孫美榮，周 潔（通信作者）

（1江蘇省省級機關醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000）

（2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000）

顳頜關節(jié)構造較為復雜，由下頜骨髁狀突、顳骨關節(jié)面、居于兩者之間的關節(jié)盤、關節(jié)周圍的關節(jié)囊和關節(jié)韌帶組成，其關節(jié)囊較為松弛，側方由內、外側韌帶加強，主要負責機體咀嚼和張口閉口運動。顳頜關節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular joint disorder，TMD）是顳頜關節(jié)常見疾病，多發(fā)生于20～30歲青壯年女性，臨床癥狀主要表現為耳鳴、張口困難、關節(jié)疼痛、關節(jié)彈響、顳部疼痛等，嚴重影響患者日常生活[1-2]。目前針對TMD的常用影像學檢查方法為X線攝片，能夠反映患者關節(jié)間隙、骨質的變化。但X線結果僅能顯示關節(jié)骨組織結構，對關節(jié)盤等分辨率較低[3]，MR檢查技術不僅具有無輻射、高分辨率反映軟硬組織信息等優(yōu)點，還可顯示骨髓改變、關節(jié)腔積液等其他常規(guī)影像學檢測方法難以發(fā)現的異常改變[4]，在多種疾病的診治中發(fā)揮重要價值?，F為進一步探討MR檢查技術在TMD診治中的應用價值，對60例TMD患者開展研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省省級機關醫(yī)院放射科和江蘇省人民醫(yī)院 放 射 科2019年1月—2021年12月 收 治 的60例TMD患者臨床資料：其中男14例，女46例；年齡19～57歲，平均年齡（27.41±5.74）歲；病程3天～4個月，平均（1.26±0.37）個月；包括關節(jié)疼痛47例，關節(jié)彈響26例，張口受限12例，張口偏斜10例，關節(jié)絞索4例。

納入標準：①存在張口受限、關節(jié)彈響等TMD癥狀者；②于本院就診前未曾接受TMD相關治療者；③ 患者年齡為16～70歲，知情同意本次研究方案并簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整者；②存在MR檢查禁忌證者；③伴發(fā)其他頜面部疾病者；④存在頜面部手術史或外傷史者；⑤無法配合研究者。

1.2 方法

采用1.5T Signa超導型MRI（GE公司）和3.0T Ingenia超導型MRI（PHILIPS公司）系統(tǒng)采集所有患者雙側顳頜關節(jié)斜冠狀閉口位PDWI序列以及斜矢狀張閉口位T2WI、PDWI序列，其中有16例患者于斜矢狀位行FIESTA序列動態(tài)成像。冠狀位與髁突內外徑長軸平行，矢狀位與髁突內外徑長軸垂直。

1.3 MR檢查內容

關節(jié)盤分為三部分：前帶、中間區(qū)（?。?、后帶（厚）。前帶呈均勻低信號，尖端向后與中間帶相連接，底向前，也就是關節(jié)囊的前緣；后帶亦呈三角形，尖端與中間帶相連，底為后緣；關節(jié)盤后部有一韌帶，稱為雙板區(qū)。閉口位時關節(jié)盤、雙板區(qū)均位于關節(jié)窩內，關節(jié)窩內結構緊密。顳后附著、下頜后附著與雙板區(qū)緊密壓縮在一起，較難分辨。張口位時關節(jié)盤與髁突相對于關節(jié)窩向前下移行與關節(jié)結節(jié)下方，此時顳后附著明顯拉長，雙板區(qū)壓力減少，血管擴張，雙板區(qū)組織明顯膨脹，將顳后附著與下頜后附著分開，兩者易于分辨。

①關節(jié)盤位移。關節(jié)盤分界角為關節(jié)盤后帶后界與經髁突12點方向垂線的夾角，是定義關節(jié)盤位移的重要參考指標，當盤分界角前后＞10°可診斷為關節(jié)盤位移。關節(jié)盤位移包括前位移、內側位移、外側位移、前內側位移、前外側位移、后位移，在開口位時髁突與前位移的關節(jié)盤位置關系恢復正常，屬于可復性前移，若未能恢復正常，則屬不可復性前移。②關節(jié)盤形態(tài)。于關節(jié)盤矢狀位最大截面觀察其形態(tài)，正常關節(jié)盤上下表面均呈凹型，其形態(tài)改變分為雙凸型：上下表面均凸起；后帶膨大型：關節(jié)盤后緣膨大凸起，前緣平直；伸長型：關節(jié)盤變薄均勻延長；折疊型：關節(jié)盤中心折疊變形。③關節(jié)腔積液。以關節(jié)盤為界可將顳頜關節(jié)腔分為關節(jié)下腔、關節(jié)上腔，關節(jié)腔積液患者可于斜矢狀位T2WI序列呈現高信號。④翼外肌病變。TMD患者患側髁突周圍翼外肌水腫、滲出，T2WI序列局部呈現高信號；下頭附著點較對側增厚，在PDWI及T2WI序列呈現低信號。⑤髁突骨質退變。主要包括髁突吸收至頂部扁平、髁突骨髓水腫等骨關節(jié)炎改變等。

