楊彩麗 陳菁 蔡益虹

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、非計劃性的、不可預(yù)計的，或通常醫(yī)務(wù)人員不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等，與患者安全相關(guān)、非正常的護(hù)理意外事件。防止護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管（accidentalex-tubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計劃范疇內(nèi)的拔管。包括患者自行拔除的導(dǎo)管及各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫，也包括因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔出的導(dǎo)管[1]。管道管理屬于ICU護(hù)理風(fēng)險管理中的重點環(huán)節(jié)內(nèi)容。非計劃性拔管對患者而言不僅會增加痛苦，甚至?xí)鹚劳觯粚覍俣?，患者的住院時間延長，會增加經(jīng)濟(jì)成本，且因患者病情變化而增加患者的死亡率，對其心理造成嚴(yán)重影響，甚至持續(xù)數(shù)年[2]。筆者收集2019年1月—2021年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者2 859例，發(fā)生不良事件的患者共134例，其中非計劃性拔管者68例，對非計劃性拔管的原因進(jìn)行回顧性分析，以期為降低非計劃性拔管護(hù)理不良事件的發(fā)生率，尋求更科學(xué)、更安全的管道固定和護(hù)理方法，為ICU相關(guān)護(hù)理實踐指南的制定提供臨床借鑒依據(jù)，現(xiàn)將分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者共2 859例，發(fā)生不良事件的患者共134例，其中發(fā)生非計劃性拔管者68例進(jìn)行回顧性分析。2019年1月—2021年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房工作的護(hù)理人員共228人，其中發(fā)生非計劃性拔管的護(hù)理人員68人。每例患者在不良事件發(fā)生后均及時按要求在醫(yī)院護(hù)理圖特管理系統(tǒng)上報，認(rèn)真詳細(xì)描述事件的經(jīng)過，并進(jìn)行人機(jī)物法環(huán)的因素分析，討論整改措施。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以（）進(jìn)行描述；計數(shù)資料以n（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 68例非計劃性拔管患者的一般資料

68例非計劃性拔管患者年齡30～106歲，平均（56.73±15.76）歲；其中年齡≥70歲的患者36例（52.9%）；意識清醒的患者36例（52.9%），見表1。

表1 68例非計劃性拔管患者的一般資料

2.2 68例發(fā)生非計劃性拔管管道種類

68例發(fā)生非計劃性拔管管道種類中最多的為胃管22例（32.4%），其次為透析導(dǎo)管10例（14.7%），見表2。

表2 68例發(fā)生非計劃性拔管管道種類

2.3 68例發(fā)生非計劃性拔管事件當(dāng)班護(hù)理人員職稱、工作年限及性別比較

在非計劃性拔管事件所涉及的護(hù)理人員中，護(hù)士1人（1.5%），護(hù)師35人（51.5%），主管護(hù)師30人（44.1%），副主任護(hù)師2人（2.9%）。對不同職稱人員發(fā)生非計劃性拔管事件人數(shù)進(jìn)行χ2檢驗：χ2=35.004，P＜0.05，進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果見表3。對不同工作年限組的護(hù)理人員發(fā)生非計劃性拔管事件人數(shù)進(jìn)行χ2檢驗：χ2=5.634，P＜0.05，進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果見表3。對不同性別護(hù)理人員發(fā)生非計劃性拔管事件人數(shù)進(jìn)行比較，χ2檢驗：χ2=9.509，P＜0.05。見表3。

表3 68例發(fā)生非計劃性拔管事件當(dāng)班護(hù)理人員職稱、工作年限及性別比較

2.4 68例非計劃性拔管發(fā)生班次及時間段

68例非計劃性拔管發(fā)生的班次統(tǒng)計中，白班發(fā)生率較高，共32例（47.1%），尤其11:00-13:00發(fā)生率最高，共9例（13.2%），見表4。

表4 68例非計劃性拔管發(fā)生班次及時間段

2.5 68例非計劃性拔管拔管發(fā)生主要原因

68例非計劃性拔管發(fā)生的主要原因，約束相關(guān)因素共40例（58.8%）；約束相關(guān)因素中約束用具選擇不當(dāng)20例（50.0%），見表5。

