蘇揚(yáng)帆，江舒琪（通信作者）

（1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管外科 廣東 廣州 510289）

（2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 廣東 廣州 510405）

多形性腺瘤是最常見的腮腺腫瘤，約占70%，好發(fā)年齡約為40～60歲，女性略多于男性，比例約為1.5:1[1-3]。多形性腺瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，多呈單發(fā)，組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞具有多形性，由上皮組織和黏液蛋白、軟骨以及類骨質(zhì)結(jié)締組織構(gòu)成。多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率約為2%～5%，術(shù)后復(fù)發(fā)時間較長，平均時長約為9.9年[4-5]。多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶易被誤診為惡性腫瘤，并且術(shù)后到復(fù)發(fā)的周期長，相關(guān)影像學(xué)報道較少。另外，影像學(xué)檢查對多形性腺瘤復(fù)發(fā)灶的定位、范圍及性質(zhì)具有重要價值，因此本文回顧性分析了27例發(fā)生在涎腺組織的多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的CT、MR表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率及其價值，降低腫瘤術(shù)后多次復(fù)發(fā)、面神經(jīng)損傷及惡性變的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1 月—2022年3月發(fā)生在頭頸部涎腺的多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的CT、MR影像表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為頭頸部涎腺多形性腺瘤患者；②有涎腺多形性腺瘤手術(shù)切除史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最大直徑＜5 mm的腫瘤，以避免部分容積效應(yīng)；②未進(jìn)行CT、MR對比劑增強(qiáng)檢查；③ 圖像質(zhì)量欠佳。本次研究共收集27例涎腺的多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例，其中男13例，女14例，年齡25～70歲，平均42歲。腫瘤分布：18例（66.7%）位于腮腺區(qū)，4 例（14.8%）位于頜下腺區(qū)，3例（11.1%）位于咽旁間隙，2例（7.4%）位于頰部。對臨床資料如患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、治療和隨訪等進(jìn)行回顧。9例患者行CT檢查，18例患者行MRI檢查，在影像檢查后3～8 d進(jìn)行手術(shù)切除。

1.2 方法

CT檢查：儀器采用西門子64層螺旋CT（德國西門子）。參數(shù)為軸準(zhǔn)值64×0.6 mm、螺距0.9、管電壓140 kV、管電流250 mAs，使用標(biāo)準(zhǔn)軟組織和骨算法重建間距0.5 mm，層厚1 mm的圖像。所有圖像使用多平面重組及容積渲染技術(shù)來進(jìn)行后處理，管電流250 mAs，準(zhǔn)直64×0.6 mm，螺距0.9。增強(qiáng)掃描主要參數(shù)及掃描范圍同平掃，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對比劑（碘帕醇，300 mgI/mL），劑量1.5～2.0 mg/kg，注射流率為3.5～4 mL/s。

MRI檢查：在1.5T超導(dǎo)磁體頭頸部線圈（荷蘭飛利浦）上進(jìn)行，掃描范圍包括顱底至胸廓入口水平，序列包括橫向自旋回波T1、T2加權(quán)像及增強(qiáng)圖像。橫向加權(quán)T2圖像參數(shù)包括TR/TE=700 ms/2.29 ms，矩陣288×194，F(xiàn)OV=230 m m×230 m m×143 m m，層 厚/層 距=4 mm/1 mm。橫 向T1加權(quán)圖像參數(shù)包括TR/TE=476 m m/20 m s，矩陣288×194，F(xiàn)OV=220 mm×230 mm×154 mm，層厚/層距=4 mm/1 mm。靜脈注射釓噴酸葡胺（德國柏林）后獲得冠狀和橫向壓脂、不壓脂T1加權(quán)增強(qiáng)圖像，劑量為0.2 mmoL/ kg，參數(shù)包括TR/TE=512 mm/20 ms、550 mm/18 ms，矩陣276×220～200×166，F(xiàn)OV=220 mm×220 mm×154 mm～220 mm×54 mm×216 mm，層厚/層距=4 mm/1 mm。