2 結果

在本次研究納入的60例（120側）TMD患者中，男女占比分別為23.33%、76.67%，雙側TMD患者34例，單側TMD患者26例。在120側顳頜關節(jié)中，關節(jié)盤位移共計75側（62.50%），可復性位移36側（30.00%，前位移32側，前外側位移4側），不可復性位移39側（32.50%，前位移32側，前外側位移4側，關節(jié)盤粘連3側）；關節(jié)盤形態(tài)異常77側（64.17%），后帶膨大型41側，伸長型20側，折疊型13側，雙凸型3側；關節(jié)腔積液88側（73.33%）；翼外肌病變19側（15.83%）；髁突骨質改變45側（37.50%），骨贅增生31側，髁突骨髓水腫伴頂部扁平14，見表1。臨床紊亂關節(jié)的MR影像結果異常率顯著高于無癥狀顳頜關節(jié)。

表1 MR影像特征與臨床癥狀相關性統(tǒng)計[n（%）]

圖1 關節(jié)盤可復性前移

圖2 關節(jié)盤不可復性前移

圖3 關節(jié)盤不可復性前移、翼外肌病變、髁突骨質改變

3 討論

TMD是頜面部常見疾病，其發(fā)病原因尚不明確，考慮與解剖結構異常、創(chuàng)傷、關節(jié)負荷重、心理異常等多種因素相關[5]，部分患者在發(fā)病時可伴隨多種致病因素，若長期未能得到有效診治，嚴重影響患者身心健康。目前臨床工作中針對TMD的影像學檢查有X線片、CT、關節(jié)腔造影、MR等多種[6-7]，其中X線片能夠反映關節(jié)結構及骨質變化，但對關節(jié)盤等結構辨別不清，CT檢查能夠通過三維重建技術對顳頜關節(jié)盤突關系進行立體反映，但難以展現關節(jié)腔積液、關節(jié)內軟組織等信息，并且存在一定的輻射損傷，關節(jié)腔造影操作難度大，屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應用受限。MR檢查不僅能清晰顯示顳頜關節(jié)的骨性結構，還可反映關節(jié)盤、關節(jié)周圍軟組織等信息，并且能夠在任一層面進行成像，此外MR檢查還可進行動態(tài)成像以增強診斷準確度[8]。

關節(jié)盤在髁突與顳骨間運動起緩沖作用。在不同TMD病理改變中，以關節(jié)盤位移最為常見（盤分角＞10°）。官曉暉等[9]對46例（62患側）TMD患者進行顳頜關節(jié)MR掃描發(fā)現關節(jié)盤位移占比達65.22%，本次研究結果顯示在臨床紊亂關節(jié)中關節(jié)盤位移占比72.34%（68/94），略高于官曉暉等報道結果。根據開口位關節(jié)盤位置是否恢復正常，可將關節(jié)盤位移分為可復性位移和不可復性位移，可復性位移常常伴隨關節(jié)彈響，而不可復性位移患者多伴隨關節(jié)疼痛，關節(jié)彈響較少，若發(fā)生關節(jié)盤粘連，可表現為張口受限。另外研究[10]發(fā)現在關節(jié)盤位移等病理改變早期，患者可無關節(jié)彈響等臨床癥狀，本次研究結果顯示在無癥狀顳頜關節(jié)中，關節(jié)盤位移發(fā)生率達26.92%（7/26），因此僅通過臨床癥狀以及體征確診TMD存在較高的漏診率，從而錯過早期最佳治療時機。此外本次研究結果顯示，在TMD患者中，少部分患者關節(jié)盤位置關系正常，但發(fā)生關節(jié)盤變形、關節(jié)腔積液等病理改變。在日常咬合咀嚼動作中，關節(jié)盤長期受力不均勻可發(fā)生形態(tài)異常，以關節(jié)盤后帶膨大增厚常見，隨著損傷進一步加重，關節(jié)盤受到持續(xù)性磨損和擠壓，可發(fā)生折疊型或伸長型改變亦或穿孔。

正常顳頜關節(jié)腔較少發(fā)生積液，在本次研究中94側臨床紊亂關節(jié)關節(jié)腔積液發(fā)生率達90.43%，顯著高于無癥狀關節(jié)（11.54%），并且9側臨床紊亂關節(jié)僅表現為關節(jié)腔積液，提示關節(jié)腔積液可能是TMD的首要病理改變，在MR影像中，大量關節(jié)積液可將關節(jié)盤形態(tài)襯托出來，形成高信號“關節(jié)造影征”[11]。王世雄等[12]研究發(fā)現TMD多伴有翼外肌下頭過度活躍以穩(wěn)定關節(jié)盤及髁突，在本次研究中亦發(fā)現17側臨床紊亂關節(jié)發(fā)生翼外肌病變，在MR T2WI序列上顯示肌間隙區(qū)或肌區(qū)存在不同程度小片狀或條帶狀高信號，提示滲出、水腫性病變，部分病例存在翼外肌下頭增厚、肥大，并且13側翼外肌病變伴隨不可復性關節(jié)盤位移，因此我們推測翼外肌病變與關節(jié)盤位移存在相關性，但需擴充病例數進一步研究。髁突邊緣骨贅增生、骨髓水腫、骨質扁平等骨質改變是顳頜關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要表現[13]，也是TMD的晚期病理改變，MR結果顯示在94側臨床紊亂關節(jié)中，45.74%伴隨髁突骨質改變，檢測結果精準度及信息豐富程度遠超CT、X線等檢測手段。

綜上所述，通過MR檢測觀察關節(jié)盤與髁突位置、關節(jié)盤形態(tài)、關節(jié)腔積液、翼外肌病變、髁突骨質改變等，對于TMD早期診治具有重要價值。