楊道鋒，王應(yīng)飛，李杰

［1.虞城縣人民醫(yī)院 眼科，河南 商丘 476300；2.河南省人民醫(yī)院（河南省立眼科醫(yī)院）眼科，河南 鄭州450003］

斜視是以雙眼不能同時(shí)注視目標(biāo)為臨床表現(xiàn)的病理特征，具有較高發(fā)病率，且以共同性斜視最為常見［1-2］。斜視初期可以維持正位及立體視覺功能，未及時(shí)接受矯治，隨著病情進(jìn)展，可造成永久性斜視，影響患者生活質(zhì)量［3］。手術(shù)矯治是臨床治療斜視的主要手段，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口術(shù)作為跨肌肉切口術(shù)式，有充足的操作空間，雖能獲得一定矯正效果，但瘢痕較大，且術(shù)后易發(fā)生粘連［4］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平提升，改良Parks切口顯微術(shù)逐漸應(yīng)用于斜視矯治，且以切口小，機(jī)體應(yīng)激輕，美觀度高等優(yōu)勢(shì)，取得顯著療效［5］。但臨床尚缺乏兩種矯正術(shù)對(duì)淚膜功能及安全性影響的報(bào)道，基于此，本研究選取虞城縣人民醫(yī)院36 例（56 眼）實(shí)施角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口矯正術(shù)矯治的水平共同性斜視患者，與同期實(shí)施改良Parks 切口矯正術(shù)36 例（57 眼）患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在從淚膜功能、安全性等方面綜合評(píng)價(jià)兩種矯正術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)矯治方法不同將2019 年2 月至2021 年3月虞城縣人民醫(yī)院收治的72 例（113 眼）水平共同性斜視患者分為研究組（36 例，57 眼）、常規(guī)組（36 例，56 眼）。研究組年齡4～41 歲，體重指數(shù)16～25 kg/m2，斜視度數(shù)19～63°；常規(guī)組5～43歲，體重指數(shù)17～26 kg/m2，斜視度數(shù)20～65°。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)視力、斜視檢查、遮蓋實(shí)驗(yàn)確診；無(wú)手術(shù)禁忌證；生命體征穩(wěn)定；患者知情簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往眼部外傷史、斜視治療史；合并垂直斜視、眼球震顫者；免疫功能異常者；合并青光眼、角膜炎患者；臟器功能嚴(yán)重障礙者；近期使用淚膜穩(wěn)定藥物；凝血功能異常者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均完成驗(yàn)光、眼位、眼底照相、眼球運(yùn)動(dòng)等檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定手術(shù)方案，且由同一醫(yī)師于無(wú)菌環(huán)境下完成操作。術(shù)前3 d 予以左氧氟沙星滴眼液改善術(shù)區(qū)環(huán)境。患者均實(shí)施表面麻醉及球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。

1.3.2 常規(guī)組 予以角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口矯正術(shù)進(jìn)行矯治。具體方法：于角膜緣行弧形切口，分離球結(jié)膜、球筋膜組織，充分暴露水平直肌，按照要求進(jìn)行縮短或后徙操作，完成后常規(guī)縫合切口。

1.3.3 研究組 采用改良Parks 切口顯微矯正術(shù)進(jìn)行矯治。具體方法：設(shè)置顯微鏡倍數(shù)，于眼瞼遮蔽處行平行角鞏膜緣弧形切口，外直肌切口（顳下方角鞏膜緣處）、內(nèi)直肌切口（鼻下方角鞏膜緣處）；穹隆部結(jié)膜行切口，剪開Tenon 囊延伸至鞏膜面；長(zhǎng)斜視鉤鉤緊直肌，借助短斜視鉤使直肌充分暴露，將睫狀血管、間膜與Tenon 囊及節(jié)制韌帶進(jìn)行分離操作；依照術(shù)前設(shè)置當(dāng)量進(jìn)行肌肉縮短或后徙，可吸收線縫扎后固定淺層鞏膜，以角膜映光法檢驗(yàn)，調(diào)整眼位，復(fù)位結(jié)膜切口；若切口過大或?qū)ξ磺芳眩钥晌站€行對(duì)位緊密縫合，線埋于結(jié)膜下涂抹紅霉素眼膏并進(jìn)行包扎。

