褚文麗，陳水齡，周維通，褚利群

IgG4 相關(guān)性疾?。╥mmunoglobulin G4 related disease，IgG4-RD）是一種免疫介導(dǎo)的纖維炎癥性疾病，可以累積全身多處組織和器官，當(dāng)累及眼部出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)則稱(chēng)為IgG4 相關(guān)性眼?。↖gG4 relative ocular disease，IgG4-ROD）。IgG4-ROD是一種近年逐漸被認(rèn)識(shí)但臨床并不常見(jiàn)的眼病，很多醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易被誤診及漏診?，F(xiàn)報(bào)道IgG4-ROD患者1例如下。

1 臨床資料

張某，男，61 歲。因“雙側(cè)眼瞼腫脹流淚4年，伴上瞼下垂1 年”于2021 年1 月19 日就診于中國(guó)中藥科學(xué)院西苑醫(yī)院。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼腫脹伴流淚，未重視未就診。1 年前逐漸并發(fā)左眼上瞼下垂，先后于外院眼科及內(nèi)分泌科就診，治療（具體不詳）后癥狀未改善。隨后出現(xiàn)左眼上瞼下垂加重，須仰頭視物。就診時(shí)查視力：雙眼1.0。眼壓：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14 mm Hg。雙側(cè)眼瞼水腫，伴上瞼下垂，結(jié)膜水腫（圖1A），無(wú)視物模糊及重影，無(wú)晨輕暮重，鞏膜無(wú)黃染，淚阜無(wú)水腫，余未見(jiàn)異常。納可，寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔略白膩，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)甲亢及甲減病史。甲狀腺功能、甲狀腺免疫相關(guān)、乙酰膽堿受體抗體、肌電圖檢測(cè)均未見(jiàn)異常。IgG4/IgG：41.44%，IgG：17.3g/L，IgG4：7.17g/L。眼眶磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：雙側(cè)淚腺對(duì)稱(chēng)性增大，雙側(cè)眼瞼水腫，雙側(cè)淚腺飽滿，雙側(cè)眼球大小、形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常，眼外肌未見(jiàn)明顯增粗，視神經(jīng)及視交叉未見(jiàn)異常，眶尖、眶周未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：雙眼IgG4 相關(guān)性眼?。恢嗅t(yī)診斷：雙眼上胞下垂（脾虛氣弱證）。予醋酸潑尼松龍片50 mg 每日晨起頓服，14 d 后減10 mg，并輔以保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀治療。

二診（2021 年2 月2 日）：雙眼視力同前。雙眼眼壓正常。雙側(cè)眼瞼水腫明顯減輕，上瞼下垂較前明顯緩解（圖1B），結(jié)膜輕度水腫，眼球活動(dòng)正常。按照遞減藥量，予醋酸潑尼松龍片40 mg 每日晨起頓服，每14 d遞減5 mg。

三診（2021 年2 月23 日）：雙眼視力同前，雙眼眼壓正常。雙側(cè)眼瞼輕度水腫，上瞼下垂同二診，結(jié)膜無(wú)水腫，眼球活動(dòng)正常。患者自覺(jué)眼部情況較前明顯好轉(zhuǎn)，拒絕行眼眶MRI 及實(shí)驗(yàn)室檢查，治療繼遵醫(yī)囑。

隨訪：6個(gè)月后電話隨訪，病情未復(fù)發(fā)。

2 討論

IgG4-RD 是一種與IgG4 淋巴細(xì)胞密切相關(guān)的慢性系統(tǒng)性疾病，可累及全身多個(gè)器官，如胰腺、淚腺、唾液腺、肝臟和膽道等，導(dǎo)致器官?gòu)浡阅[大、組織破壞，甚者致其功能衰竭[1]。IgG4-ROD 發(fā)病率占IgG4-RD 系統(tǒng)性疾病的4%～34%[2]，平均發(fā)病年齡為56.3 歲，無(wú)明顯性別差異[3]。IgG4-ROD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以2014 年日本IgG4-ROD 研究小組[4]提倡的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主：（1）影像學(xué)檢查示淚腺腫大、三叉神經(jīng)、眼外肌增粗或腫塊，或眼部其他組織肥厚性改變；（2）血清IgG4 水平升高（≥1.35 g/L）；（3）組織病理學(xué)檢查示有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)伴有組織纖維化。通?？捎^察到生發(fā)中心。IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞＞40%、IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞50個(gè)/高倍視野。確定診斷：（1）＋（2）＋（3），很可能診斷：（1）＋（2），有可能診斷：（1）＋（3）。

目前，IgG4-RD 可能的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是持續(xù)性抗原刺激激活固有免疫細(xì)胞，分泌B 細(xì)胞激活因子(B cell activating factor，BAFF)及其同源物A 增殖誘導(dǎo)配體(A proliferation inducing ligand，APRIL)等細(xì)胞因子，激活初始T 細(xì)胞，并促進(jìn)其分化為CD4+、細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）及濾泡輔助性T 細(xì)胞（follicular helper T，Tfh）、輔助型T細(xì)胞2（T helper 2 cell，Th2）細(xì)胞等，分泌白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-10 等細(xì)胞因子，進(jìn)一步促進(jìn)B細(xì)胞活化、轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，進(jìn)而向IgG4和IgE細(xì)胞轉(zhuǎn)化[5-6]。IgG4 的大量產(chǎn)生能夠抑制固有免疫并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并可能作為一種自身抗體與體內(nèi)抗原進(jìn)行反應(yīng)，最終導(dǎo)致組織器官內(nèi)IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。IgG4-ROD 起病隱匿，可累及眼部任何組織，其中以累及淚腺最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性眼瞼腫脹（單側(cè)或雙側(cè)），其他受累如眼外肌浸潤(rùn)、三叉神經(jīng)病變、球后組織伴視神經(jīng)增粗[7-8]等。

本例患者病初以雙側(cè)眼瞼水腫為主要表現(xiàn)，失治后逐漸出現(xiàn)左眼上瞼下垂，其他組織未見(jiàn)受累，就診時(shí)預(yù)對(duì)其進(jìn)行淚腺穿刺活檢，患者較為抗拒，故未行。該患者IgG4/IgG 為41.44%，結(jié)合眼眶MRI檢查結(jié)果，予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故應(yīng)考慮診斷IgG4-ROD。該病是一種全身性的免疫性疾病，患者因其首發(fā)癥狀常就診于眼科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等，臨床上只有深入了解該病的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)識(shí)其典型影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)及影像學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，才能提高對(duì)該病的診斷率，減少漏診和誤診。