李 瑤,魏琳娜，李 莉,周 瑋

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科 401147)

研究顯示我國剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕子宮分娩人數(shù)逐漸增多，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal after cesarean section,VBAC)是降低剖宮產(chǎn)率不可或缺的途徑之一，其意義得到美國婦產(chǎn)科學(xué)會的肯定[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道西方國家剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠有陰道分娩意愿的婦女比例占50%[3]，而國內(nèi)調(diào)查顯示該比例不足30%[4]。因此，VBAC技術(shù)在我國有很大的推廣空間。另外，國內(nèi)VBAC中60%是自然臨產(chǎn)[5]，基本沒有引入催引產(chǎn)處理，若能在計劃性催引產(chǎn)的輔助下成功實施VBAC,將能擴(kuò)大VBAC應(yīng)用范圍，進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of vaginal delivery after cesarean section,TOLAC)率和VBCA成功率。本研究回顧性分析了2020年于本院自愿選擇TOLAC的120例孕婦的臨床資料，對其產(chǎn)程特點、妊娠結(jié)局及計劃性催引產(chǎn)VBAC成功的影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床開展計劃性催引產(chǎn)VBAC的前瞻性研究奠定基礎(chǔ)，最終降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析病例對照研究的設(shè)計方案，選取2020年1-12月于本院實行TOLAC的120例孕婦。根據(jù)陰道分娩成功與否分為成功組99例和失敗組21例。成功組孕婦平均年齡(31.55±3.97)歲，平均孕周[39(38,39)]周，分娩前BMI(26.48±3.28)kg/m2。失敗組孕婦平均年齡(32.57±3.33)歲，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.89±2.81)kg/m2。同時選擇本院同期的非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦105例作為對照組，平均年齡[27(25,30)]歲，平均孕周[39(38,40)]周，分娩前BMI(26.31±2.60)kg/m2。TOLAC孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕；(2)2次分娩間隔≥18個月；(3)單胎頭位，估計胎兒體重不足4 000 g；(4)此次妊娠7～10周B超提示子宮下段前壁連續(xù)無缺損，子宮下段厚度≥3 mm且“均勻一致”；(5)首次剖宮產(chǎn)時無頭盆不稱，再次妊娠入院后內(nèi)診評估骨盆及胎兒入盆情況，亦無頭盆不稱；(6)不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(7)產(chǎn)前B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；(8)孕婦年齡22～35歲，孕周37～41周；(9)宮頸Bishop評分>7分；(10)患者同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥的單胎、頭先露，陰道自然分娩成功的初產(chǎn)婦。

1.2 方法

TOLAC依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)》和《2019年ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南解讀》進(jìn)行產(chǎn)程觀察處理，具體內(nèi)容如下：(1)所有納入研究的TOLAC孕婦在臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房，先由產(chǎn)房住院總(主治醫(yī)師)進(jìn)行TOLAC安全評估，充分溝通有愿意試產(chǎn)后交由助產(chǎn)士。助產(chǎn)士一對一全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征變化，評估產(chǎn)程進(jìn)展、持續(xù)監(jiān)測母親及胎兒宮內(nèi)情況等。(2)產(chǎn)程評估內(nèi)容：臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房的TOLAC孕婦常規(guī)予以留置導(dǎo)尿管至分娩后24 h，備血，開放靜脈通路，并常規(guī)予以分娩鎮(zhèn)痛，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。同時全程口服胃腸內(nèi)營養(yǎng)液支持，產(chǎn)程觀察中予以持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測潛伏期2～3小時/次，活躍期1～2小時/次；第2產(chǎn)程30分鐘/次，適當(dāng)縮短第2產(chǎn)程時限，以不超過2 h為宜，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需縮宮素靜脈點滴加強(qiáng)宮縮時，盡量使用小劑量；TOLAC引產(chǎn)指征參照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》。對照組實施常規(guī)妊娠期及產(chǎn)程管理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析VBAC成功組和失敗組2組孕婦的年齡、孕周、分娩前BMI、陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)情況、引產(chǎn)情況、新生兒體重、新生兒Apgar評分、住院時間。對比分析VBAC成功組和對照組2組孕婦自然臨產(chǎn)情況、第2產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切、新生兒體重及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 TOLAC孕婦基本情況