表5 68例非計劃性拔管拔管發(fā)生主要原因

3 討論

危重患者身體留置的各類管道是臨床上用于診斷、治療疾病、搶救生命的重要手段，而管道留置期間如何保證管路通暢及護(hù)理質(zhì)量安全是管道護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。非計劃性拔管護(hù)理的發(fā)生常受到人為因素、病情因素、固定材料選擇及管道護(hù)理操作方法等方面的影響。早期準(zhǔn)確識別患者風(fēng)險等級，并進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，是預(yù)防非計劃性拔管的重要措施[3]。作為護(hù)理管理者，應(yīng)該把管道的固定方式、管道護(hù)理管理、降低非計劃性拔管事件的發(fā)生率，作為關(guān)注和改善的重點環(huán)節(jié)。

3.1 患者方面的原因分析及護(hù)理對策

3.1.1 患者的年齡和文化水平對非計劃性拔管的影響 重癥監(jiān)護(hù)病房收治的患者都是急、危重癥，病情兇險，搶救時間長，并發(fā)癥多，身上留置多條重要的管路。調(diào)查研究顯示非計劃性拔管患者的感知和情感方面，照顧者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識[4]。護(hù)士在落實健康教育中沒有意識到文化和個體因素會影響患者對置管和照顧者的感知，這些都可能使非計劃性拔管事件發(fā)生率上升。包芙蓉[5]的研究顯示患者年齡與非計劃性拔管的發(fā)生率成正比。本研究顯示，患者年齡≥70歲占比52.9%，小學(xué)以下文化程度占比54.5%，得出患者年齡大、文化水平低使得健康教育落實很難達(dá)到預(yù)想的效果，反復(fù)的健康宣教患者也不能很好理解和配合，這類患者作為非計劃性拔管的高風(fēng)險患者，應(yīng)作為全科關(guān)注的重點?；颊咴谝庾R不清，躁動不安的狀態(tài)下，治療的依從性及配合程度會受到很大影響，就會很容易發(fā)生管道脫出或自行拔管等情況[6]。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，加上適當(dāng)?shù)募s束可有效預(yù)防非計劃性拔管。在患者清醒狀態(tài)下，采用實物和卡片的形式反復(fù)對患者進(jìn)行健康教育，告知如何留置導(dǎo)管、留置導(dǎo)管的目的，自行拔除可能造成的不良后果等，并每班評估健康教育的效果。

3.1.2 患者對留置各類導(dǎo)管的認(rèn)知水平對非計劃性拔管的影響 每條導(dǎo)管留置的位置、作用均不相同，本研究顯示胃、鼻腸管的拔管率占39.8%，在非計劃性拔管中占比最高。一方面，隨著胃、鼻腸管置管留置時間的延長，患者咽喉不適感逐漸增強(qiáng)，部分患者認(rèn)為自己已經(jīng)可以經(jīng)口進(jìn)食，就迫不及待自己拔除胃、鼻腸管；另一方面，由于護(hù)理人員重點關(guān)注病情，忽略了患者舒適感的需求，未及時對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[7]。發(fā)生胃管非計劃性拔管易造成鼻咽黏膜的損傷，增加胃食管反流及吸入性肺炎的發(fā)生[8]。本研究中透析管拔管率占比第二，達(dá)到14.7%。透析管在各類導(dǎo)管中屬于非常重要的一種管路，尤其在透析中如果發(fā)生管路滑脫，后果是非常嚴(yán)重、甚至是致命的。醫(yī)學(xué)研究委員會肌肉力量量表顯示，3級及以上肌力能主動抵抗重力運(yùn)動[9]。張萍等[10]研究結(jié)果顯示，評估患者肌力，雙上肢肌力＞2級的患者，自行拔管的能力增強(qiáng)。提示責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)臨床觀察、嚴(yán)密巡視，正確評估患者神志狀態(tài)、配合度和肌力的情況，尋找妥善固定導(dǎo)管的方法；加強(qiáng)健康宣教等手段，保證各管路在位通暢。

