朱 清 蓉

一、引言

在日常生活中，老百姓對(duì)這樣的俗語(yǔ)耳熟能詳，“人吃五谷雜糧，哪有不生病的”，“天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍?！?。疾病，還有意外事故，不僅伴隨著個(gè)人短暫的一生，也在人類發(fā)展進(jìn)化的歷史中如影隨形，并同步走向未來(lái)。任何人在生命的不同階段都會(huì)和醫(yī)護(hù)角色、醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)療體制發(fā)生直接或間接的聯(lián)系，因此醫(yī)患關(guān)系是日常生活中極為重要，也十分敏感的問(wèn)題。

何為醫(yī)患關(guān)系呢？著名醫(yī)學(xué)史家西格里斯特(Henry E.Sigerist，1891—1957年)曾說(shuō)，“醫(yī)學(xué)以兩種人為先決條件：尋求幫助的病人和施與幫助的醫(yī)生。醫(yī)學(xué)所研究的就是這兩種人之間多種多樣的關(guān)系”。(1)西格里斯特：《西醫(yī)文化史：人與醫(yī)學(xué)》，朱曉譯，海口：海南出版社，2012年，第222頁(yè)。

這個(gè)近一世紀(jì)前的定義顯然對(duì)于當(dāng)今社會(huì)來(lái)講較為粗疏。席煥久主編的《生物醫(yī)學(xué)人類學(xué)》中對(duì)醫(yī)患關(guān)系有如下定義：(2)席煥久主編：《生物醫(yī)學(xué)人類學(xué)》，北京：科學(xué)出版社，2018年，第468—469頁(yè)。

醫(yī)患關(guān)系是指某個(gè)個(gè)體或群體與另一個(gè)個(gè)體或群體，在診療或緩解患者疾病中所建立的各種關(guān)系，這其中包含了廣義的和狹義的醫(yī)患關(guān)系兩層含義。所謂廣義的醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)生為主的群體與以患者為主的群體在診療或緩解患者疾病中所建立的關(guān)系。這里的“醫(yī)”不僅指醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員和后勤人員等醫(yī)療群體；“患”也不僅指患者，還包括與患者有直接或間接關(guān)系的親屬、監(jiān)護(hù)人，甚至患者所在的工作部門和單位等，此時(shí)患者的有關(guān)人群便成為其利益的代表者。

狹義的醫(yī)患關(guān)系就是指一對(duì)醫(yī)生和患者的關(guān)系。

這是目前較為主流的看法，許多論著和文章都如此定義,并常常將之歸為醫(yī)療倫理的范疇?！搬t(yī)患關(guān)系”本來(lái)是個(gè)中性詞語(yǔ)，但在新聞報(bào)道中被提及時(shí)往往暗含著雙方存在一定的矛盾對(duì)立。為什么應(yīng)該并肩作戰(zhàn)、通力合作的雙方有時(shí)會(huì)站在對(duì)立面呢？對(duì)此，有相當(dāng)多的文章和著作討論了我國(guó)醫(yī)患失和的成因和對(duì)策，宏觀層面，認(rèn)為其與社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷、醫(yī)療體制和醫(yī)院管理市場(chǎng)化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式等有關(guān)，(3)宋華、宋蘭堂、黃濤等：《對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的多維思考》，《中華醫(yī)院管理雜志》2003年第9期；曹永福、王云嶺：《論當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第2期；宋田：《社會(huì)轉(zhuǎn)型背景下醫(yī)患關(guān)系的變遷》，《現(xiàn)代管理》2010年第5期。微觀層面則主要源于對(duì)醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療時(shí)間和其他醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的某些負(fù)面情形等情況的不滿。(4)張文娟、郝艷華、吳群紅等：《我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2014年第4期；朱力、袁迎春：《現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患矛盾的類型、特征與對(duì)策》，《社會(huì)科學(xué)研究》2014年第6期。

如何改善和提升醫(yī)患關(guān)系，這其實(shí)既是一個(gè)歷史性問(wèn)題，也是世界范圍內(nèi)廣受關(guān)注的話題。在這個(gè)話題上，“國(guó)內(nèi)與國(guó)外的研究不論是在側(cè)重點(diǎn)還是在研究方法上都存在很大差別。我國(guó)國(guó)內(nèi)研究基本都是從宏觀層面對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治等原因進(jìn)行分析，而在一些針對(duì)醫(yī)患溝通或醫(yī)患雙方的研究中，也基本上都將分析局限于中觀層面的概括。與之相比，國(guó)外的研究針對(duì)性很強(qiáng)，更加細(xì)致，大多針對(duì)某一問(wèn)題從微觀層面探討醫(yī)患關(guān)系，并且醫(yī)患關(guān)系主要體現(xiàn)為較單純的業(yè)緣關(guān)系，因而關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究主要集中于醫(yī)學(xué)和生命倫理學(xué)的范圍之內(nèi)，學(xué)者們所關(guān)注的主要是醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患關(guān)系的行為特征以及醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展歷程”。(5)殷東風(fēng)、王立波：《社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)學(xué)研究》，沈陽(yáng)：遼寧大學(xué)出版社，2014年，第15頁(yè)。

