賈瓊，羅向霞，康莉，楊繼若

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是一組由于睫狀后短動脈分支循環(huán)障礙導(dǎo)致視乳頭急性缺血缺氧的視神經(jīng)疾病，嚴重影響50 歲以上中老年患者的視功能[1]。早期予足量的糖皮質(zhì)激素配合擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，雖可一定程度上提高部分患者的視力，改善視野缺損及視盤水腫的程度，但仍無法改變視神經(jīng)的進一步損傷[2]。針刺作為中醫(yī)學(xué)特色療法之一，在促進大腦及視盤周邊血液循環(huán)，減少神經(jīng)節(jié)細胞凋亡等方面安全有效[3]。故本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對針刺治療NAION 的取穴規(guī)律進行探析。

1 資料與方法

1.1 研究資料

檢索2005 年1 月—2020 年12 月中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed 數(shù)據(jù)庫中收錄的關(guān)于針刺治療NAION 的臨床研究類期刊文獻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）中、西醫(yī)明確診斷為NAION。（2）以針刺、電針為主要干預(yù)手段，或結(jié)合其他方法。（3）以臨床療效觀察為主要目的。（4）有明確的針灸選穴處方。（5）研究類型為隨機對照試驗、非隨機對照試驗以及病例報道。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻僅收錄最新發(fā)表的1 篇。（2）樣本量少于20 例的文獻。（3）采用非常規(guī)針刺方法或采用3 種以上療法的文獻。（4）針刺結(jié)合其他非針刺療法效果優(yōu)于針刺療法的臨床研究文獻。（5）研究結(jié)果為無效或無統(tǒng)計意義的文獻。

1.3 研究方法

以“針刺”“針灸”“針?biāo)帯薄半娽槨狈謩e聯(lián)合“缺血性視神經(jīng)病變”為關(guān)鍵詞組合檢索三大中文數(shù)據(jù) 庫。以“acupuncture”聯(lián) 合“ischemic optic neuropathy”為檢索詞檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫。將最終納入文獻的題目、作者、處方用穴等數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并按照腧穴歸經(jīng)、所屬部位、類型等加以分類統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行聚類分析。采用Modeler 18.0 軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入文獻36 篇，涉及腧穴處方31 個，經(jīng)脈9 條，穴位34 個，總使用頻次317 次。

2.2 所屬經(jīng)脈

使用頻次≥20 次且所用腧穴≥3 個的經(jīng)脈有4 條，分別為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。其中，經(jīng)脈使用頻次最多的是足太陽膀胱經(jīng)，腧穴選用個數(shù)最多的是足少陽膽經(jīng)（表1）。

表1 針刺治療NAION選穴歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

2.3 所屬部位

將所涉及腧穴分為5 個部位，按腧穴個數(shù)及使用頻次排序為眼周部腧穴、頭部腧穴、下肢腧穴、上肢腧穴、腰背部腧穴（表2）。

表2 針刺治療NAION選穴所屬部位分布及應(yīng)用頻次

2.4 腧穴頻次

針刺治療NAION 使用頻次≥10 次的腧穴有13 個，排在前5 位的依次為合谷、太陽、攢竹、風(fēng)池、睛明（表3）。

表3 針刺治療NAION應(yīng)用頻次≥10次的腧穴

2.5 腧穴類型

排在前5 位的分別是交會穴、經(jīng)外奇穴、原穴、五腧穴、絡(luò)穴（表4）。

表4 針刺治療NAION腧穴類型及應(yīng)用頻次

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

對34 個腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置信度＞95%，支持度＞15%，最大前項數(shù)為2，得出93 條關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，按規(guī)則支持度降序排列，相關(guān)性最高的前5 位分別是合谷-攢竹、合谷-攢竹-太陽、合谷-風(fēng)池、合谷-承泣、攢竹-承泣（表5）。