本研究TOLAC孕婦中，試產(chǎn)成功99例，試產(chǎn)失敗21例，VBAC成功率為82.5%(99/120)。試產(chǎn)失敗的原因包括胎兒宮內(nèi)窘迫(胎心監(jiān)護(hù)異常8例)，羊水進(jìn)行性減少3例，胎盤早剝2例，因不耐受疼痛拒絕陰道分娩4例，胎位異常(持續(xù)性枕橫位2例，持續(xù)性枕后位2例)。產(chǎn)后觀察發(fā)現(xiàn)子宮破裂行保守期待治療1例，完全性子宮破裂行腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)1例。

2.2 影響VBAC成功與否的單因素分析

對影響VBAC的因素分別進(jìn)行單因素和多因素分析。通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床研究，將可能影響VBAC成功的相關(guān)因素進(jìn)行變量賦值，包括陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)是否試產(chǎn)、臨產(chǎn)方式3大類變量，具體的影響因素賦值情況見表1，其余孕周、年齡、分娩前BMI、新生兒體重、產(chǎn)后2 h出血量原值代入。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組孕婦臨產(chǎn)方式、前次剖宮產(chǎn)是否經(jīng)陰道試產(chǎn)、產(chǎn)后2 h出血量及住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組孕婦的孕周、年齡、分娩前BMI、新生兒體重、新生兒Apgar評分及陰道分娩史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 VBAC孕婦成功與否的影響因素賦值表

表2 影響 VBAC 孕婦成功與否的單因素分析

2.3 影響VBAC成功與否的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量(賦值見表2)，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，臨產(chǎn)方式和前次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)情況是影響VBAC是否成功的重要因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VBAC成功與否的多因素logistic回歸分析

2.4 VBAC成功組和對照組一般資料和妊娠結(jié)局情況對比分析

2組孕婦年齡、平均孕周、分娩前BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。妊娠結(jié)局中，2組孕婦新生兒體重、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組孕婦臨產(chǎn)情況、會陰結(jié)局、第2產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 VBAC成功組與對照組產(chǎn)婦一般資料和妊娠結(jié)局情況比較

續(xù)表4 VBAC成功組與對照組產(chǎn)婦一般資料和妊娠結(jié)局情況比較

3 討 論

3.1 VBAC的安全性和可行性

近年來，隨著我國生育政策不斷調(diào)整，再次生育的孕產(chǎn)婦中32.7%～50.0%為疤痕子宮[6-7]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女的分娩方式包括剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)和選擇性再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)。其中ERCS的人群高達(dá)78.5%[8]。若能在這部分人群中推廣TOLAC，將能顯著降低剖宮產(chǎn)率，但由于醫(yī)護(hù)人員對VBAC存在較多顧慮，不敢應(yīng)用計劃性催引產(chǎn)等措施，而TOLAC人群又不能完全滿足自然臨產(chǎn)，導(dǎo)致TOLAC未能廣泛應(yīng)用。本回顧性研究中VBAC成功孕婦99例，VBAC成功率為82.5%，與指南報道的60%～80%相近[9]，其中催引產(chǎn)占55.6%。這與產(chǎn)前個體化充分評估、合理掌握陰道試產(chǎn)指征、有效計劃性使用催引產(chǎn)、積極母嬰監(jiān)護(hù)和做好緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案密不可分。計劃性催引產(chǎn)的成功實施不僅擴(kuò)大了TOLAC范圍，降低了總剖宮產(chǎn)率，更重要的是提高了產(chǎn)婦和新生兒的安全性，降低了再次剖宮產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險。美國國立衛(wèi)生研究院認(rèn)為：VBAC安全性較高，TOLAC是剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇[10]，因此VBAC技術(shù)是值得臨床推廣的。

3.2 實施計劃性催引產(chǎn)可提高VBAC成功率

本文對VBAC成功組和對照組的分娩結(jié)局進(jìn)行了比較，2組產(chǎn)婦的新生兒體重、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見在VBAC中安全實施計劃性催引產(chǎn)不增加母嬰風(fēng)險。但2組產(chǎn)婦會陰情況、第二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中VBAC成功組會陰側(cè)切率41.4%，而對照組26.7%，同時第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間少于對照組，這與盡量減少二產(chǎn)程用力時子宮肌層的反復(fù)牽拉，預(yù)防子宮破裂有關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果[11]一致。但與沈鹽紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)不一致，瘢痕子宮產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及會陰側(cè)切情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，有待大樣本病例進(jìn)一步的研究。從本研究VBAC成功組實施計劃性催引產(chǎn)的孕婦發(fā)現(xiàn)正確實施催引產(chǎn)方式可促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展順利，并不增加胎兒窘迫和子宮破裂的風(fēng)險。提示計劃性催引產(chǎn)在剖宮產(chǎn)后陰道分娩中安全可行。

