陳 念，季亞平，馬 玲，周 凱（通信作者）

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院影像科 江蘇 揚(yáng)州 225002）

卵巢透明細(xì)胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）起源于苗勒氏管，屬于卵巢上皮性惡性腫瘤[1-2]，約占卵巢上皮惡性腫瘤的5%～25%。研究表明，它的惡性度高于卵巢上皮性癌中其他類型，傳統(tǒng)化療藥物效果差，且易耐藥，復(fù)發(fā)率高，因此預(yù)后相對較差[3]。術(shù)前對卵巢透明細(xì)胞癌的診斷較困難，超聲診斷方面的相關(guān)報(bào)道也不多，本研究對揚(yáng)州市婦幼保健院經(jīng)手術(shù)病理確診為OCCC的16例患者的超聲圖像資料及臨床資料進(jìn)行回顧性研究，觀察有無特異性超聲表現(xiàn)，探討卵巢透明細(xì)胞癌的超聲診斷價值及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性研究的方式，選取2015年6月—2022年3月?lián)P州市婦幼保健院收治的OCCC患者16例作為研究對象，患者年齡34～71歲，平均（45.4±8.6）歲，以圍絕經(jīng)期婦女多見；8例為體檢時發(fā)現(xiàn)腹部腫塊而就診，5例以腹痛腹脹為臨床表現(xiàn)，3例出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長癥狀，其中3例有痛經(jīng)病史；12例出現(xiàn)CA125增高，其中8例明顯增高，4例位于正常范圍；4例同時合并子宮內(nèi)膜異位癥，其中子宮腺肌病2例，腺肌病合并卵巢內(nèi)膜異位囊腫1例，卵巢內(nèi)膜異位囊腫1例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（Ⅰnternational Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)ⅠGO）臨床分期[4]Ⅰ期9例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均在經(jīng)規(guī)范婦科超聲檢查并留有二維灰階及彩色多普勒超聲影像資料，超聲圖像清晰完整；②所選病例均行手術(shù)治療，經(jīng)病理確診為卵巢透明細(xì)胞癌，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查診斷資料不全或超聲圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行本研究相關(guān)分析；②患者附件區(qū)合并其他病變。

1.2 方法

儀器采用Mindray DC-8及GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。常規(guī)采用經(jīng)陰道超聲檢查（頻率7.5 MHz），患者排空膀胱，取截石位進(jìn)行檢查；腫塊較大及胸腹水較多時，需聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查（頻率為3.5 MHz），以全面顯示腫塊及胸腹水情況。調(diào)節(jié)二維成像條件，檢查中主要觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲（包括實(shí)性回聲、乳頭狀突起、分隔及囊性透聲等）、胸腹水，并進(jìn)行相應(yīng)測量；調(diào)節(jié)彩色多普勒血流成像條件，全面觀察腫塊的血流情況，同時測量阻力指數(shù)，所有病例均按檢查規(guī)范存圖。根據(jù)卵巢透明細(xì)胞癌的超聲聲像圖特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行匯總分析。

將卵巢透明細(xì)胞癌的超聲聲像圖表現(xiàn)分為三類：① 囊實(shí)混合回聲型，又分為兩個亞型，實(shí)性成分最大徑＞50 mm和7～50 mm；②實(shí)性回聲型，包括其內(nèi)總的囊性部分＜20%；③囊性回聲型，包括伴乳頭狀突起或分隔。血流評分根據(jù)IOTA組織血流分級標(biāo)準(zhǔn)：無血流信號1分，少許血流信號2分，中等血流信號3分，豐富血流信號4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（± s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中16例OCCC患者FⅠGO分期為Ⅰ～Ⅱ期12例（75.00%），Ⅲ期4例（25.00%）。本研究16例病灶全部位于單側(cè)，7例位于左側(cè)卵巢，9例位于右側(cè)卵巢；病灶最大徑為6.1～17.7cm，平均（10.0±2.8） cm；14例（87.50%）病灶邊界清晰，2例（12.50%）病灶邊界不清晰；12例（75.00%）形態(tài)不規(guī)則，4例（25.00%）形態(tài)規(guī)則。本研究出現(xiàn)11例（68.75%）囊實(shí)性混合回聲型，其中10例為單房，1例伴分隔，9例透聲差，伴有細(xì)光點(diǎn)，實(shí)性部分回聲大小不等，部分表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則增厚，其中6例實(shí)性回聲最大徑＞50 mm，5例實(shí)性成分最大徑為7～50 mm，實(shí)性部分邊界清晰，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，部分呈菜花樣；本研究出現(xiàn)4例（25.00%）實(shí)性回聲型，均表現(xiàn)為邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見少許囊腔（囊性部分＜20%）；本研究僅1例（6.25%）囊性回聲型，表現(xiàn)為單房，透聲差，邊界清，囊壁不規(guī)則，伴有5個乳頭狀突起。彩色多普勒三種類型均探及血流信號，多數(shù)于實(shí)性回聲內(nèi)、乳頭內(nèi)以及病灶周邊探及，按照IOTA組織血流評分標(biāo)準(zhǔn)，8例血流評分為4分，4 例血流評分為3分，4例血流評分為2分，阻力指數(shù)RI為（0.43±0.11）。5例（31.25%）伴明顯盆腹腔積液（達(dá)到或超過宮底高度），11例（68.75%）無明顯盆腹腔積液或僅有少量盆腔積液。見表1。

表1 16個卵巢透明細(xì)胞癌病灶超聲表現(xiàn)