1.3 圖像分析

對腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)（圓形、卵圓形、分葉狀及不規(guī)則形）、邊界（清晰或不清晰）、有無囊變、壞死、鈣化、密度和信號強(qiáng)度，對比增強(qiáng)特征（均勻或不均勻）和病灶與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行評價。病灶密度/信號與正常腮腺、鄰近肌肉、腦脊液及脂肪比較。CT上密度與肌肉相等為等密度，高于肌肉為高密度，低于肌肉為低密度。MR T1WI信號與正常腮腺組織相似為中等信號，高于腦脊液低于腮腺為稍低信號，與腦脊液相似為低信號，高于腮腺低于脂肪為稍高信號，與脂肪相似為高信號；T2WI上信號與正常腮腺組織相似為中等信號，低于腮腺高于肌肉為稍低信號，與肌肉相似為低信號，高于腮腺低于腦脊液為稍高信號，與腦脊液相似為高信號。增強(qiáng)強(qiáng)化程度，CT值較平掃時增高10～20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU呈中度強(qiáng)化，40 HU以上為明顯強(qiáng)化。MR增強(qiáng)掃描時，強(qiáng)化程度與肌肉相似或稍低于肌肉為輕度強(qiáng)化，高于肌肉與正常腮腺相似為中等強(qiáng)化，與血管相似為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié)果

本研究總結(jié)了27例患者的CT和MR影像表現(xiàn)，其中一例病例如圖1所示。病灶直徑為0.5～6.7 cm不等，8例邊界模糊，19例邊界清楚。病灶形態(tài)呈卵圓形者有16例，不規(guī)則形4例，分葉狀5例，卵圓形、分葉狀2 例；其中，7例（26%）單發(fā)，20例（74%）多發(fā)。9例行CT檢查，其中5例（55.6%）呈等密度，4例（45.4%）呈等、稍低密度，5例伴有壞死，5例伴有囊變。注射對比劑后腫瘤均呈不均勻強(qiáng)化，其中1例呈明顯強(qiáng)化，7例呈輕度強(qiáng)化，1例未做增強(qiáng)檢查。6例伴有周圍肌肉、骨骼侵犯，3例可見腫大淋巴結(jié)。1例復(fù)發(fā)術(shù)后再復(fù)發(fā)。18例行MR檢查，腫瘤在T1WI以稍低信號為主，14例（78%）呈稍低信號，4例（22%）呈等、稍低信號；T2WI信號混雜，多呈稍高信號，其中，7例（38.9%）呈稍高信號，4例（22.2%）呈等、稍高信號，4例（22.2%）呈等、高信號，1例（5.6%）呈高信號，1例（5.6%）呈等、稍低信號，1例（5.6%）呈稍高、高信號。注射對比劑后11例（61.1%）呈不均勻強(qiáng)化，7例（38.9%）呈均勻強(qiáng)化；5例（27.8%）呈明顯強(qiáng)化，8例（44.4%）呈中度強(qiáng)化，2例（11.1%）呈中度-明顯強(qiáng)化，3例（16.7%）呈輕度強(qiáng)化。8例伴有壞死，8例伴有囊變。3例伴有周圍結(jié)構(gòu)侵犯，其中2例累及面神經(jīng)，4例可見腫大淋巴結(jié)。1例術(shù)后復(fù)發(fā)再復(fù)發(fā)。

圖1 右側(cè)腮腺多形性腺瘤原發(fā)、術(shù)后復(fù)發(fā)的CT及MR圖像

3 討論

多形性腺瘤呈膨脹性生長，其包膜薄且常不完整，腫瘤可浸潤包膜，邊緣常有偽足伸入周圍腮腺，因此常將多形性腺瘤歸為交界性腫瘤，這也是導(dǎo)致多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的組織學(xué)原因。多形性腺瘤的病理類型[6-7]、手術(shù)方式[4,8-9]以及有無惡變傾向[10]是多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。多形性腺瘤根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)常分為三型：①黏液成分為主型；②黏液基質(zhì)與細(xì)胞平衡型；③細(xì)胞為主型。有學(xué)者認(rèn)為，黏液成分為主型在多形性腺瘤中最常見，也是三者中最容易復(fù)發(fā)的類型[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為多形性腺瘤的組織學(xué)類型術(shù)后復(fù)發(fā)率之間區(qū)別不明顯[4]。此外，手術(shù)方式的選擇也會導(dǎo)致多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率的不同。目前，臨床上手術(shù)治療多形性腺瘤常用的方式有：①單純腫瘤切除；②腮腺淺葉切除；③全腮腺切除。有文獻(xiàn)報道，單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為8%～45%；腮腺淺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為2%～5%；全腮腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低于0.4%[1]。而目前，臨床醫(yī)生常根據(jù)腫瘤發(fā)病部位的不同，采用腮腺淺葉切除或全腮腺切除。最后，具有惡變傾向的多形性腺瘤常邊界不清，具有廣泛性及多發(fā)性的特點(diǎn)，易累及面神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)常常難以完全切除病灶[10]。