西方醫(yī)患關(guān)系研究中較為知名的有帕森斯(Talcott Parsons)的病人角色理論(6)威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，高永平、楊渤彥譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012年，第111—114頁(yè)。，薩斯和荷倫德(Thomas S.Szasz and Marc H.Hollender)的醫(yī)患關(guān)系三種模式：主動(dòng)—被動(dòng)模式，指導(dǎo)—合作模式以及相互參與的模式，(7)Szasz,Thomas S.and Marc H.Hollender，“A Contribution to the Philosophy of Medicine: The Basic Models of the Doctor-Patient Relationship”A.M.A.Archives of Internal Medicine,vol.97,no.5,1956.伊曼紐爾夫婦(Ezekiel J.Emanuel and Linda Emanuel)提出的家長(zhǎng)式、信息式、解釋式和商議式。(8)Emanuel EJ,Emanuel LL，“Four Models of the Physician-Patient Relationship”JAMA,Apr 16,1992.馬克·西格勒(Mark Siegler)提出醫(yī)患共同參與的決策方法，喬治·恩格爾(George Libman Engel)提出的“生物—心理—醫(yī)學(xué)”模式。(9)Engel GL,“The Need for a New Medical Model:a Challenge for Biomedicine”Science,New Series,Vol.196,No.4286,1977.在此領(lǐng)域享有聲譽(yù)的還有埃德蒙·佩萊格里諾(Edmund D.Pellegrino)和大衛(wèi)·托馬斯瑪(David C.Thomasma)等。不計(jì)其數(shù)的狹義醫(yī)患關(guān)系發(fā)生過(guò)程的疊加和相互影響鑄造了廣義醫(yī)患關(guān)系的時(shí)代底色，廣義醫(yī)患關(guān)系又會(huì)影響到醫(yī)患相遇的過(guò)程，狹義醫(yī)患關(guān)系和廣義醫(yī)患關(guān)系并不存在很清晰的界限。本文主要著眼于廣義的醫(yī)患關(guān)系，在結(jié)合狹義醫(yī)患關(guān)系研究的基礎(chǔ)上，意圖為醫(yī)患關(guān)系在當(dāng)前的現(xiàn)狀提出一些解釋。

有研究指出，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員相比，更感到不被患者尊重與信任、不被滿意、自評(píng)社會(huì)地位的滿意度更低。(10)王帥、張耀光、徐玲：《第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果之三——醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀》，《中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志》2014年第4期。有學(xué)者注意到，“醫(yī)療暴力通常發(fā)生于醫(yī)院，較集中于門診、急診以及急重癥病房”。(11)徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國(guó)的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。也有研究觀察到，“有醫(yī)生認(rèn)為與自己的老病友關(guān)系更融洽，或者認(rèn)為住院患者比門診患者更好溝通”。(12)謝錚、邱澤奇、張拓紅：《患者因素如何影響醫(yī)方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的看法》，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)》2009年第2期。再結(jié)合新聞報(bào)道，就反襯出一種有些模糊的現(xiàn)狀：與西醫(yī)相對(duì)而言，中醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系較為平和；(13)劉俊榮主編：《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告(第一輯)》，北京：華齡出版社，2018年，第40頁(yè)；王梅紅、裘梧、程旺主編：《中醫(yī)和諧醫(yī)患關(guān)系模式研究——北京中醫(yī)和諧醫(yī)患關(guān)系研究》，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2019年，第8頁(yè)。與城市相比，鄉(xiāng)村的醫(yī)患關(guān)系更為和諧。這種帶著舊日浪漫色彩的印象多少有幾分來(lái)自生活經(jīng)驗(yàn)的道理，那么跳出醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究框架和視野，梳理中外醫(yī)患關(guān)系發(fā)展史，并著重考察近代以來(lái)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的正面案例，應(yīng)該能為探究當(dāng)前城市的醫(yī)患關(guān)系提供一些新的視角和思路。

二、中外醫(yī)患關(guān)系的歷史面貌

縱觀歷史，醫(yī)患關(guān)系可以大致分為古代和現(xiàn)代兩個(gè)階段，何時(shí)跨入現(xiàn)代，根據(jù)國(guó)情和地域有所不同。根據(jù)羅伊·波特(Roy Porter)的觀點(diǎn)，西方“醫(yī)學(xué)發(fā)展的全盛時(shí)期大約從1850年開(kāi)始。在維多利亞時(shí)代以前，醫(yī)學(xué)治病救人的作用還顯得很微弱，幾乎沒(méi)有人對(duì)它抱有很大的希望”。(14)羅伊·波特主編：《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》，張大慶主譯，濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2007年，第68頁(yè)。19世紀(jì)40年代，治療懷疑論開(kāi)始出現(xiàn)在歐洲大陸的醫(yī)學(xué)中心，進(jìn)而影響到美國(guó)。到19世紀(jì)90年代，這種對(duì)冒險(xiǎn)治療的懷疑已蓄積了足夠的力量，推翻的不僅僅是放血和通便療法，而且是整個(gè)的傳統(tǒng)藥典。正是在這樣一個(gè)邏輯困境中，視病人為人的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了。這是自19世紀(jì)80年代到二戰(zhàn)期間貫穿初級(jí)保健階段的一個(gè)宗旨。“過(guò)時(shí)的全科醫(yī)師”，作為一種愿意坐下來(lái)聆聽(tīng)病人訴說(shuō)病史、耐心建議病人如何處理自己?jiǎn)栴}的人物形象再度贏得聲譽(yù)。但作者在此強(qiáng)調(diào)，這并不是指老式醫(yī)生必然比他的前人或后人更細(xì)膩敏感或更富有人情味，這僅僅是指他在治療方面已感絕望，并認(rèn)識(shí)到他除了給予病人那通過(guò)咨詢獲得的心理支持外別無(wú)辦法。這也引起了興趣在于整體治療而不是在病理結(jié)構(gòu)的醫(yī)生的重視和實(shí)踐，并取得了良好的效果。(15)羅伊·波特主編：《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》，張大慶主譯，濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2007年，第87—90,96頁(yè)。也就是說(shuō)，此時(shí)重視病人的感受主要是因?yàn)槭芟抻诩夹g(shù)瓶頸，但這種關(guān)心贏得了病人的認(rèn)可，“再度”一詞也表明這個(gè)時(shí)期良好的醫(yī)患關(guān)系在歷史長(zhǎng)河中并非絕響。

