邵紅艷，孫 潔，許 麗，周麗萌，王翠玲

(山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東濟(jì)南250033)

目前，纖維支氣管鏡檢查是診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要診療技術(shù)，具有可視范圍大、視野清晰、操作簡單、患者痛苦小等獨(dú)特優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床，在支氣管、肺部和胸腔疾病診療和急救方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。纖維支氣管鏡通過口、鼻或氣管導(dǎo)管插入氣管，部分患者可能會因其侵入性操作或潛在手術(shù)并發(fā)癥而感到惡心不適，為防止意外吸入或窒息，檢查前禁飲食時(shí)間是目前臨床重點(diǎn)關(guān)注問題[3]。合理的禁飲食時(shí)間是為了確保檢查的有效性，避免手術(shù)事故，提高患者安全性[4-6]。指南中推薦，局部麻醉結(jié)束2 h后，或全身麻醉結(jié)束6 h后，方可進(jìn)食飲水[7]。臨床行纖維支氣管鏡檢查及治療的患者，全身麻醉術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)后禁飲食2 h，有時(shí)因不可控因素導(dǎo)致患者預(yù)約檢查時(shí)間推遲，將延長禁食時(shí)間。有研究顯示，禁飲食時(shí)間窗過長會導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、頭暈等不良反應(yīng)[8]。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外纖維支氣管鏡檢查患者圍術(shù)期飲食管理的高級別證據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 循證問題構(gòu)建 采取PIPOST模式[9]構(gòu)建本研究的循證問題。P(Population)即證據(jù)的目標(biāo)應(yīng)用人群：行支氣管鏡檢查的住院成人患者。I(Intervention)干預(yù)方法：術(shù)前患者禁飲食的時(shí)間、進(jìn)食的量及種類；術(shù)后唾液吞咽測試(RSST)的時(shí)機(jī)及評估方法、口咽部含漱的方法、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。P(Professional)應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師。O(Outcome)指結(jié)局指標(biāo)：患者低血糖識別率、饑餓感發(fā)生率、口渴感發(fā)生率、舒適度評分、焦慮評分、患者及主要照顧者滿意度等。S(Setting)證據(jù)應(yīng)用場所：呼吸內(nèi)科病區(qū)及內(nèi)鏡檢查室。T(Type of Evidence)證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、臨床決策、專家共識、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2 檢索策略 以“纖維支氣管鏡”“飲食管理”為檢索詞進(jìn)行檢索。“纖維支氣管鏡”的英文關(guān)鍵詞為“endoscopic、spiratory endoscopy、tracheoscope、bronchoscope、Fiberoptic bronchoscope、fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Adult fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Bronchoscopy under general anesthesia”；“飲食管理”的英文關(guān)鍵詞為“Early recovery diet、The meal time、fasting time、eating time、Dietary management”；“纖維支氣管鏡”中文檢索詞為“內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、氣管鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡、纖支鏡、支氣管軟鏡、成人纖支鏡、可彎曲支氣管軟鏡、全麻下支氣管鏡檢查”；“飲食管理”的中文關(guān)鍵詞為“早期恢復(fù)飲食、進(jìn)食時(shí)間、禁食時(shí)間、適宜的飲食時(shí)間”。根據(jù)“6S”金字塔模型[10]進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索范圍為英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國家臨床指南中心(NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、BMJ最佳臨床實(shí)踐、Uptodate、Cochrane Library等循證資源數(shù)據(jù)庫；其次，補(bǔ)充檢索PubMed、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫，包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)和隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年4月1日。

1.3 證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為行支氣管鏡檢查的成人患者；涉及病史評估、麻醉方式實(shí)施、禁食時(shí)間點(diǎn)的干預(yù)、吞咽功能評定、進(jìn)食的量及種類的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照研究；研究語種為中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；無法獲取全文的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)低的研究。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南類：采用AGREEⅡ量表進(jìn)行評價(jià)。該量表包括23個(gè)項(xiàng)目，分為6個(gè)領(lǐng)域：范圍和目的、參與人員、表達(dá)的清晰性、開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、適用性和編輯獨(dú)立性。②臨床決策及最佳實(shí)踐：采用JBI循證護(hù)理中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2017版)[11]。③系統(tǒng)評價(jià)：采用AMSTAR 2[12]評價(jià)，包含16個(gè)條目，對每個(gè)條目進(jìn)行“是、部分是、否”的判定。④RCT的評價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具[13]。

