伍振國(guó)，任 玲，何 竟，趙學(xué)宇，胡賢瑞，陳泳佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是指由外力所引起的大腦結(jié)構(gòu)或/和功能的改變，受傷者通常處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)或者遺留多種功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新增TBI患者高達(dá)5 000多萬(wàn)人，而每年中國(guó)的TBI患者數(shù)量遠(yuǎn)超世界上其他大多數(shù)國(guó)家[1-2]。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，TBI患者病死率逐步降低，但致殘率卻在增加[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TBI是由外部機(jī)械力轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)容物而造成損傷，從而繼發(fā)一系列分子損傷機(jī)制的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括炎性反應(yīng)[4]及血管損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性缺血等[5]。TBI患者的康復(fù)過(guò)程復(fù)雜漫長(zhǎng)，不但常遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙、情緒抑郁或焦慮等神經(jīng)功能缺損癥狀，對(duì)家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[6]。因此，選擇合適的、有效的治療方法對(duì)TBI患者進(jìn)行干預(yù)，從而降低TBI患者的致殘率至關(guān)重要。

針灸療法作為中國(guó)一種傳統(tǒng)的治療方式，由于其簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉被廣泛應(yīng)用于各種腦損傷的臨床治療中[7]。許多研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療有助于改善TBI患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能[8-33]。但由于針灸研究在方法學(xué)上存在諸多問(wèn)題，目前難以對(duì)針灸在TBI康復(fù)中的療效和安全性做出結(jié)論[34-35]。因此本研究將對(duì)針灸治療TBI的研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析，綜合評(píng)價(jià)針灸治療TBI的有效性和安全性，以期為T(mén)BI患者的臨床診療方案提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wanfang)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)于針灸治療TBI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2021年5月3日。中文檢索詞包括：腦外傷、顱腦創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性顱腦損傷、顱腦外傷、針灸、電針、艾灸、針刺、溫針、灸法、隨機(jī)對(duì)照、RCT。英文檢索詞包括：Traumatic Brain Injury、Brain Traumas、Pharmacopuncture、Moxibustion、Acupuncture、Randomized、RCT等。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析是根據(jù)PRISMA聲明所進(jìn)行的[36]，已在PROSPERO數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)布了該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案(注冊(cè)號(hào)：CRD42021267362)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型為RCT，語(yǔ)種為中文或英文。(2)研究對(duì)象有明確顱腦外傷病史，經(jīng)CT或MRI確診為T(mén)BI或已行TBI手術(shù)治療的患者。無(wú)性別、年齡及病程的限制。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組常規(guī)治療，包括必要時(shí)的手術(shù)治療、藥物治療等對(duì)癥治療及康復(fù)訓(xùn)練。針灸組使用針灸治療加常規(guī)治療，針刺方法包括頭針?lè)?、腹針?lè)?、電針刺法、埋線療法等；灸法包括溫針灸、艾條灸、艾炷灸等治療方法。(4)結(jié)局指標(biāo)：①格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分；②格拉斯哥預(yù)后(Glasgow Outcome Scale，GOS)分級(jí)，4級(jí)以上均定為有效；③促醒率(GCS評(píng)分≥8分判定為有效)；④簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分；⑤蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分；⑥日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)：通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)；⑦安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(4)納入標(biāo)準(zhǔn)不清楚的文獻(xiàn)；(5)針灸組中除針灸以外的療法與對(duì)照組不同的研究；(6)對(duì)比不同穴位、不同方式、不同流派的針灸療效的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位研究者獨(dú)立通過(guò)閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并對(duì)文獻(xiàn)納入和排除情況進(jìn)行核對(duì)，如存在分歧則由第3位研究者決定其能否納入。對(duì)選出文獻(xiàn)進(jìn)行歸類(lèi)，并由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行信息提取。從每篇文章中提取的信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、TBI程度、患者的年齡和病程、治療療程等，并對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究小組選擇在治療1個(gè)月時(shí)報(bào)告的結(jié)果作為測(cè)量時(shí)間點(diǎn)。若研究在治療1個(gè)月時(shí)沒(méi)有進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，則選擇最接近1個(gè)月的測(cè)量點(diǎn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[37]由研究小組的2位研究者對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括：選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。由2位研究者分別對(duì)每一項(xiàng)偏倚，逐項(xiàng)做出“是” (低偏倚風(fēng)險(xiǎn))、“否” (高偏倚風(fēng)險(xiǎn))、“不清楚” (偏倚情況不確定)的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類(lèi)變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。采用Q檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.10且I2<50%，則表明研究間異質(zhì)性較小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算合并效應(yīng)量；若P≤0.10且I2>50%，則表明存在較大的異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算合并效應(yīng)量。當(dāng)研究間存在明顯異質(zhì)性時(shí)，則采用敏感性分析或亞組分析的方法，或只行描述性分析。若納入meta分析的研究數(shù)≥10個(gè)，則用漏斗圖來(lái)評(píng)估發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究共獲取文獻(xiàn)967篇，經(jīng)篩選最終納入26個(gè)RCT[8-33]，包括1 876例患者。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況