席文(Nathan Sivin)指出，治愈疾病有三種情況，他稱之為身體的自響應(yīng)，也就是自我恢復(fù)；技術(shù)響應(yīng)，就是利用物理和化學(xué)治療來(lái)影響人體過(guò)程并戰(zhàn)勝疾??；身體對(duì)儀式和其他意義象征的響應(yīng)，有些人類學(xué)家將此稱為意義響應(yīng)。所有這三種響應(yīng)都可能同時(shí)發(fā)生。(16)席文：《科學(xué)史方法論講演錄》，任安波譯，北京：北京大學(xué)出版社，2011年，第31—32頁(yè)。當(dāng)前的狀況是社會(huì)生活醫(yī)學(xué)化，對(duì)身體的自響應(yīng)接受度因人而異，意義響應(yīng)較為邊緣和衰微，技術(shù)響應(yīng)一家獨(dú)大。隨著病理解剖學(xué)、麻醉術(shù)、無(wú)菌術(shù)、各類醫(yī)學(xué)器械和藥物的漸次發(fā)展，過(guò)去的床邊醫(yī)學(xué)逐漸變成醫(yī)院醫(yī)學(xué)，并進(jìn)一步向?qū)嶒?yàn)室醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。專家化漸漸成為主流，家庭醫(yī)生或者全科醫(yī)生漸漸邊緣化。(17)英國(guó)的家庭醫(yī)生在初級(jí)保健中仍占重要比例，美國(guó)的全科醫(yī)師在1900年前后就開(kāi)始流失。羅伊·波特主編：《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》，張大慶主譯，濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2007年，第92—93頁(yè)。結(jié)果病人的話語(yǔ)權(quán)下降，醫(yī)學(xué)知識(shí)的生產(chǎn)被醫(yī)學(xué)研究群體所壟斷。(18)N.D.Jewson,“The Disappearance of the Sick-man from Medical Cosmology,1770—1870”,International Journal of Epidemiology,Vol.38.No.3,2009.醫(yī)生對(duì)疾病的重視超過(guò)了對(duì)病人本身，疾病被分門別類，并形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化診療方法。疾病逐漸成為社會(huì)實(shí)體，這來(lái)源于三個(gè)關(guān)鍵因素：一是診斷能力的提升和治療方法的變革；二是醫(yī)院作為研究、教育和治療的場(chǎng)所，其主導(dǎo)性不斷增加；三是官僚結(jié)構(gòu)和實(shí)踐，及其對(duì)數(shù)字和分類的使用。(19)查爾斯·羅森伯格：《當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境》之“緒論：目前困境之溯源”，張大慶主譯，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016年，第22—25頁(yè)。

二戰(zhàn)后生化和藥理研究使人類有能力戰(zhàn)勝諸多疾病、減輕痛苦，由此進(jìn)入了波特所說(shuō)的后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段。1950年后，視病人為人的運(yùn)動(dòng)陷入停滯狀態(tài)，取而代之的是對(duì)治療效果充滿了自負(fù)、用影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)測(cè)試來(lái)代替病史記錄和觸診的新一代醫(yī)生，他們并不重視滿足病人的心理需求，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)久對(duì)立。也就形成了這樣一種現(xiàn)實(shí)：在西方，人們從來(lái)沒(méi)有像今天這樣如此健康、長(zhǎng)壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣如此巨大，而社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)學(xué)的失望和懷疑也前所未有，部分是由于技術(shù)至上主義以及由此產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)高消費(fèi)。(20)羅伊·波特主編：《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》之“導(dǎo)言”，張大慶主譯，濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2007年，第1，5頁(yè)。

除了這些技術(shù)因素外，社會(huì)組織方式也在轉(zhuǎn)變。西格里斯特認(rèn)為，“醫(yī)患關(guān)系上的根本變化要到19世紀(jì)下半葉通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)才會(huì)發(fā)生”。(21)西格里斯特：《西醫(yī)文化史：人與醫(yī)學(xué)》，朱曉譯，?？冢汉Ｄ铣霭嫔纾?012年，第306頁(yè)。此后，醫(yī)生的數(shù)量顯著增加，就醫(yī)人數(shù)和頻率也隨之增長(zhǎng)。政府也加入到了醫(yī)生和病人之間，成為三者中最有權(quán)力的一方，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系變成影響醫(yī)患關(guān)系的重要力量。