1.5 證據(jù)描述及匯總 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)由2名(指南4名)受過專業(yè)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成，若評價(jià)意見存在分歧，循證小組負(fù)責(zé)人介入，經(jīng)商議達(dá)成統(tǒng)一意見后再決定是否納入。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級別推薦系統(tǒng)(2014版)確定所納入證據(jù)的分級，再根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)結(jié)合臨床護(hù)理專家的意見確定證據(jù)的推薦等級[14]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索，最終獲得相關(guān)文獻(xiàn)297篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除干預(yù)不符127篇、研究對象不符12篇、設(shè)計(jì)不符74篇、結(jié)局不符18篇、無法獲取全文30篇、重復(fù)文獻(xiàn)28篇，最終篩選出文獻(xiàn)8篇，其中指南1篇，臨床決策1篇，系統(tǒng)評價(jià)2篇[15]，RCT研究4篇，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 ①指南質(zhì)量評價(jià)：提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于術(shù)前禁飲食的時(shí)間證據(jù)來自于英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的“英國胸科學(xué)學(xué)會成人柔性支氣管鏡檢查診斷指南”，指南6個(gè)領(lǐng)域的得分均≥60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)級別高，推薦意見為A級。②臨床決策的評價(jià)結(jié)果：提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于術(shù)前禁飲食時(shí)間的證據(jù)來自Uptodate的最佳決策支持，該證據(jù)源于Shaheen發(fā)表的“成人纖維支氣管鏡操作的準(zhǔn)備、操作技術(shù)和并發(fā)癥”和Paul H Alfille發(fā)表的“成人支氣管鏡操作的麻醉”，為高級別證據(jù)，可直接用于臨床。③系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)：檢索到的證據(jù)中，有2條證據(jù)來自PubMed[15]的系統(tǒng)評價(jià)。1篇系統(tǒng)評價(jià)發(fā)表于2015年，共納入18條指南，對術(shù)前90～180 min可飲水做了具體說明，該研究設(shè)計(jì)完整，總體評價(jià)為“高”；1篇系統(tǒng)評價(jià)[15]發(fā)表于2019年，共納入22篇隨機(jī)對照研究，證實(shí)了麻醉誘導(dǎo)前2 h飲用碳水化合物飲料的安全性，總體評價(jià)為“中等”，經(jīng)研究組決定，2篇文章均給予納入。④RCT的質(zhì)量評價(jià)：本研究納入的4篇隨機(jī)對照研究，3篇源于CNKI，1篇源于萬方數(shù)據(jù)庫。張楊等[17]、梁月新等[18]、莫莉等[19]來源于CNKI，文獻(xiàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具，三者評價(jià)結(jié)果一致性高，均為低風(fēng)險(xiǎn)；劉月波等[16]來源于萬方數(shù)據(jù)庫，在條目7“其他方面的偏倚來源”評價(jià)不一致，分別為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”，經(jīng)研究組討論決定，4篇文章都給予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過對纖維支氣管鏡飲食管理的相關(guān)證據(jù)提取及整合，共篩選出8篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終在術(shù)前禁飲食、術(shù)后恢復(fù)飲食2個(gè)方面，形成了4個(gè)最佳證據(jù)總結(jié)，具體見表2。