表5 針刺治療NAION穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果排列前10位的情況表

2.7 腧穴聚類分析

對使用頻次≥10 次的13 個腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，以距離＞5 為界，得出4 類腧穴配伍。即類Ⅰ：合谷-太陽-攢竹；類Ⅱ：承泣-絲竹空-風(fēng)池；類Ⅲ：睛明-球后-陽白；類Ⅳ：足三里-三陰交-光明-太沖（圖1）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)NAION 發(fā)病部位及特點，常將其歸屬于“目系暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。而對于本病的病機，目前尚無統(tǒng)一的分型。郝小波[5]認為，肝郁氣滯為發(fā)病之始動，目系瘀塞為發(fā)病之關(guān)鍵。朱寧云[6]也認為，本病多因外感六淫或內(nèi)傷七情，致肝火內(nèi)盛或肝氣郁滯，阻塞目絡(luò)而發(fā)。韋企平[7]指出，素體陽亢、陰不制陽，以及年老體弱、肝腎陰虧、虛火上炎致脈絡(luò)瘀阻亦是本病發(fā)生的重要基礎(chǔ)。綜上可知，NAION 雖病在目系，本在肝腎失調(diào)，氣血逆亂。

從穴位歸經(jīng)分析，針刺治療NAION 以手足陽經(jīng)為主。首先，從經(jīng)絡(luò)循行上講，足三陽和手太陽、手少陽均起止、交接、循行于目內(nèi)眥或目外眥。體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的取穴原則。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]曰：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系”“肝足厥陰之脈，……上入頏顙，連目系”。而足少陽經(jīng)之經(jīng)別走肝經(jīng)、系目系，并與足厥陰肝經(jīng)相表里。故又以足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的腧穴使用最多。其次，從經(jīng)脈氣血分布來講，陽經(jīng)多氣少血，且中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為“氣為血之帥，氣行則血行”。故結(jié)合本病缺血的表現(xiàn)，針刺手足陽經(jīng)腧穴可有效促進氣血運行，改善目系瘀滯的狀態(tài)。

從選穴部位分析，針刺治療NAION 尤為重視眼周部取穴?，F(xiàn)代研究[9]指出，針刺眼周穴位可降低血管阻力，提高頸動脈、眼動脈和睫狀后短動脈的血流速度，還可發(fā)揮顯著的抗凋亡作用以減輕視神經(jīng)的損害。此外，針刺治療NAION 亦重視頭部取穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“五臟六腑之經(jīng)氣，皆上注于目而為之精……裹挾筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”清代王清任《醫(yī)林改錯》[10]載：“兩目即腦汁所生系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”可知，目珠連目系通于腦是產(chǎn)生視覺的重要結(jié)構(gòu)和條件，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的近部取穴原則。

從穴位使用類型分析，針刺治療NAION 以交會穴的選用為主，其中，攢竹為足陽明與足太陽之會，風(fēng)池為足少陽與陽維之會，睛明為手足太陽、陰陽蹺及足陽明之會，承泣為足陽明與陽蹺之會。故深刺此4 穴不僅能協(xié)同增效地疏導(dǎo)本經(jīng)及交會經(jīng)的浮陽之氣以祛瘀明目，還能刺激穴下豐富的血管及神經(jīng)組織，從而改善眼腦部的缺血狀態(tài)，促進受損神經(jīng)的修復(fù)再生。此外，經(jīng)外奇穴的應(yīng)用也較多，使用最多的為太陽，因來自頸外動脈的面動靜脈與來自頸內(nèi)動脈的眼動靜脈在此處相互交通吻合，故深刺此穴能有效刺激眼部血管，改善眼周的血流循環(huán)與灌注[11]。

從穴位配伍分析，本研究對使用頻次≥10 次的穴位進行聚類分析，結(jié)果表明，針刺NAION 的臨床選穴可分為4 類。其中，類Ⅰ體現(xiàn)了遠近配穴的原則。且本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也表明，合谷-攢竹關(guān)聯(lián)規(guī)則最強，其次合谷-攢竹-太陽同時出現(xiàn)的概率也較高，與聚類分析結(jié)果大致相當(dāng)。類Ⅱ體現(xiàn)了前后配穴的原則。類Ⅲ體現(xiàn)了近部取穴的原則。類Ⅳ體現(xiàn)了表里經(jīng)辨證取穴的原則。以上穴位組合均表明了針刺具有局部調(diào)節(jié)、溝通上下、連接內(nèi)外、聯(lián)絡(luò)臟腑從而標(biāo)本兼施治療NAION 的作用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，目前臨床針刺治療NAION 遵循“腧穴所在，主治所在”的取穴原則，以手足陽經(jīng)上的眼周局部及鄰近頭部腧穴為主，并多選用交會穴和經(jīng)外奇穴，同時在穴位組合上體現(xiàn)了遠近、前后、表里經(jīng)配穴的特點。