對(duì)于百年來(lái)的變化，波特感慨，“過(guò)去那些總是殷勤地傾聽(tīng)病人述說(shuō)、富有同情心的老醫(yī)生，在反對(duì)衛(wèi)生保健體系非人性化方面的激烈爭(zhēng)論中已成為囗囗畫像”。(22)羅伊·波特主編：《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》，張大慶主譯，濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2007年，第96頁(yè)。而西方社會(huì)的有識(shí)之士也從未停止過(guò)對(duì)主流生物醫(yī)學(xué)模式的批判，和對(duì)理想醫(yī)患關(guān)系的追求。例如以南丁格爾為代表的現(xiàn)代護(hù)理，既關(guān)注醫(yī)院的硬件設(shè)施，也關(guān)注病人的心理狀況，對(duì)護(hù)理細(xì)節(jié)的無(wú)比重視體現(xiàn)了對(duì)病患全身心的關(guān)心愛(ài)護(hù)。(23)南丁格爾：《護(hù)理札記》，龐洵譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004年。著名的精神研究和治療中心——位于英國(guó)倫敦的泰史塔克(Tavistock)診所在精神治療師米歇爾·巴林特(Michael Balint)的帶領(lǐng)下，從20世紀(jì)50年代起就堅(jiān)持組織全科醫(yī)生進(jìn)行關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的小組討論，研究作為“藥物”的醫(yī)生的藥理學(xué)，改變醫(yī)生作為“修表匠”的形象以及醫(yī)生角色中的父權(quán)主義。(24)巴林特主編：《醫(yī)生、他的患者及所患疾病》之“重印介紹”，魏鏡主譯，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012年，第6頁(yè)。凱博文1976年提出的“解釋模式”(explanatory model)這一醫(yī)學(xué)人類學(xué)概念，強(qiáng)調(diào)要重視患者基于自身所處的社會(huì)和文化情境對(duì)所患疾病的敘述。(25)A Kleinman.“Concepts and a Model for the Comparison of Medical Systems as Cultural Systems”.Social Science & Medicine,Vol.12,1978.他在《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》一書中區(qū)分了疾痛(illness)和疾病(disease)(26)克萊曼：《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》，方筱麗譯，上海：上海譯文出版社，2010年，第1—2頁(yè)。，提示不要將患病局限于生物醫(yī)學(xué)的解釋框架。

瑞塔·卡倫(RitaCharon)提出了“敘事醫(yī)學(xué)”(narrative medicine)，將之定義為運(yùn)用敘事理解能力促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，但不局限于書寫，也使用視覺(jué)藝術(shù)、表演藝術(shù)和音樂(lè)。因?yàn)椤盎颊吆歪t(yī)療照護(hù)者是以整體進(jìn)入病痛和治療過(guò)程的——他們的身體、生活、家庭、價(jià)值觀、經(jīng)歷以及對(duì)未來(lái)的希望全部進(jìn)入這個(gè)過(guò)程?；謴?fù)健康、幫助他人好轉(zhuǎn)的努力不能從生活的最深處剝離。”(27)卡倫：《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》之“原版前言”，郭莉萍主譯，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015年，第16頁(yè)。也就是說(shuō)“敘事醫(yī)學(xué)”類似于大眾常說(shuō)的重視“溝通”，但比一過(guò)性的溝通、僅限于醫(yī)患之間的溝通更為全面深入，是在所有醫(yī)療場(chǎng)景下活生生的人之間的心靈碰撞，以此來(lái)彌合現(xiàn)有醫(yī)療常規(guī)的缺憾。

中國(guó)當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系與西方有同有異，不僅共同面臨了傳統(tǒng)與現(xiàn)代的變遷，還有本土文化與西方文化的碰撞，具有自身特色。席文教授指出，“中醫(yī)歷史中最具當(dāng)代意義的一環(huán)，便是傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)病關(guān)系：醫(yī)生來(lái)到病人家中探訪，因而有機(jī)會(huì)了解病人的居家環(huán)境與社會(huì)關(guān)系，傾聽(tīng)并了解病人對(duì)自感癥狀的描述，也較有時(shí)間和病人交換對(duì)病情的意見(jiàn)，并提供心理的支持”。(28)雷祥麟：《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人——中西醫(yī)論爭(zhēng)與醫(yī)病關(guān)系在民國(guó)時(shí)期的轉(zhuǎn)變》，李建民主編：《生命與醫(yī)療》，北京：中國(guó)大百科全書出版社，2005年,第465頁(yè)。這類似于波特推崇的老醫(yī)生形象，他們?cè)卺t(yī)學(xué)欠發(fā)達(dá)的時(shí)期并不稀缺，以儒家思想作為為人處世的準(zhǔn)則，重視品德修養(yǎng)。醫(yī)生的社會(huì)角色并不具有獨(dú)立性，儒生轉(zhuǎn)為醫(yī)生、久病成醫(yī)的例子數(shù)不勝數(shù)。

雖然歷史上關(guān)于中醫(yī)名家高超醫(yī)技與醫(yī)德的故事屢見(jiàn)不鮮，令人感佩，但這并非醫(yī)患關(guān)系的全貌，類似戰(zhàn)國(guó)名醫(yī)文摯、西漢淳于意、三國(guó)時(shí)期的華佗等醫(yī)者被王室或權(quán)臣所害的例子從不鮮見(jiàn)。而傳統(tǒng)社會(huì)中醫(yī)療水平普遍不夠高明，且從醫(yī)缺乏權(quán)威考核標(biāo)準(zhǔn)，庸醫(yī)、巫醫(yī)向來(lái)大行其道，因此可以確定百姓生活中醫(yī)療資源匱乏是常態(tài)，醫(yī)患并不天然和諧。清朝乾隆年間的江南名醫(yī)徐大椿著有《醫(yī)學(xué)源流論》一書，《醫(yī)家論》和《名醫(yī)不可為論》等篇對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家的種種亂象提出了批評(píng)，吐露了醫(yī)生難當(dāng)?shù)男穆??！恫〖艺摗烽_(kāi)篇即言明，天下之病，誤于醫(yī)家者固多，誤于病家者尤多，歷數(shù)了病家常見(jiàn)的十項(xiàng)過(guò)失，并提出了擇醫(yī)的方法。(29)徐靈胎：《醫(yī)學(xué)源流論》，北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2018年，第78—79，81—82頁(yè)。因此，病人擇病而醫(yī)、頻繁更換醫(yī)生、醫(yī)生之間互相詆毀，醫(yī)生對(duì)病家采取自保態(tài)度是古代中國(guó)社會(huì)的常態(tài)，病家握有主動(dòng)選擇權(quán)，醫(yī)生被動(dòng)地提供醫(yī)療服務(wù)。(30)雷祥麟：《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人——中西醫(yī)論爭(zhēng)與醫(yī)病關(guān)系在民國(guó)時(shí)期的轉(zhuǎn)變》，李建民主編：《生命與醫(yī)療》，北京：中國(guó)大百科全書出版社，2005年,第466—476頁(yè)；李明：《明清醫(yī)案中的醫(yī)患互動(dòng)考查》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2020年第23期。所以說(shuō)，“古代社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系同樣是一種復(fù)雜和多層次的人際關(guān)系，醫(yī)患模式不能一概而論”。(31)胡妮娜、程偉、車離：《中國(guó)古代醫(yī)患關(guān)系模式初探》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2008年第3期。