1.3.4 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后常規(guī)換藥；觀察局部刺激、結(jié)膜充血、水腫等情況。用藥：口服地塞米松片3 d；普拉洛芬滴眼液使用2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①矯治效果。療效標(biāo)準(zhǔn)［6］：治愈：眼位位于正位，斜視度數(shù)<±5°；改善：眼位輕微異常，±5°≤斜視度數(shù)≤±10°；無(wú)效：斜視度數(shù)>±10°。總有效率（治愈例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。③淚膜功能。術(shù)前及術(shù)后1、4 周淚膜破裂時(shí)間（break-up time,BUT）：折疊熒光濾紙條放于結(jié)膜囊內(nèi)，勿觸碰角膜，取出淚液浸濕濾紙條，于同一鈷藍(lán)光裂隙燈下患者眨眼，觀察患者末次瞬目至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間，連測(cè)3 次，求均值；術(shù)前及術(shù)后1、4 周淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test,SIT）：折彎濾紙條（5 mm×35 mm）首端，置于外結(jié)膜囊內(nèi)，勿觸碰眼球，閉眼5 min，測(cè)量浸濕長(zhǎng)度；術(shù)前及術(shù)后1、4 周角膜熒光素染色評(píng)分（corneal fluorescein staining,CFS）：鈷藍(lán)光裂隙燈下觀察角膜，將角膜分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4 個(gè)象限，觀察象限內(nèi)熒光素染色情況，單個(gè)象限0～3 分，共12 分，得分與染色情況呈正相關(guān)。④以干眼癥狀問卷調(diào)查表評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1、4 周干眼癥狀，包含異物感、疲勞感、干燥感等，評(píng)分范圍0～3 分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。⑤并發(fā)癥情況：結(jié)膜炎、角膜水腫、結(jié)膜瘢痕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以t檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯治效果

研究組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.463,P=0.035）。見表2。

表2 兩組總有效率比較［n(%)］

2.2 手術(shù)指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)組短，術(shù)中出血量較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 淚膜功能

術(shù)前兩組BUT、SIT、CFS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 周兩組BUT、SIT縮短，常規(guī)組短于研究組，CFS 評(píng)分升高，研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4 周兩組BUT、SIT、CFS 評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4 周兩組BUT、SIT 較術(shù)后1 周增長(zhǎng)，CFS 評(píng)分較術(shù)后1 周降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組BUT、SIT、CFS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組淚膜功能比較（）

表4 兩組淚膜功能比較（）

注：1）與術(shù)前比較，P<0.05；2）與術(shù)前比較，P>0.05；3）與術(shù)后1 周比較，P<0.05。

2.4 干眼癥評(píng)分

術(shù)前、術(shù)后4 周兩組干眼癥評(píng)分間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 周兩組干眼癥評(píng)分升高，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4 周兩組干眼癥評(píng)分均低于術(shù)前、術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組干眼癥評(píng)分比較（）