26篇[8-33]研究均在中國(guó)進(jìn)行，共計(jì)納入患者1 876例，其中針灸組939例，對(duì)照組937例，納入研究的詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量

納入的26篇研究均為RCT，其中有14篇研究[8,10-13,15-16,18,20-23,25,29]采用了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組有1篇研究[31]采用隨機(jī)軟件法進(jìn)行分組，均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其余11篇研究[9,14,17,19,24,26-28,30,32-33]均描述“隨機(jī)”，因此認(rèn)為隨機(jī)分組方法不明確。由于干預(yù)措施為針灸操作需要刺入皮膚的特點(diǎn)，故很難做到患者和實(shí)施者的盲法，23篇研究[8-18,20-27,29,31-33]均簽署了知情同意書(shū)，認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)，有3篇研究[19,28,30]未說(shuō)明是否對(duì)操作者和患者實(shí)施盲法，因此認(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。3篇研究[11,27,31]提及研究過(guò)程中發(fā)生脫落，但未報(bào)道具體處理方法，僅有1篇研究[8]描述全部患者完成試驗(yàn)，未發(fā)生脫落。所有研究設(shè)計(jì)的結(jié)局指標(biāo)均有報(bào)告，未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告。各項(xiàng)研究的具體偏倚分析見(jiàn)圖2、3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1GCS評(píng)分

共納入11篇研究[8,10,13-17,27-29,32]，其中1篇[13]數(shù)據(jù)存在歧義予以排除，共計(jì)639例患者。Q檢驗(yàn)P=0.18,I2=29%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組[MD=2.10，95%CI(1.77，2.43)，P<0.000 01]。亞組分析顯示：不同亞組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺或電針加常規(guī)治療均可提高TBI患者的GCS評(píng)分且優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.4.2GOS分極

共納入5篇研究[8,10,13,30,33]，共計(jì)358例患者。Q檢驗(yàn)P=0.57且I2=0，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的GOS分極高于對(duì)照組[RR=1.58，95%CI(1.30，1.93)，P<0.000 01]。亞組分析顯示：不同亞組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺或電針加常規(guī)治療均可提高TBI患者的GOS分級(jí)且優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.4.3促醒率

共納入8篇研究[12-17,28-29]，其中2篇研究[14,29]采取GCS評(píng)分大于10分判定為有效，共計(jì)481例患者。Q檢驗(yàn)P=0.67且I2=0，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的促醒率優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.64,95%CI(1.41,1.91),P<0.000 01]。亞組分析顯示：不同亞組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺或電針加常規(guī)治療均可提高TBI患者的意識(shí)恢復(fù)且優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.4.4MMSE評(píng)分

共納入7篇研究[9,11,18,20,22,25,31]，共計(jì)577例患者。Q檢驗(yàn)P=0.04，I2=56%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組[MD=3.96，95%CI(3.00，4.93)，P<0.000 01]。亞組分析顯示：不同亞組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺或灸法或電針加灸法聯(lián)合常規(guī)治療均可提高TBI患者的MMSE評(píng)分且優(yōu)于對(duì)照組。采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)慶曉東等[22]的研究是導(dǎo)致此異質(zhì)性較大的來(lái)源，考慮是由于該研究納入的受試者均為T(mén)BI手術(shù)后的患者有關(guān)，去掉該研究后異質(zhì)性降低(P=0.53，I2=0)，采用固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析，但其統(tǒng)計(jì)結(jié)果未有顯著改變[MD=3.71，95%CI(3.08，4.35)，P<0.000 01]。見(jiàn)表2。

2.4.5MoCA

共納入4篇研究[11,18,20-21,31]，共計(jì)242例患者。4篇研究均采用針刺進(jìn)行治療，Q檢驗(yàn)P=0.13，I2=46%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的MoCA高于對(duì)照組[MD=4.03，95%CI(3.70，4.36)，P<0.000 01]。見(jiàn)表2。

2.4.6ADL評(píng)定

共有8篇研究[8,10-11,18-19,23-24,26]報(bào)道了Barthel指數(shù)，共計(jì)452例患者。Q檢驗(yàn)P=0.08，I2=45%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，針灸組TBI患者的ADL優(yōu)于對(duì)照組[MD=11.45，95%CI(8.75，14.14)，P<0.000 01]。亞組分析顯示：不同亞組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺或電針加常規(guī)治療均可提高TBI患者的ADL且優(yōu)于對(duì)照組。行敏感性分析發(fā)現(xiàn)張民等[24]的研究是導(dǎo)致此異質(zhì)性較大的來(lái)源，考慮是由于該研究在治療中加入了亞低溫治療，去掉該研究后異質(zhì)性降低(P=0.45，I2=0)，采用固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析，但其統(tǒng)計(jì)結(jié)果未有顯著改變[MD=12.11,95%CI(11.13，13.08)，P<0.000 01]。見(jiàn)表2。

表2 針灸治療TBI療效的meta分析

續(xù)表2 針灸治療TBI療效的meta分析

2.4.7針灸治療的安全性

3篇研究[8,22,29]對(duì)治療后的不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，2篇研究[8,29]明確描述了針灸治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1篇研究[22]描述治療中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，但與針灸治療無(wú)關(guān)。