總而言之，醫(yī)患關(guān)系并不能簡(jiǎn)化為一句“今不如古”，它不是一條下行線，而是較為曲折復(fù)雜，既受到社會(huì)變遷的影響，也保留了一定的獨(dú)立性。研究醫(yī)療史的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展并不是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而前進(jìn)，這一點(diǎn)在中國(guó)醫(yī)療——病患體系中似乎在一定程度上得到印證。有研究者認(rèn)為，“醫(yī)患關(guān)系在人類醫(yī)療文化發(fā)展史中的變動(dòng)軌跡當(dāng)為‘被動(dòng)—主動(dòng)—被動(dòng)—互動(dòng)’型模式，而這一發(fā)展模式的終端就是今天醫(yī)患關(guān)系改革者們的目標(biāo)”。(32)劉祺：《西方醫(yī)學(xué)在近代中國(guó)(1840—1911)——醫(yī)術(shù)、文化與制度的變遷》，南開(kāi)大學(xué)歷史學(xué)博士論文，2012年，第96—97頁(yè)。

三、良好醫(yī)患關(guān)系的中國(guó)案例

清朝末年西醫(yī)逐漸進(jìn)入中國(guó)，引入了醫(yī)院、診所這種公共空間來(lái)取代中國(guó)傳統(tǒng)以家庭為主的封閉私人診療模式，例如在杭州建設(shè)廣濟(jì)醫(yī)院的梅藤更(David Duncan Main)、1905年在長(zhǎng)沙創(chuàng)建雅禮醫(yī)館的胡美(Edward H.Hume)等。雖然語(yǔ)言、膚色、診療方式等差異使得西醫(yī)在開(kāi)業(yè)之初不那么容易，但他們與中國(guó)百姓長(zhǎng)期共同生活在同一個(gè)城市消除了彼此在文化上的陌生感。百姓的淳樸善良隱忍使雙方建立起了信任和感情，也使大多數(shù)從事醫(yī)療活動(dòng)的異鄉(xiāng)人“認(rèn)為中國(guó)民眾是世界上最好和最通情達(dá)理的病人”。(33)胡成：《何以心系中國(guó)——囗囗囗醫(yī)療囗囗囗與地方社會(huì)(1835—1911)》，《近代史研究》2010年第4期。

現(xiàn)如今提到西醫(yī)體制主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系，常給人一種較為緊張的印象，似乎天然如此。但回顧歷史就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一個(gè)龐大的醫(yī)學(xué)組織也可以制度化地傳遞人性的溫暖，例如老協(xié)和醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)部。社會(huì)服務(wù)部于1921年成立，由出生于中國(guó)山東的美國(guó)人浦愛(ài)德女士擔(dān)任主任。她畢業(yè)于哥倫比亞大學(xué)，并在麻省醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部學(xué)習(xí)，個(gè)案工作特別出色。

張中堂《社會(huì)服務(wù)部二十年》一文對(duì)社會(huì)服務(wù)部的工作情況有詳實(shí)記錄。社會(huì)服務(wù)部在醫(yī)院門診服務(wù)臺(tái)、分科處及住院處都設(shè)有社工人員，有職工社會(huì)服務(wù)部、懷幼會(huì)、調(diào)養(yǎng)院、救濟(jì)部等幾個(gè)附屬機(jī)構(gòu)。每個(gè)醫(yī)療科室都有一兩位社工人員，1939年最多達(dá)到約30位。病人求診有困難時(shí)，由社工人員接手，通過(guò)訪談填寫“病人社會(huì)歷史記錄表”以供醫(yī)生參考：

“病人社會(huì)歷史記錄表”有如下項(xiàng)目：門診號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、婚否(單身，已婚)、原籍(省)、日期、北京住址、老家(縣、村鎮(zhèn))、職業(yè)、家庭成員(姓名、年齡、職業(yè)、住址)、親戚(姓名、年齡、職業(yè)、住址)，朋友(姓名、年齡、職業(yè)、住址)、住房、經(jīng)濟(jì)情況、履歷、現(xiàn)在情況、問(wèn)題、社工人員處理意見(jiàn)、采取行動(dòng)(措施)等。這個(gè)表格全是用英文寫的，填寫病人的社會(huì)歷史也要用英文。寫完后交病案室裝在該患者的病歷后面，如需繼續(xù)填寫就向病案室打借條取出。主任及各科教授可以隨時(shí)參閱。(34)政協(xié)北京市委員會(huì)文史資料研究委員會(huì)編：《話說(shuō)老協(xié)和》，北京：中國(guó)文史出版社，1987年，第360—373,374—380頁(yè)。