3.2 護(hù)理人員方面的原因分析及護(hù)理對策

3.2.1 護(hù)理人員的工齡與職稱分布對非計劃性拔管的影響 護(hù)理這份職業(yè)屬于經(jīng)驗性總結(jié)，從最初的不熟練到后來的熟練，需要一個循序漸進(jìn)、不斷學(xué)習(xí)的過程。本次不良事件分析中，從職稱分布看，護(hù)師及以下占比達(dá)到58.2%；從工齡分布看，工作年限≤5年的護(hù)理人員發(fā)生非計劃性拔管占比達(dá)到42.6%。根據(jù)目前科室的護(hù)理人員學(xué)歷情況，基本是大?；虮究飘厴I(yè)，工作5年基本是護(hù)士/護(hù)師職稱，臨床經(jīng)驗缺乏，工作年限低，導(dǎo)致未能識別非計劃性拔管的危險因素，增加發(fā)生的風(fēng)險[11]。而且護(hù)理工作量過大，護(hù)理人員無法全程在患者床旁監(jiān)護(hù)工作。另外還受到工作年限、工作經(jīng)驗及自身認(rèn)知不足等因素影響[12]。本研究顯示，發(fā)生非計劃性拔管中50%以上發(fā)生在低年資護(hù)士當(dāng)班時，符合低年資護(hù)士由于經(jīng)驗不足，無法預(yù)料非計劃性拔管的風(fēng)險，非計劃性拔管的發(fā)生率高于高年資護(hù)師。隨著工作年限的增加，職稱的晉升，護(hù)士的工作經(jīng)驗增加，專業(yè)知識水平提高，非計劃性拔管的發(fā)生率也隨之下降。本次研究中，男護(hù)士發(fā)生非計劃性拔管的不良事件多于女護(hù)士?？赡芘c越來越多的男性加入護(hù)士這個行列，打破以往護(hù)士這個職業(yè)由女性承擔(dān)；男性在精細(xì)化照護(hù)程度可能不如女性來得心細(xì)有關(guān)。提醒護(hù)理管理者，應(yīng)該有意識的對新入職的護(hù)士加強(qiáng)理論及技能的培訓(xùn)，安排有經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行傳幫帶；同時加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險的識別，對重點環(huán)節(jié)、重點人群進(jìn)行關(guān)注指導(dǎo)，提高低年資護(hù)士的理論水平及專業(yè)水平，以期降低非計劃性拔管的風(fēng)險。

3.2.2 護(hù)士約束不到位和約束用具使用不當(dāng)對非計劃性拔管的影響及護(hù)理對策 適當(dāng)?shù)募s束患者肢體，避免非計劃性拔管的發(fā)生。約束使患者產(chǎn)生憤怒、緊張情緒，行為更加躁動不安，拔管發(fā)生率上升。本次分析中，護(hù)士約束不到位占比58.8%，約束用具選擇不當(dāng)造成非計劃性拔管占比50.0%。提示護(hù)士對約束的流程不熟悉，未正確評估患者的病情狀態(tài)。護(hù)士在對患者進(jìn)行約束之前，應(yīng)充分評估患者病情、約束部位、約束用具，與醫(yī)生溝通是否適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。使用過程中隨時觀察約束的效果，約束松緊是否恰當(dāng)，約束部位的皮膚情況，約束用具是否牢固可用。為此科室制定規(guī)章制度：翻身或做各類治療后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)最后檢查約束是否有效、得當(dāng)，違反規(guī)定將進(jìn)行質(zhì)控。

3.3 導(dǎo)管方面的原因分析與護(hù)理對策

3.3.1 導(dǎo)管固定的方法對非計劃性拔管的影響 針對不同的導(dǎo)管采用不同的固定方式，如胃管采用“工”字型方式，與鼻子部位緊密貼合。尿管采用“川”字型方式在靠近水囊端固定，留有一定長度，方便患者活動，避免拉扯。氣管插管采用“人”字型固定方式。膠布大約長20 cm，在5 cm處分開兩端，一端固定在上唇，一端固定纏繞氣管插管并牙墊。對臨床各類導(dǎo)管的固定技巧進(jìn)行循證護(hù)理，從而找出各類導(dǎo)管的有效固定方法，并進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)不同導(dǎo)管采用不同固定方法，加強(qiáng)導(dǎo)管的觀察和護(hù)理。此外需要明確患者導(dǎo)管固定處周圍皮膚情況，如果伴隨局部的皮膚過敏，可能會因插管后固定導(dǎo)管導(dǎo)致固定處周圍皮膚騷癢、疼痛等不適感增加而拔管[13]。所以固定前要及時檢查并清潔皮膚，使用去油劑清潔到位。每班檢查膠布固定情況，及時更換，確保固定有效。

