胡丹，馬天斌，陳志杰，劉偉通，林燕彬，張漢雄，黎榮光

（梅州市人民醫(yī)院1.頭頸放療一科；2.放射治療室，廣東 梅州 514031）

鼻咽部所具有的特殊解剖結(jié)構(gòu)及鼻咽癌的放射敏感性使得放射治療成為局部晚期鼻咽癌首選治療手段［1］；而隨著同步放化療方案在臨床的普及應(yīng)用，局部晚期鼻咽癌5 年生存率已達(dá)80%以上，但由此產(chǎn)生的多種放療不良反應(yīng)亦嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)隨著放射生物學(xué)及影像學(xué)發(fā)展，多種新型放療技術(shù)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌治療，如三維適形放療、常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療及容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療等，其中常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療可提高靶區(qū)放射劑量、改善局部控制率及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療亦存在單次照射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、正常組織受照射量大等問(wèn)題［3］。而容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療基于圖像引導(dǎo)完成治療，計(jì)劃制定和定位更為準(zhǔn)確治療，并能夠快速完成各照射野強(qiáng)度調(diào)整，達(dá)到優(yōu)化劑量分布的目的［4］。基于以上證據(jù)，本文回顧性分析局部晚期鼻咽癌患者共132 例臨床資料，旨在探討常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療方案對(duì)局部晚期鼻咽癌療效及安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年12 月梅州市人民醫(yī)院接受治療局部晚期鼻咽癌患者共132例臨床資料，其中62 例接受常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療方案治療（對(duì)照組），另70 例接受容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療方案治療（試驗(yàn)組）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診鼻咽癌；②美國(guó)腫瘤研究聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期Ⅲ～ⅣA期；③年齡≥18 歲；④卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）≥70 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移鼻咽癌病例；②有放化療禁忌；③臨床資料欠完善。

1.3 治療方法

自然仰臥體位下，以頭頸肩一體熱塑面罩固定頭頸部。定位完成后行CT 掃描，掃描范圍自頭頂皮膚開(kāi)始向下掃描至氣管分叉水平，掃描層厚3 mm。參考ICRU 50/62 號(hào)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，根據(jù)電子鼻咽喉鏡、鼻咽+頸部增強(qiáng)磁共振等檢查資料將鼻咽部腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別確定為GTVnx 和GTVnd，外擴(kuò)3 mm 確定為PGTVnx和PGTVnd；危及器官主要包括腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉及顳頜關(guān)節(jié)等。PGTVnx 和PGTVnd 處方劑量為70～74 Gy/30～33 F，應(yīng)覆蓋≥99% 靶體積，且>110%處方劑量體積<20%。

對(duì)照組采用常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療，根據(jù)RTOG 標(biāo)準(zhǔn)選擇9 野等中心照射。試驗(yàn)組采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療。根據(jù)選擇雙弧旋轉(zhuǎn)治療，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)初始角度、停止角度、機(jī)頭角及床角分別為181°，180°、0°、0°；逆時(shí)針初始角度180°，停止角度181°，機(jī)頭角與床角相同。兩組在放療期間均同步給予鉑類為基礎(chǔ)的化療，每3 周一個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

①近期療效評(píng)價(jià)參考RECIST V1.1 標(biāo)準(zhǔn)，包括完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定及病情進(jìn)展4級(jí)，客觀緩解=完全緩解+部分緩解，評(píng)估手段主要是鼻咽+頸部增強(qiáng)磁共振，于放療結(jié)束時(shí)評(píng)估［5］。②記錄視神經(jīng)、視交叉、內(nèi)耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量。③不良反應(yīng)評(píng)估參考CTCAE V4.0（common terminology criteria for adverse events,version4.0）［5］，包括口腔黏膜炎、急性腮腺損傷、聽(tīng)力損傷、放射性皮炎及消化系統(tǒng)反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

兩組客觀緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較

兩組視神經(jīng)及視交叉危及器官最大/平均劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較（,Gy）

表3 兩組危及器官最大劑量和平均劑量比較（,Gy）

注：?與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 兩組放療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組急性腮腺損傷和聽(tīng)力損傷發(fā)生的嚴(yán)重程度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組放療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

鼻咽癌患者放療相關(guān)不良反應(yīng)如放射性腮腺損傷等是影響放療后生活質(zhì)量的重要因素［6］，如何有效降低放療相關(guān)不良反應(yīng)及改善整體生活質(zhì)量已成為放療醫(yī)生需要關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療是在常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)基礎(chǔ)上優(yōu)化形成的新型放射治療技術(shù)，其在治療過(guò)程中可實(shí)現(xiàn)機(jī)架動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)改變劑量率，從而實(shí)施高度適形調(diào)強(qiáng)治療，使正常組織遠(yuǎn)離加速器散射，最大限度降低醫(yī)源性損傷。此外，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療具有更優(yōu)的靶區(qū)適形性及均勻性，可獲得與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療相似或更優(yōu)劑量分布，這對(duì)于提高放療效果及安全性具有重要意義［7］。

有報(bào)道顯示，局部晚期鼻咽癌患者采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療較普通調(diào)強(qiáng)放療可有效降低周圍重要器官受照劑量［8］。而本次研究結(jié)果中，兩組視神經(jīng)、視交叉危及器官最大/平均劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)耳、腦干和脊髓危及器官最大/平均劑量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這進(jìn)一步支持以上觀點(diǎn)，即容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療用于局部晚期鼻咽癌放療具有明顯輻射劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。

局部晚期鼻咽癌患者通過(guò)同步放化療已可獲得較為滿意的疾病控制效果及遠(yuǎn)期生存，故對(duì)于減輕不良反應(yīng)及改善整體生活質(zhì)量方面需求更為迫切。目前三維適形及調(diào)強(qiáng)放療發(fā)展的普及已在一定程度上降低危及器官輻射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］，本次研究納入患者放療后急性不良反應(yīng)多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。放射性腮腺損傷可破壞腮腺正常分泌功能，導(dǎo)致以口干為代表多種癥狀，而以往報(bào)道提示，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療能夠滿足臨床治療要求靶區(qū)劑量條件下，降低腮腺等周圍危及器官輻射劑量，具有良好腮腺保護(hù)作用［10］，而本次研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)。需要注意的是，接受容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療后局部晚期鼻咽癌患者仍可見(jiàn)較高急性放射性腮腺損傷發(fā)生率，完全避免這一不良反應(yīng)目前仍不現(xiàn)實(shí)。

鼻咽癌放療時(shí)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)多處于高劑量輻射范圍內(nèi)，故治療后患者往往出現(xiàn)程度不一聽(tīng)力損傷；而同步化療中鉑類藥物應(yīng)用亦可加重耳毒性［11］。有報(bào)道提示接受同步放化療治療后鼻咽癌患者神經(jīng)性耳聾發(fā)生率接近30%，而容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療已被證實(shí)能夠減少內(nèi)耳輻射劑量，具有一定聽(tīng)力保護(hù)優(yōu)勢(shì)［12］，與本次研究結(jié)果基本一致。但本研究未觀察到容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療在預(yù)防口腔黏膜炎、放射性皮炎及消化道反應(yīng)方面優(yōu)勢(shì)，這可能與口腔、咽喉部黏膜炎癥及消化道反應(yīng)閾值較低有關(guān)。此外在療效方面兩組客觀緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦與既往報(bào)道相符［13］；盡管容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療相較于常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療具有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，但僅有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)法進(jìn)一步增加臨床獲益。

綜上所述，相較于常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療方案，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療方案治療局部晚期鼻咽癌具有明顯劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，能夠有效降低放療后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且整體療效接近。