社會(huì)服務(wù)部的工作內(nèi)容甚至包括收容棄嬰、安排嬰兒寄托、救濟(jì)傷兵難民、幫助病人謀生等。同書收錄有吳楨所作的《我在協(xié)和醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部》一文，也指出“‘社會(huì)治療’是綜合治理的一個(gè)重要方面”。1952年我國(guó)高等院校的社會(huì)學(xué)系都被撤銷，協(xié)和醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)部也隨之取消。目前，協(xié)和醫(yī)院仍然很重視這一遺產(chǎn)，并建立了“浦愛(ài)德”門診志愿服務(wù)部，各樓層以及自助服務(wù)區(qū)均有工作人員耐心地答疑解惑。

哈佛大學(xué)著名醫(yī)史學(xué)家查爾斯·羅森伯格(Charles E．Rosenberg)說(shuō)，“現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)是一種過(guò)度自信和缺乏反省的技術(shù)醫(yī)學(xué)，通常與之相比較的是：醫(yī)學(xué)應(yīng)該對(duì)情感需求、生物個(gè)體、特定的人生活的社會(huì)環(huán)境等作出回應(yīng)?！?35)查爾斯·羅森伯格：《當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困境》，張大慶主譯，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016年，第148頁(yè)。老協(xié)和的社會(huì)服務(wù)部依托雄厚的資源投入無(wú)疑達(dá)到了這個(gè)目標(biāo)，在技術(shù)發(fā)達(dá)、物質(zhì)豐裕、國(guó)泰平安的當(dāng)下，昔日溫情也在逐步得以重現(xiàn)。

下一個(gè)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系較為和諧的案例是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。彼時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體系由國(guó)家主導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋城鄉(xiāng)、醫(yī)藥分離、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，以低成本盡可能覆蓋到廣大城鄉(xiāng)居民最基本的醫(yī)療需求。其中，具有在地化優(yōu)勢(shì)的赤腳醫(yī)生制度在當(dāng)時(shí)第三世界國(guó)家的醫(yī)療保障工作方面享有盛譽(yù)。據(jù)曾做過(guò)赤腳醫(yī)生的劉運(yùn)國(guó)博士回憶：

其實(shí)當(dāng)赤腳醫(yī)生并不像大家想象的那樣，以為技術(shù)水平低，就會(huì)出什么大亂子。那會(huì)兒沒(méi)有什么醫(yī)患矛盾或者糾紛，也沒(méi)有什么危險(xiǎn)。為什么呢？當(dāng)赤腳醫(yī)生的好處就是大家都很熟悉，哪個(gè)病人以前有什么病史我們都知道，有的時(shí)候他們來(lái)看病，只是以前毛病的復(fù)發(fā)或引發(fā)，我們當(dāng)然知道應(yīng)該怎么看了。不像現(xiàn)在醫(yī)生和病人是陌生人，病人又沒(méi)有仔細(xì)交代病史，醫(yī)生也沒(méi)有多少時(shí)間和興趣問(wèn)，結(jié)果出現(xiàn)誤診。而我們那會(huì)大家都特別熟了，一看能治的就治，治不了的趕緊送公社和區(qū)里，社員不會(huì)認(rèn)為你水平低的。

另外，赤腳醫(yī)生本人就是社區(qū)的一分子，都是這個(gè)地方共同生活網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)點(diǎn)，他不可能對(duì)病人不負(fù)責(zé)，不盡心。我當(dāng)赤腳醫(yī)生時(shí)，社員特別尊重我，在我們小地方特別有社會(huì)地位，如同民辦教師、大隊(duì)干部一樣?！?36)呂兆豐、線福華、王曉燕主編：《碧流瓊沙——赤腳醫(yī)生時(shí)期口述史》，北京：北京燕山出版社，2010年，第152—153頁(yè)。

有學(xué)者在探討患方因素造成現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系緊張的原因時(shí)總結(jié)出如下幾點(diǎn)：患者對(duì)治療效果的期望值過(guò)高、患者醫(yī)療花費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重、患者維權(quán)意識(shí)和參與意識(shí)增強(qiáng)、患者的“病人角色”對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平提出更高要求。(37)呂兆豐、王曉燕、張建主編：《醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究——全國(guó)十城市醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究報(bào)告》，北京：中國(guó)書店，2010年，第48—53頁(yè)。而這幾點(diǎn)在過(guò)去的鄉(xiāng)村恰恰都不存在，如劉運(yùn)國(guó)所言，不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)術(shù)和品德方面不符合期待的情況，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有因病返貧的可能，更不會(huì)有以消費(fèi)者心態(tài)進(jìn)行百般挑剔的情形。《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》(38)張開(kāi)寧、溫益群、梁蘋主編：《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》，昆明：云南人民出版社，2002年?！侗塘鳝偵场嗄_醫(yī)生時(shí)期口述史》等著作記錄了許多活躍在鄉(xiāng)村的醫(yī)生們無(wú)私奉獻(xiàn)、被鄉(xiāng)親們敬佩的例子，楊念群認(rèn)為是“相對(duì)較為優(yōu)厚的報(bào)酬、較為嚴(yán)密的監(jiān)控機(jī)制和鄉(xiāng)土親情網(wǎng)絡(luò)共同編織出了一幅赤醫(yī)成長(zhǎng)的圖景”。(39)楊念群：《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832—1985)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2019年，第426頁(yè)。