3.3.2 固定導(dǎo)管的材料選擇對非計劃性拔管的影響 各類導(dǎo)管固定是否牢固影響非計劃性拔管的發(fā)生率?；颊哂捎诔龊苟啵霉芎笕绻植孔o(hù)理工作不到位也可能增加導(dǎo)管脫出的風(fēng)險。傳統(tǒng)的布膠布固定，粘性差，容易被汗液、口腔分泌物浸濕；有的患者皮膚干燥脫屑不易固定；這些因素等容易使得固定不牢固、脫落，護(hù)士需要不停的更換，增加了護(hù)理工作量。現(xiàn)在新型膠布的出現(xiàn)，粘性好，固定牢固[14]。固定前清潔固定處皮膚，選擇合適的膠布進(jìn)行固定，加強(qiáng)巡視及導(dǎo)管的維護(hù)，及時清除分泌物的浸漬。發(fā)現(xiàn)松動及時更換，保證固定牢固妥善，有效降低非計劃性拔管的風(fēng)險。

3.4 護(hù)理管理者方面的原因分析與護(hù)理對策

3.4.1 嚴(yán)格交接班制度對非計劃性拔管的影響 嚴(yán)格落實交接班制度是護(hù)理核心制度之一。護(hù)理人員在護(hù)理工作過程中，忽視意外拔管高發(fā)時間段，很容易在翻身或者起夜過程中引起導(dǎo)管滑脫等意外情況[15]。本次分析中發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管發(fā)生的時段在白班次占比最高47.1%，但是從發(fā)生的各個時間段來看，在白班與上夜交接時間段、上下夜交班時間段和下夜與白班交接時間段分析，發(fā)現(xiàn)這3個時間段發(fā)生的不良事件占比高于其他時間段。提示交接班前后時間段是最薄弱環(huán)節(jié)。此時交班者想快速交班后下班，接班者接班后忙于完成本班工作，未能認(rèn)真細(xì)致的落實交接班制度，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。護(hù)理對策為：交班者在交班之前落實各項護(hù)理措施的完成情況，重要管路、重點患者重點交接。接班者提前15 min到崗，由組長根據(jù)患者病情統(tǒng)籌安排人力，嚴(yán)格交接班管理，對重要管路、重點患者加強(qiáng)非計劃性拔管評估，重點交接管路，嚴(yán)密巡視，提高交接質(zhì)量。

3.4.2 成立管道管理小組對非計劃性拔管的影響 本次研究中，被拔除的各類導(dǎo)管中胃管占比最高39.8%，透析導(dǎo)管占比14.8%，位居第二。鄭春玲等[16]應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析（failure model and effects analysis，F(xiàn)MEA）對UE成因進(jìn)行分析，使得UE總發(fā)生率降為1.48%。筆者科室護(hù)理管理者通過成立管道管理小組，收集分析每例拔管不良事件的發(fā)生原因，找出相關(guān)因素，定期組織邀請導(dǎo)管固定專家進(jìn)行授課，要求外派學(xué)習(xí)的?？谱o(hù)士分享好的經(jīng)驗，并對科室各類管道制定科學(xué)的、規(guī)范的、合理的管道維護(hù)及有效固定流程。制定集束化管道護(hù)理措施，并對科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，定期考核，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率。

患者安全是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題，非計劃性拔管發(fā)生率作為護(hù)理質(zhì)量評價的一個客觀指標(biāo)，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。積極預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生對提高ICU的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊呱踩惺种匾囊饬x。護(hù)理工作是一個自律性很高的工作，自覺規(guī)范地落實各項護(hù)理環(huán)節(jié)，是每位護(hù)理工作者都要遵守的。如何降低非計劃性拔管的發(fā)生率，落實重點環(huán)節(jié)，減低護(hù)理風(fēng)險，是護(hù)理人員的責(zé)任。在安全管理中有個著名的“奶酪原理”，疊放在一起的若干片奶酪，光線很難穿透，但是如果每片奶酪上都有若干個洞，當(dāng)許多片奶酪上的洞洞剛好疊在一起，形成串聯(lián)關(guān)系時，光線就會從洞洞完全穿過，也就代表著發(fā)生了安全事故或質(zhì)量事故。這個故事提醒管理者在平時的質(zhì)量與安全管理中，應(yīng)多方面、多角度重視關(guān)注年輕護(hù)士的成長和培養(yǎng)，努力降低各類不良事件的發(fā)生，保證患者的安全。