閔偉波，林洋，候董濤

（新鄭市華信民生醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 451150）

腎癌是臨床常見惡性腫瘤，其中局限性腎癌（renal cell carcinoma,RCC）指癌細(xì)胞尚未累及周圍組織、僅局限于腎實(shí)質(zhì)的早期腫瘤，手術(shù)指征明確，預(yù)后較好，通過手術(shù)可提高生存率。開放式腎部分切除術(shù)是治療RCC 的有效術(shù)式，手術(shù)效果得到臨床一致認(rèn)可，但由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，存在一定局限性。腔鏡技術(shù)的逐漸進(jìn)展，促使腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床應(yīng)用中增多，但由于操作空間狹窄、解剖標(biāo)志缺乏等局限性，臨床應(yīng)用受限。有學(xué)者通過將解剖程序化與該術(shù)式相結(jié)合而取得良好效果，明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷［1］。解剖程序化應(yīng)用于保留腎單位腹腔鏡腎部分切除術(shù)可明確術(shù)中腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志，充分利用生理解剖間隙，明確手術(shù)步驟，提高術(shù)中操作精確度，一定程度上可避免造成臟器及周圍組織損傷［2］。目前，臨床部分手術(shù)中以初步應(yīng)用解剖程序化方式，但其在保留腎單位腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的價值仍需進(jìn)一步分析。基于此，本研究選取本院RCC 患者，分析保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄭市華信民生醫(yī)院2018 年8 月至2020 年2 月收治的RCC 患者73 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中36 例行開放式腎部分切除術(shù)為對照組，另37 例行保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為觀察組。對照組男27 例，女9 例；年齡38～65 歲，平均（51.59±6.28）歲；腫瘤直徑2.5～7.4 cm，平均（4.72±1.01）cm；患腎定位：左側(cè)21 例，右側(cè)15 例；腫瘤位置：上極21 例，中極10 例，下極5 例；體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.7 kg/m2，平均（23.08±1.31）kg/m2。觀察組男28 例，女9 例；年齡37～66 歲，平均（52.03±6.35）歲；腫瘤直徑2.2～7.9 cm，平均（4.85±1.08）cm；患腎定位：左側(cè)21 例，右側(cè)16 例；腫瘤位置：上極20 例，中極11 例，下極6 例；體質(zhì)量指數(shù)19.1～27.2 kg/m2，平均（23.15±1.36）kg/m2。兩組患者性別、年齡腫瘤直徑、患腎定位、腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 檢查確診為RCC，腫瘤局限于腎未超過腎周筋膜，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床表現(xiàn)為局限性腎內(nèi)腫物；經(jīng)腎血管造影或CT 尿路造影檢查可明確腎臟血管數(shù)目及血流走向；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis,TNM）分期T1N0M0～T2N0M0期；單側(cè)發(fā)??；合并腰痛、血尿、副瘤綜合征；知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病、免疫功能疾病、血液系統(tǒng)疾??；麻醉手術(shù)禁忌；依從性差，無法配合完成本研究；妊娠期或哺乳期女性；合并其他惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙，或因其他因素?zé)o法進(jìn)行隨訪。

1.3 方法

①對照組：取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，全麻，于第12 肋緣下做切口，勿損傷胸膜，腹膜前推剪開筋膜，分離周圍脂肪，游離腎動脈及腎臟，暴露腫瘤，腎包膜電凝切開，明確切除范圍；腎動脈阻斷并記錄時間，腫瘤完整切除，若集合系統(tǒng)破損則實(shí)施修補(bǔ)，置管引流，縫合。②觀察組操作如下：取健側(cè)臥位，腰橋墊高，常規(guī)消毒鋪單，全麻，腹膜后間隙擴(kuò)張，切開腋中線髂嵴約2 cm，置入氣囊，注入氣體600 mL，維持5 min后，排出氣體取出氣囊；于腋前線肋緣做切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，通過腹腔鏡輔助操作，分離腎背側(cè)、腎動脈血管、輸尿管上段；游離并切除腫瘤，取出標(biāo)本，置管引流，拔出套管，縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個月，隨訪方式主要為電話隨訪，內(nèi)容包括影像學(xué)檢查結(jié)果、腎功能、治療情況等。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中失血量、腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間、置管時間、首次排氣時間、住院時間。其中腎臟熱缺血時間為血管阻斷夾夾閉腎臟血管時間；術(shù)中失血量采用稱重法進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為：出血量=（接血后敷料重量-接血前敷料重量）/1.05+吸引器吸入吸引瓶血量。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d 血清血紅蛋白、血肌酐水平。抽取空腹靜脈血3 mL，離心處理，取上層清液待檢，以酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測。③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、血尿。④比較兩組患者術(shù)后1 個月、2 個月、3 個月患側(cè)腎小球?yàn)V過率。⑤比較兩組患者術(shù)后3 個月生存質(zhì)量改善率。以卡氏評分［3］進(jìn)行評估，術(shù)后3 個月卡氏評分提高超過20 分為顯著改善，提高10～20 分為改善，提高或降低不足10 分為穩(wěn)定，降低10 分及以上為惡化?？偢纳坡蕿轱@著改善、改善率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察術(shù)中失血量較對照組少，置管時間、首次排氣時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時間、腎臟熱缺血時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較