值得注意的是，集體經(jīng)濟(jì)體制結(jié)束之后，社會(huì)轉(zhuǎn)型帶來(lái)的醫(yī)患關(guān)系失和更明顯地發(fā)生在城市。不管是赤腳醫(yī)生時(shí)期，還是一度國(guó)家退出后、需要自負(fù)盈虧，而新醫(yī)改尚未來(lái)臨的鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)期，經(jīng)濟(jì)更為落后、醫(yī)療衛(wèi)生資源非常匱乏的農(nóng)村地區(qū)，反而一直保留著醫(yī)患之間的脈脈溫情。

筆者的父親1963年生于鄂西山村，高中學(xué)歷，通過(guò)拜師和衛(wèi)生學(xué)校培訓(xùn)之后獲得行醫(yī)資格，一開(kāi)始在家開(kāi)業(yè)，務(wù)農(nóng)和行醫(yī)并重。后來(lái)由于“一村一室”、家室分離的規(guī)定，以及照顧外公的需求，上世紀(jì)90年代回到他當(dāng)學(xué)徒的地方，也就是外公居住的天橋村行醫(yī)數(shù)年。直到1999年夏，外公不堪多年病痛折磨、割腕自殺后，父親才搬回家。經(jīng)過(guò)幾年不合規(guī)的動(dòng)蕩期——曾被沒(méi)收藥品和罰款，最終成為鄰村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人至今。在那個(gè)本鎮(zhèn)最窮的山村，他的足跡踏遍村子的各個(gè)角落，直到現(xiàn)在無(wú)論去哪里都隨身攜帶銀針和手電。認(rèn)真盡責(zé)使父親收獲了極好的口碑和尊敬，搬回家后由于當(dāng)?shù)貨](méi)有醫(yī)生常駐，有的鄉(xiāng)親便跋山涉水來(lái)家里住下治病。有時(shí)長(zhǎng)達(dá)十天半月，食宿不另外收費(fèi)，當(dāng)然他們一般會(huì)順帶幫忙做一些力所能及的農(nóng)活。每年秋季柑橘收獲時(shí)，天橋村會(huì)有多位鄉(xiāng)親和親戚自發(fā)相約來(lái)幫忙采摘，不要報(bào)酬。本身不是親戚的鄉(xiāng)親也由于診療關(guān)系而成為彼此在紅白事上進(jìn)行禮物交換的圈內(nèi)成員，建立更日常、更長(zhǎng)久的情誼。(40)朱清蓉：《鄉(xiāng)村醫(yī)生·父親——鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系的變遷(1985—2010)》，北京師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011年。

四、醫(yī)患關(guān)系的壓艙石：持續(xù)交往產(chǎn)生的信任和溫情

當(dāng)然，鄉(xiāng)村日常生活中的醫(yī)患關(guān)系也并不是桃花源式的。除了醫(yī)療水平不足以滿足需求之外，還大量存在欠繳醫(yī)藥費(fèi)，部分村民對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術(shù)評(píng)價(jià)欠佳等問(wèn)題。另外，打工經(jīng)濟(jì)興起后對(duì)醫(yī)生的尊敬也不如從前。要達(dá)到彼此親厚的狀態(tài)，不僅依賴醫(yī)生本人辛勤付出積累的道德資本，也少不了醫(yī)生家庭甚至家族成員的支持和幫扶，醫(yī)和患從來(lái)都不會(huì)呈現(xiàn)為單獨(dú)的個(gè)體?；颊咴卩l(xiāng)土生活空間中沒(méi)有病人的標(biāo)簽角色，土生土長(zhǎng)的醫(yī)生也只是村落生活中提供服務(wù)的一分子，醫(yī)生和病人沒(méi)有角色鮮明的分化。由于血緣和地緣關(guān)系，彼此知根知底，治療之前已有感情基礎(chǔ)。也就是說(shuō)，“中國(guó)鄉(xiāng)村中傳統(tǒng)的‘醫(yī)患關(guān)系’不僅表現(xiàn)為病人及其家屬對(duì)治療方式支配的自主性，還表現(xiàn)為更加看重治療過(guò)程的‘?dāng)M家庭化’程度，即整個(gè)診療過(guò)程是否在一種親情人情網(wǎng)絡(luò)中完成”。(41)楊念群：《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832—1985)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2019年，第414頁(yè)。

但“低頭不見(jiàn)抬頭見(jiàn)”并不足以產(chǎn)生全然的信任，雷祥麟的文章中提及古代剛開(kāi)業(yè)的醫(yī)生往往要度過(guò)一段艱難時(shí)期，甚至有的會(huì)自費(fèi)雇傭轎夫來(lái)營(yíng)造出自己受歡迎的境況以吸引病患。(42)雷祥麟：《負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與有信仰的病人——中西醫(yī)論爭(zhēng)與醫(yī)病關(guān)系在民國(guó)時(shí)期的轉(zhuǎn)變》，李建民主編：《生命與醫(yī)療》，北京：中國(guó)大百科全書出版社，2005年,第467頁(yè)。因此，在彼此熟悉的基礎(chǔ)上，能夠滿足治療需求同樣重要。例如，筆者父親雖然行醫(yī)多年，但身為體制內(nèi)退休工人的祖父從不把他當(dāng)作最信賴的求醫(yī)對(duì)象，稍有較嚴(yán)重癥狀便求助于市區(qū)大醫(yī)院，生命最后一兩年里長(zhǎng)期住院至病逝。祖父的解釋是自己“不信他的手”，意思是雖然父親的醫(yī)術(shù)對(duì)很多人有效，但恰恰不適合自己這個(gè)個(gè)體。而被市里最好的醫(yī)院幾次下達(dá)病危通知書的曾外祖母，——她因?yàn)閮鹤臃浅Ｓ谐鱿?，能享受本地最好的醫(yī)療條件，出院后卻完全是在父親的照管下度過(guò)了生命的最后幾年?！靶挪恍耪l(shuí)的手”，這是本地村民在和至少一位村醫(yī)打交道的過(guò)程中逐漸積累起來(lái)的一種身體感受和微妙的經(jīng)驗(yàn)，常是他們擇醫(yī)或者始終如一的理由，內(nèi)中真意不足為外人道，甚至同一家庭中的老人和孩子也許會(huì)有不同的選擇。這種來(lái)自彼此熟悉又不止于熟悉的信任，內(nèi)涵是含混而豐富的。