本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)是否有試產(chǎn)經(jīng)歷是影響陰道試產(chǎn)成功的重要因素，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[13-14]。本研究VBAC成功組中前次剖宮產(chǎn)宮口開>3 cm 34例，<3 cm 30例，可見宮口是否擴(kuò)張及大小是影響VBAC成功的重要因素，上次剖宮產(chǎn)有陰道試產(chǎn)者，其VBAC成功率明顯升高，該部分患者的產(chǎn)道條件明顯優(yōu)于無陰道試產(chǎn)者，因此對于這類患者可經(jīng)排除陰道試產(chǎn)不利因素后，盡量鼓勵其陰道分娩。VBAC成功組孕婦中引占55.6%，自然臨產(chǎn)者占44.4%，這與相關(guān)研究[15-16]表明自然臨產(chǎn)中子宮破裂的發(fā)生概率最低，自然臨產(chǎn)有利于提高VBAC成功率的結(jié)論不一致，可見有相當(dāng)一部分病例需要利用藥物或其他干預(yù)措施誘發(fā)產(chǎn)程啟動或加速產(chǎn)程進(jìn)展。

有指南指出對引產(chǎn)的替代方案不是自然臨產(chǎn)(是否能自然臨產(chǎn)不確定)而是期待治療，在1項大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠39周時引產(chǎn)與期待治療相比VBAC率更高。因此根據(jù)孕婦宮頸條件及孕周情況有計劃性的選擇催引產(chǎn)方式，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展，可擴(kuò)大TOLAC人群并提高其成功率。我國2016年發(fā)布的《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[17]認(rèn)為，有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)。不建議使用前列腺素類藥物(如米索前列醇)促子宮頸成熟，因為其可增加子宮破裂的風(fēng)險。本院對胎膜早破者和預(yù)產(chǎn)期未發(fā)動且有VBAC意愿的孕婦進(jìn)行規(guī)范化引產(chǎn)，對不合并胎膜早破且宮頸Bishop評分<6分者，均采用雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟，再結(jié)合人工破膜、滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。有研究顯示[18]雙球囊和催產(chǎn)素用于VBAC引產(chǎn)安全，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮情況，特別應(yīng)避免宮縮過頻和過強(qiáng)。孕婦住院后應(yīng)再次評估剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素，誘導(dǎo)分娩應(yīng)根據(jù)子宮頸條件規(guī)范選擇引產(chǎn)方法，若產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需重新評估，無頭盆不稱，胎母情況良好者，可使用小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮。有研究提出在臨床實踐中將無母嬰合并癥且有條件進(jìn)行TOLAC者的引產(chǎn)孕周節(jié)點定為40周，由有高級職稱的產(chǎn)科醫(yī)生對其產(chǎn)道條件、母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式進(jìn)行評估，并與孕婦及家屬溝通后可給予適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)，本研究證實了規(guī)范化計劃性催引產(chǎn)可提高VBAC成功率，可進(jìn)一步增加VBAC人群需求。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察與護(hù)理

本研究中TOLAC組子宮破裂發(fā)生率1.6%(2/120)，且均于產(chǎn)后觀察持續(xù)間斷陰道流血中發(fā)現(xiàn)。行床旁彩超結(jié)果提示1例子宮切口處肌層部分不連續(xù)，1例顯示前壁下段切口處肌層回聲連續(xù)性中斷。因此應(yīng)加強(qiáng)并重視觀察患者產(chǎn)后的生命體征、陰道流血情況、休克指數(shù)，重視產(chǎn)婦主訴，及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，應(yīng)常規(guī)行產(chǎn)后床旁B超檢查子宮肌層的連續(xù)性，但不推薦產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證和禁忌證的基礎(chǔ)上，做好VBAC綜合管理和規(guī)范，個性化全面評估，加強(qiáng)孕期、產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)與溝通，使用分娩鎮(zhèn)痛、合適的引產(chǎn)時機(jī)和引產(chǎn)方式能提高VBAC 成功率，期待下一步的前瞻性隨機(jī)對照研究，為計劃性催引產(chǎn)在VBAC技術(shù)中的應(yīng)用推廣提供更多的研究基礎(chǔ)。