表5 兩組干眼癥評(píng)分比較（）

注：1）與術(shù)前比較，P<0.05；2）與術(shù)后1 周比較，P<0.05。

2.5 并發(fā)癥情況

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

水平共同性斜視發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與眼肌發(fā)育欠佳、融合功能障礙、調(diào)節(jié)因功能及支配眼肌神經(jīng)障礙等因素密切相關(guān)，可造成永久性斜視，影響眼部美觀，在日常生活及工作學(xué)習(xí)中遭受另眼相看，嚴(yán)重影響患者尤其是兒童的身心健康［7-8］。隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)形象有較高的要求，因此斜視矯治方式的選擇尤為重要。角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口術(shù)是斜視常用矯治術(shù)式之一，通過大面積分離球結(jié)膜，能獲取廣闊手術(shù)視野，便于施術(shù)者操作，但較大的切口可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響愈合質(zhì)量，同時(shí)形成瘢痕，影響美觀度，進(jìn)而影響整體矯正效果［9］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，備受醫(yī)患青睞。既往研究［10］指出，改良Parks 切口顯微術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)矯治術(shù)缺陷，提高矯治效果。

改良Parks 切口微創(chuàng)術(shù)克服了傳統(tǒng)Parks 術(shù)的局限性，使其得到完善，能進(jìn)一步減小切口，減輕組織分離，有助于改善眼部神經(jīng)功能。與角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì)［11-12］：小切口能減輕組織分離，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；且切口位于眼瞼后，瘢痕隱蔽，能改善美觀度；同時(shí)顯微鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)視野清晰，能提高操作精度，能減輕無(wú)效組織分離，有助于改善淚膜中水化黏蛋白黏附功能；此外改良Parks 切口術(shù)中無(wú)需分離肌止前端組織，能減輕眼部神經(jīng)損傷。本研究顯示，相較于常規(guī)組，研究組總有效率較高，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低（P<0.05），提示改良Parks 切口顯微術(shù)在改善手術(shù)情況，增強(qiáng)矯正效果方面優(yōu)勢(shì)更為顯著。同時(shí)斜視矯正術(shù)后引起的結(jié)膜炎、角膜水腫、結(jié)膜瘢痕等并發(fā)癥可造成眼部不適，影響瘢痕美觀度［9］。本研究結(jié)果，術(shù)后兩組結(jié)膜炎、角膜水腫、結(jié)膜瘢痕發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組矯正方式均能造成創(chuàng)傷，存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），其原因可能與改良Parks 切口顯微術(shù)操作精度較高，可減少結(jié)膜組織創(chuàng)傷，瘢痕隱蔽，術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。

淚膜功能完整是維持眼表穩(wěn)定的基礎(chǔ)，可與水分黏蛋白相互依賴，形成健康的眼表環(huán)境［13］。斜視矯正術(shù)作為創(chuàng)傷性手術(shù)可損傷淚膜分泌功能，使眼表穩(wěn)定性發(fā)生紊亂，誘導(dǎo)干眼癥發(fā)生［14］。本研究顯示，兩組BUT、SIT 呈先降低后升高的趨勢(shì)，而CFS 評(píng)分、干眼癥評(píng)分呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，提示斜視矯治術(shù)均能造成淚膜分泌功能紊亂，誘發(fā)干眼癥。目前臨床多認(rèn)為干眼癥發(fā)生與眼表穩(wěn)定性變化、水分黏蛋白減少相關(guān)，而斜視矯正術(shù)改變眼表結(jié)構(gòu)，損傷上皮細(xì)胞，使水分黏蛋白分泌及黏附性發(fā)生異常，造成淚液動(dòng)力學(xué)異常，引發(fā)干眼癥［15］。本研究顯示，術(shù)后1 周兩組BUT、SIT 縮短，研究組較常規(guī)組長(zhǎng)，CFS 評(píng)分、干眼癥評(píng)分升高，研究組較常規(guī)組低（P<0.05），提示改良Parks 切口顯微術(shù)創(chuàng)傷小，能減輕淚膜功能損傷，有助于提高眼表穩(wěn)定性，緩解干眼癥狀。

綜上所述，改良Parks 切口顯微術(shù)矯治水平共同性斜視效果顯著，能優(yōu)化手術(shù)情況，有助于減輕淚膜功能損傷，緩解干眼癥狀，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善預(yù)后。此外本研究存在一定局限性，如隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚未明確，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做進(jìn)一步分析。