陽(yáng)散寒，息風(fēng)化痰，兼清郁熱。給予桂枝人參湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：桂枝12 g，紅參10 g，白術(shù)10 g，干姜10 g，制川烏6 g，茯苓12 g，細(xì)辛3 g，白芍10 g，藜蘆1.5 g，制附子10 g，天花粉12 g，生半夏12 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年2 月23 日二診：嗜睡略有好轉(zhuǎn)，仍頭昏頭沉，以前方加川芎15 g，6劑。

2019 年3 月2 日三診：嗜睡較前好轉(zhuǎn)，仍大便溏泄，將前方中白術(shù)易為15 g，6劑。

2019年3月9日四診：嗜睡進(jìn)一步減輕，仍小腿易痙攣，將前方中藜蘆易為2.5 g，6劑。

2019年3月16日五診：嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，仍怕冷，將前方中制附子、干姜易為12 g，6劑。

2019 年3 月23 日六診：嗜睡基本消除，仍倦怠乏力，將前方中紅參易為12 g，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療30余劑，諸癥悉除。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按根據(jù)嗜睡、怕冷、脈沉弱辨為陽(yáng)虛；根據(jù)頭昏沉、身體沉重辨為痰；因小腿抽筋辨為風(fēng)；因倦怠乏力辨為氣虛；因口干欲飲熱水辨為寒郁傷陰。以此辨為陽(yáng)虛風(fēng)痰傷陰證。方以桂枝人參湯益氣溫陽(yáng)；以赤丸溫化寒痰；以附子花粉湯溫陽(yáng)散寒，益陰生津[9]；以藜蘆芍藥湯息風(fēng)化痰，緩急柔筋。方藥相互為用，以取其效。