術(shù)后7 d 兩組患者血清血紅蛋白水平較術(shù)前低，血肌酐水平較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d 觀察組血清血紅蛋白、血肌酐水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較（）

表2 兩組患者血清血紅蛋白、血肌酐水平比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染2 例，切口感染1 例，血尿2 例；對照組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染5 例，切口感染3 例，血尿5 例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［13.51%（5/37）］低于對照組［36.11%（13/36）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.016,P=0.025）。

2.4 兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過率比較

術(shù)后1 個月、2 個月、3 個月兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過率均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者腎小球?yàn)V過率比較（,mL/min）

表3 兩組患者腎小球?yàn)V過率比較（,mL/min）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.5 兩組患者生存質(zhì)量改善率比較

觀察組生存質(zhì)量改善率（91.89%）高于對照組（72.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.823,P<0.028）。見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量改善率比較［n(%)］

3 討論

RCC 臨床較常見，多為早期，可通過手術(shù)切除改善患者預(yù)后。開放式腎部分切除術(shù)是既往治療RCC 常用術(shù)式，具有術(shù)式成熟、操作簡單等優(yōu)勢，腫瘤切除效果確切［4-5］。但由于需切除較多腎組織，易導(dǎo)致腎功能衰竭癥狀，且創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，不利于患者術(shù)后生存質(zhì)量改善。

近年來腹腔鏡手術(shù)的不斷改進(jìn)為保留腎單位腎部分切除術(shù)提供條件，但由于腹腔鏡手術(shù)操作難度較大、操作空間狹窄，對術(shù)者要求較高，若臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，會影響手術(shù)效果［6-7］。為彌補(bǔ)上述不足，本研究將解剖程序化操作與之相結(jié)合，通過對腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志的分析，充分利用解剖組織正常生理間隙，避免損傷周圍臟器組織及血管，降低創(chuàng)傷。相關(guān)研究指出，解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對腎功能損害較輕，且術(shù)后恢復(fù)較快，安全可靠［8-9］。本研究中觀察術(shù)中失血量少于對照組，置管時間、首次排氣時間、住院時間短于對照組（P<0.05），表明該術(shù)式解剖程序化后可降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，一般而言腎部分切除術(shù)中腹腔鏡手術(shù)腎臟熱缺血時間較開放式腎部分切除術(shù)長。而本研究中通過對手術(shù)操作進(jìn)行一定程度改善，盡可能縮短腎臟熱缺血時間，降低對腎組織損害，具體做法為邊切邊止血，對出血明顯者阻斷腎動脈，術(shù)中選擇薇喬線而減少打結(jié)時間，從而盡可能縮短手術(shù)時間。進(jìn)一步分析兩組患者腎功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d 兩組患者血清血紅蛋白水平較術(shù)前低，血肌酐水平較術(shù)前高，說明腎部分切除術(shù)對腎功能存在一定影響。血肌酐源于磷酸肌酸、肌酸代謝產(chǎn)物，是小分子物質(zhì)，與血漿蛋白不結(jié)合，可自由通過腎小球，一般情況下肌酐生成量較穩(wěn)定，在腎功能減退后腎臟清除肌酐能力降低，導(dǎo)致血肌酐水平提高［10］。相關(guān)研究指出，解剖程序化后可盡可能保留腎單位，對術(shù)后腎功能恢復(fù)有積極作用［11］。本研究中兩組患者術(shù)后血肌酐、血紅蛋白水平比較無明顯差異，可能與所選病例偏少有關(guān)。另外，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量改善率方面較觀察組具有優(yōu)勢，證實(shí)解剖程序化有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)生存質(zhì)量改善。其原因在于常規(guī)腎部分切除術(shù)操作空間狹窄，缺乏解剖標(biāo)志，手術(shù)損傷較明顯；而通過解剖程序化可彌補(bǔ)常規(guī)術(shù)式的不足，根據(jù)腹膜折返、膈肌、腰大肌等解剖標(biāo)志進(jìn)行分析，充分利用正常解剖間隙，避免損傷大血管及周圍臟器，有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥［12-13］。腎小球?yàn)V過率表示單位時間內(nèi)腎臟生成的濾液量，可直接反映腎功能情況。本研究中術(shù)后1 個月、2 個月、3 個月兩組患者患側(cè)腎小球?yàn)V過率均低于術(shù)前，是由于手術(shù)切除腎部病灶后導(dǎo)致腎組織缺失，明顯影響腎功能，導(dǎo)致患側(cè)腎小球?yàn)V過率有所降低；而術(shù)后1 個月、2 個月、3 個月觀察組患側(cè)腎小球?yàn)V過率與對照組相比偏高，則是由于：相較于開放式腎部分切除術(shù)，保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對腎組織切除組織相對較少，可一定程度上減輕對腎功能的影響，且保留腎單位有助于代償性促進(jìn)遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)［14-16］。因此，保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患側(cè)腎小球?yàn)V過率水平較開放式手術(shù)高。

綜上所述，保留腎單位解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療RCC 患者，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量改善，降低腎功能損傷，安全性高。