2.4.8發(fā)表偏倚

對(duì)GCS結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示納入研究發(fā)表偏倚不明顯，見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療對(duì)GCS評(píng)分影響的漏斗圖

3 討 論

TBI是導(dǎo)致殘疾的一個(gè)主要原因[38]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然許多TBI患者從死亡線上獲救，但患者通常處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)或者遺留嚴(yán)重功能障礙[39]。因此，選擇有效的治療方法對(duì)TBI患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)降低TBI患者的致殘率具有重要意義。目前，TBI治療的主要手段包括手術(shù)、藥物、康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療、中醫(yī)針灸等。雖然手術(shù)和藥物對(duì)患者的生命救治起到積極作用，但針灸對(duì)促醒、改善認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能障礙具有簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)TBI、腦挫裂傷等診斷名稱(chēng)。根據(jù)TBI的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)頭部?jī)?nèi)傷，神昏，眩暈，頭痛等病癥范疇。病因病機(jī)為外力損傷腦脈，致氣血逆亂，元神渙散，或淤滯腦脈，累及脾胃，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，與淤血互結(jié)，溜滯經(jīng)絡(luò)，從而出現(xiàn)神識(shí)昏聵，頭昏腦脹，頭痛目眩，認(rèn)知言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)功能等障礙。針灸通過(guò)化瘀通絡(luò)，醒腦開(kāi)竅，或行氣活血，化痰通絡(luò)，或健脾養(yǎng)心，補(bǔ)腎活血達(dá)到對(duì)TBI康復(fù)治療的目的。

目前有系統(tǒng)回顧和meta分析提示針灸對(duì)TBI后昏迷是一種有效的促醒方法，但證據(jù)強(qiáng)度不高。本研究對(duì)針灸治療TBI后意識(shí)障礙、認(rèn)知功能和ADL進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析，結(jié)果顯示對(duì)于TBI療效，使用針灸治療的針灸組在GCS、GOS分級(jí)、促醒率、MMSE評(píng)分、MoCA和Barthel指數(shù)上均顯著高于未采用針灸治療的對(duì)照組，提示針灸治療有助于促進(jìn)TBI患者的意識(shí)恢復(fù)、改善患者認(rèn)知功能、提高ADL。在不良事件方面，2篇研究[8,29]明確描述了針灸治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1篇研究[22]描述治療中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，考慮為藥物的不良反應(yīng)，與針灸治療無(wú)關(guān)，其他文獻(xiàn)均未提及不良事件，說(shuō)明針灸治療TBI是相對(duì)安全的，然而還需要更多關(guān)于針灸治療TBI安全性方面的細(xì)節(jié)研究，以進(jìn)一步證明針灸治療的安全性。

此次meta分析存有一定的局限性：(1)納入的26個(gè)研究全部來(lái)自中國(guó)，由于語(yǔ)種限制為中文或英文，雖已檢索了大量數(shù)據(jù)庫(kù)，但日本、韓國(guó)、巴西等進(jìn)行較多針灸的國(guó)家的數(shù)據(jù)庫(kù)尚未檢索，可能造成一些臨床試驗(yàn)的遺漏，導(dǎo)致一定程度的選擇偏差。(2)此次納入的大多數(shù)文獻(xiàn)缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)患者的疾病遠(yuǎn)期預(yù)后、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)部分研究隨機(jī)分配方案不明確，無(wú)分配隱藏機(jī)制，難以確定隨機(jī)化的質(zhì)量和真實(shí)性。(4)盲法的缺失。針灸治療作為操作性很強(qiáng)的治療手段，在實(shí)際臨床操作過(guò)程中很難實(shí)現(xiàn)雙盲(對(duì)研究者和受試者施盲)，因此有必要在結(jié)局測(cè)量和隨機(jī)分配過(guò)程中運(yùn)用盲法。(5)大部分研究未描述從業(yè)者的培訓(xùn)情況和熟練程度。以上不足使得本研究的論證強(qiáng)度受到一定程度的影響，因此在今后的研究中，還需開(kāi)展設(shè)計(jì)良好、大樣本、多中心的RCT為結(jié)論提供更加堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。

綜上所述，針灸治療是一種可促進(jìn)TBI患者的意識(shí)恢復(fù)、改善認(rèn)知功能，提高患者ADL的康復(fù)治療方法。然而在不同年齡、病程、類(lèi)型、嚴(yán)重程度及合并癥的TBI患者，對(duì)于針灸治療的效果區(qū)別目前還不清楚，包括對(duì)于針灸所選取的穴位、留針時(shí)間、進(jìn)針?lè)绞?、治療次?shù)、療程及刺灸方法與效果的關(guān)系目前仍不清楚。因此本研究認(rèn)為在今后的研究中，可進(jìn)一步探討針灸治療不同類(lèi)型TBI患者的最佳方式和時(shí)機(jī)，以及針灸作用于TBI患者的作用機(jī)制。