影像學(xué)檢查對多形性腺瘤復(fù)發(fā)的定位、范圍及性質(zhì)具有重要價值。CT具有高空間分辨率，層厚薄，能清楚地顯示病灶的位置、密度及鄰近組織的浸潤、骨質(zhì)破壞的情況。而MR具有良好的軟組織分辨率，能清楚顯示病灶的包膜及深層組織的情況，因此臨床常將MR作為診斷多形性腺瘤及多形性腺瘤術(shù)后復(fù)查首選的影像學(xué)方法[11-12]，這與我們收集到的病例所采用的檢查方法相同（18/27，67%）。多形性腺瘤構(gòu)成成分復(fù)雜，在影像上具有一定的特點(diǎn)，而多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶與原發(fā)灶性質(zhì)相同，因此也具有相同的影像學(xué)特點(diǎn)。CT平掃時表現(xiàn)為卵圓形或分葉形占位性病變，等、稍低密度，邊界清楚，增強(qiáng)后腫瘤常呈輕度強(qiáng)化；腫瘤可合并囊變、壞死、鈣化。當(dāng)腫瘤合并囊變、壞死時，該區(qū)域密度稍低，強(qiáng)化程度不明顯。MR平掃表現(xiàn)為類圓形或卵圓形病變，邊界清楚，T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI呈稍高、高信號，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性成分多呈不均勻強(qiáng)化，囊變、壞死區(qū)病灶強(qiáng)化不明顯。從組織學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)分析，多形性腺瘤中的黏液基質(zhì)在CT表現(xiàn)為稍低密度，在MR上表現(xiàn)為T2WI高信號，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，這是診斷多形性腺瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)的特征性表現(xiàn)。多形性腺瘤中實(shí)性成分（富于細(xì)胞型）在CT表現(xiàn)為等密度，在MR上表現(xiàn)為T2WI稍低信號，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化。而當(dāng)腫瘤發(fā)生透明樣變性時在T2WI或STIR序列則表現(xiàn)為低信號[13]。多形性腺瘤復(fù)發(fā)灶的強(qiáng)化方式有均勻及不均勻強(qiáng)化，當(dāng)腫瘤含有較多的纖維組織或發(fā)生囊變、壞死時呈不均勻強(qiáng)化，完全囊變時呈邊緣強(qiáng)化。本文所收集的病例中,大多數(shù)多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病灶CT平掃表現(xiàn)為等密度，MR平掃表現(xiàn)為T1WI呈稍低信號為主，T2WI呈稍高、高信號，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。這與目前所發(fā)表的大多數(shù)文獻(xiàn)報道相似。

與原發(fā)多形性腺瘤不同的是，多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶具有多發(fā)性的特點(diǎn)，主要原因是原發(fā)灶邊緣多個偽足狀的微小病灶未完全切除，本文中有20例（74%）呈多發(fā)灶，略高于其他文獻(xiàn)報道55%～67%的概率[1,14]。另外，多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶不一定位于術(shù)區(qū)內(nèi)，也可遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，甚至位于皮下軟組織內(nèi)。有研究曾報道有很小一部分病例復(fù)發(fā)灶位于皮下組織甚至遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)的地方[7]。本文中1例發(fā)生在頰部脂肪層內(nèi)，有可能是由于手術(shù)時腫瘤發(fā)生破裂，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移造成。

鑒別診斷：多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶位于腮腺區(qū)時，需與神經(jīng)源性腫瘤、腮腺原發(fā)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。①神經(jīng)源性腫瘤大多數(shù)發(fā)生于頸動脈鞘周圍，常將頸內(nèi)動脈向前移位，而腮腺腫瘤使頸內(nèi)動脈向后移位。另外，神經(jīng)源性腫瘤有完整的包膜，并可見“戴帽征”[15]；②腮腺原發(fā)惡性腫瘤少見，邊緣不規(guī)則，包膜不清，呈浸潤生長[16]；③腮腺區(qū)轉(zhuǎn)移瘤多來源于頭面部惡性腫瘤，常見于鼻咽部。

多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)灶具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，且具有多發(fā)性，腫瘤中的黏液基質(zhì)在CT表現(xiàn)為稍低密度，在MR上表現(xiàn)為T2WI高信號，增強(qiáng)后多呈明顯不均勻強(qiáng)化。結(jié)合手術(shù)史及復(fù)發(fā)后的影像學(xué)特征，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。此外，MR檢查能對復(fù)發(fā)腫瘤定位、范圍及周圍組織的侵犯進(jìn)行評價，為二次手術(shù)提供更多信息，降低術(shù)后多次復(fù)發(fā)及惡性變的概率。