表2 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 根據(jù)麻醉方式，調(diào)整禁食時(shí)間 本研究證據(jù)1指出，不同的麻醉方式，對禁食時(shí)間的要求不同，對局麻下支氣管鏡檢查術(shù)前應(yīng)禁食4 h，全麻下檢查術(shù)前應(yīng)禁食至少6 h。臨床為確保外科手術(shù)和特殊檢查的效果，防止術(shù)中出現(xiàn)誤吸等意外事件，多數(shù)患者在術(shù)前日晚餐后即不進(jìn)食,易導(dǎo)致患者禁食時(shí)間過長，誘發(fā)焦慮等不適感[20]。因此，推薦規(guī)范支氣管鏡預(yù)約診察流程，縮短患者檢查等待時(shí)間，綜合評估患者病情，結(jié)合麻醉方式，動態(tài)調(diào)整患者禁食方案。

3.2 限制術(shù)前禁飲的時(shí)間及種類 本研究證據(jù)2指出，麻醉誘導(dǎo)前2 h飲用少量透明液體的可行性及安全性，并對透明液體做了闡述，透明液體包括水、無果肉果汁和富含碳水化合物的無渣流質(zhì)飲料。該證據(jù)的制訂是基于多項(xiàng)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià),2014年一項(xiàng)涉及1445例患者的17項(xiàng)研究回顧[21]發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)禁食比較，服用碳水化合物飲料的患者饑餓、口渴不適、焦慮和惡心少于午夜禁食的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用碳水化合物飲料可縮短住院時(shí)間[22]。

3.3 術(shù)后進(jìn)飲食的時(shí)間節(jié)點(diǎn) 證據(jù)3指出，影響術(shù)后進(jìn)食的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是吞咽反射的恢復(fù)，而支氣管鏡術(shù)后患者的吞咽反射，通常在60～90 min內(nèi)恢復(fù)，因此術(shù)后禁食1～4 h具有安全性[16,19]。近年來,快速康復(fù)外科理念已廣泛應(yīng)用于臨床,該理念鼓勵患者術(shù)后早期少量進(jìn)食，尤其非胃腸道手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)術(shù)后腸道功能快速康復(fù)[23]。另有研究指出，肺癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持不充分會導(dǎo)致術(shù)后胸腔引流量增多等不良癥狀，延長住院和拔除引流管的時(shí)間[24]。

3.4 術(shù)后飲食恢復(fù)策略 證據(jù)4指出，支氣管鏡術(shù)后指導(dǎo)患者恢復(fù)飲食的具體措施可概括為3步。第1步：術(shù)后立即用200～250 ml的溫開水漱口。有研究指出，2%利多卡因在咽部黏膜表面麻醉的持續(xù)時(shí)間為15～30 min[25]。漱口可濕潤口咽部黏膜，減少干燥，緩解患者咽部不適感，也可減少局麻藥物咽部殘留，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)吞咽反射[16]。第2步：行反復(fù)唾液吞咽測試，即RSST測試。RSST測試是通過反復(fù)吞咽唾液來評估患者的吞咽功能，目前該方法在老年人的吞咽功能評估領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，吞咽次數(shù)在30 s內(nèi)<3次初步確定為吞咽異常。RSST測試具體方法為：指導(dǎo)患者取坐位，觀察者輕按患者喉部，囑其做吞咽動作，記錄30 s內(nèi)吞咽唾液總次數(shù)[26]。經(jīng)RSST測試正常的患者，可指導(dǎo)其分3次少量飲水，無嗆咳不適，再給予60 ml溫水。過程中觀察患者反應(yīng)，確定其吞咽功能恢復(fù)后方可指導(dǎo)進(jìn)食，應(yīng)遵循由少量到多量、由流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食的原則。

本研究總結(jié)了住院患者行纖維支氣管鏡檢查前后禁食禁飲時(shí)間管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員對支氣管鏡檢查患者圍術(shù)期飲食管理的循證護(hù)理實(shí)踐提供參考。本研究納入的部分證據(jù)源于國外，因此，在使用證據(jù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在FAME原則基礎(chǔ)上結(jié)合患的實(shí)際情況，對文化和地域背景差異進(jìn)行全面評估，再根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化圍術(shù)期飲食管理方案，縮短圍術(shù)期的禁飲禁食時(shí)間，提高患者舒適度。