3 討論

卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）是一種比較少見的卵巢上皮惡性腫瘤，惡性度很強(qiáng)，發(fā)病率僅次于卵巢漿液性囊腺癌，多見于圍絕經(jīng)期婦女，臨床表現(xiàn)沒有明顯特異性，主要表現(xiàn)為腹痛腹脹，月經(jīng)紊亂，經(jīng)期延長等。OCCC早期患者居多，有文獻(xiàn)報(bào)道約48.5%～71.0%為Ⅰ～Ⅱ期患者[5]，本研究16例患者中Ⅰ～Ⅱ期共12例（75.00%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病灶直徑≥10 cm為惡性腫瘤的風(fēng)險指標(biāo)，OCCC病灶一般較大，本研究病灶最大徑為6.1～17.7 cm，平均（10.0±2.8）cm。有研究推測OCCC之所以早期病例數(shù)較多，可能與它生長速度慢，常早期即出現(xiàn)較大盆腔包塊，易引起臨床癥狀，能夠早發(fā)現(xiàn)、早就診相關(guān)[1]。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥可使患OCCC的風(fēng)險提高3倍[5]。楊瑩超等[6]報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥來源的OCCC約占33.3%，并認(rèn)為OCCC合并子宮內(nèi)膜異位癥與未合并子宮內(nèi)膜異位癥在發(fā)病年齡、臨床病理分期上有顯著差異（P＜0.05）。本研究16例患者中4例伴有子宮內(nèi)膜異位癥，合并發(fā)生率為25.00%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者定期超聲復(fù)查，從而有助于盡早發(fā)現(xiàn)異常病灶，有學(xué)者推測這可能是OCCC早期患者較多的原因之一[1]。研究表明，C A125在卵巢良惡性腫瘤中的表達(dá)有明顯差異性，C A125＞35 U/m L時，惡性可能明顯增高，但Eltabbakh等[7]認(rèn)為相比其他上皮惡性腫瘤，OCCC的C A125測值相對偏低，本研究中C A125明顯增高共8例（50.00%），CA125正常或輕度增高可能與病灶處于早期相關(guān)。

OCCC多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病較少見，本研究病例數(shù)較少，均發(fā)生于單側(cè)，病灶邊界清晰，形態(tài)多不規(guī)則。①囊實(shí)混合回聲型最多見，本研究中出現(xiàn)11例（68.75%），囊性部分絕大多數(shù)表現(xiàn)為單房，少數(shù)可見多個不規(guī)則分隔，本研究僅見1例。囊性部分多透聲差，充滿細(xì)光點(diǎn)，可能與病灶內(nèi)出血壞死相關(guān)。囊壁不光滑，可見囊壁不規(guī)則增厚，或囊內(nèi)見實(shí)性團(tuán)塊回聲，實(shí)性部分回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，部分可呈菜花樣或不規(guī)則團(tuán)塊狀，邊界清晰，實(shí)性部分大小不等，本研究11例囊實(shí)混合回聲型，6例實(shí)性部分最大徑＞50 mm，5例實(shí)性部分最大徑為7～50 mm，因病例數(shù)較少，兩型無明顯差異，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。彩色多普勒顯示實(shí)性部分血流信號，表現(xiàn)為一條或數(shù)條走行紊亂的粗大血管，有研究稱為中心型血流，囊壁也可探及血流信號[8]。②實(shí)性回聲型，本研究中出現(xiàn)4例（25.00%），形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)部回聲呈不均偏低回聲或不均雜亂回聲，部分腫塊內(nèi)部可見不規(guī)則的囊腔，但實(shí)性成分占總體積的80%以上，彩色多普勒顯示實(shí)性病灶周邊及內(nèi)部不規(guī)則血流信號。③囊性回聲型，發(fā)生率較低，病灶可見包膜，多數(shù)為單房，多房可伴不規(guī)則分隔，較少見，囊內(nèi)伴有多個乳頭狀突起，多數(shù)≥4個，囊性部分多數(shù)透聲差，彩色多普勒病灶周邊及乳頭狀突起內(nèi)可探及血流信號，乳頭狀突起內(nèi)血流信號亦稱中心型血流。OCCC的血流信號多數(shù)較為豐富，本研究12例評分3～4分（75.00%），阻力指數(shù)RI偏低，約（0.43±0.11），與其他卵巢惡性腫瘤測值無明顯差異，有研究認(rèn)為與惡性腫瘤內(nèi)血管分布雜亂，血管壁缺乏平滑肌相關(guān)[9]。相比其他卵巢惡性腫瘤，OCCC合并盆腹腔積液者相對較少，本研究僅5例（31.25%）伴明顯盆腹腔積液，與相關(guān)研究一致[10]，可能與OCCC早期病例數(shù)較多有關(guān)。

OCCC需與卵巢甲狀腺腫相鑒別，卵巢甲狀腺腫大部分為良性，CA125輕度增高，中等量腹水，超聲表現(xiàn)也與OCCC非常相似，多為單側(cè)發(fā)病的囊實(shí)性回聲腫塊，但卵巢甲狀腺腫的實(shí)性部分多表現(xiàn)為與甲狀腺組織相近的等回聲或中高回聲，囊性部分常為多房伴厚分隔，血流信號雖豐富，但走行規(guī)則。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是OCCC的重要檢查手段，超聲表現(xiàn)有一定特異性，當(dāng)超聲探及單側(cè)＞10 cm的單房囊實(shí)混合回聲腫塊，且實(shí)性部分不均勻，囊實(shí)部分透聲差，要首先考慮OCCC。OCCC臨床表現(xiàn)沒有明顯特征性，但和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)聯(lián)。由于超聲圖像的復(fù)雜，是否能通過一些診斷模型，如IOTA簡單規(guī)則、GⅠ-RADS分類法、O-RADS分類法[11]及RMI評分來提高OCCC的診斷準(zhǔn)確率，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。