鄭也夫認(rèn)為：“信任是一種態(tài)度，相信某人的行為或周圍的秩序符合自己的愿望。它可以表現(xiàn)為三種期待：對(duì)自然與社會(huì)的秩序性、對(duì)合作伙伴承擔(dān)的義務(wù)、對(duì)某角色的技術(shù)能力。它不是認(rèn)識(shí)論意義上的理解，它處在全知與無(wú)知之間，是不顧不確定性去相信?！?43)鄭也夫：《信任論》，北京:中信出版社，2015年，第14頁(yè)?！靶湃闻c熟悉，如前所述，有著密切的關(guān)聯(lián)。首先，信任產(chǎn)生于熟悉，在熟悉的基礎(chǔ)上人們建立起‘人格信任’。其次，隨著社會(huì)生活從熟悉走向陌生，人類逐漸建立起‘系統(tǒng)信任’——貨幣和專家系統(tǒng)。從此，兩種信任共存共榮，相輔相成，支撐著社會(huì)生活的展開(kāi)?！?44)鄭也夫：《信任論》，北京：中信出版社，2015年，第232頁(yè)?！跋到y(tǒng)信任”與“制度信任”含義相似，?；煊谩髡咦?。上文中鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系與人格信任密切相關(guān)，雙方在共享相似道德觀的前提下，通過(guò)各種途徑和機(jī)緣建立起私人聯(lián)系，醫(yī)生對(duì)不同的病人、病人對(duì)不同的醫(yī)生會(huì)有不同的感受和評(píng)價(jià)，深受差序格局的影響。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系不可能一視同仁，而天然具有個(gè)性化特征。當(dāng)然這也建立在符合常規(guī)診療期待的基礎(chǔ)上，也就是說(shuō)對(duì)技術(shù)能力有一定要求。但也需要注意，這種醫(yī)患互相信任而彼此制約的狀態(tài)并不意味一定有益于村民們的健康。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)庇護(hù)角色互為根基的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)被視為農(nóng)村抗生素不合理使用問(wèn)題的主要成因之一。(45)景軍、黃鵬程：《醫(yī)患關(guān)系對(duì)農(nóng)村抗生素濫用的作用：以五個(gè)鄉(xiāng)村診所為例》，《貴州民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2016年第3期。

現(xiàn)代社會(huì)生活日趨復(fù)雜、人口遷移和流動(dòng)前所未有，是因?yàn)閺V泛存在涂爾干所說(shuō)的社會(huì)分工，由此產(chǎn)生的有機(jī)團(tuán)結(jié)代替了以前個(gè)體之間因?yàn)橄嗨贫a(chǎn)生的機(jī)械團(tuán)結(jié)。(46)埃米爾·涂爾干：《社會(huì)分工論》，渠敬東譯，北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2017年，第133—134頁(yè)。契約和成文法取代了通行于小范圍的倫理道德成為社會(huì)交往的規(guī)則或者說(shuō)共識(shí)，系統(tǒng)信任勢(shì)必會(huì)越來(lái)越重要。信任存在的意義就是盧曼所說(shuō)的，是人類生活的一種簡(jiǎn)化機(jī)制。(47)尼克拉斯·盧曼：《信任：一個(gè)社會(huì)復(fù)雜性的簡(jiǎn)化機(jī)制》，瞿鐵鵬、李強(qiáng)譯，上海：上海人民出版社，2005年，第10頁(yè)。

醫(yī)院的存在本身就代表著內(nèi)含系統(tǒng)信任，以簡(jiǎn)化陌生人社會(huì)中的求醫(yī)需求。因?yàn)楝F(xiàn)代生活中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和流程越來(lái)越復(fù)雜，使得醫(yī)患雙方信息不對(duì)等的情況越來(lái)越突出。醫(yī)生上門變?yōu)椴∪饲巴t(yī)院，求醫(yī)活動(dòng)出現(xiàn)了從個(gè)體行為到群體行為的轉(zhuǎn)變。以疾病分類、實(shí)則差異極大的患者群體面對(duì)的是受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練，但也極為細(xì)分的醫(yī)護(hù)群體，彼此都清楚己方的多樣性，而無(wú)力把握對(duì)方的多樣性，但他們要在規(guī)定的有限空間和時(shí)間內(nèi)建立較為單面的醫(yī)患關(guān)系。不管是病人還是醫(yī)生，將要面對(duì)的其實(shí)都是一群共性有限的陌生人，把他們聯(lián)系在一起的是被實(shí)體化了的疾病，如何迅速建立個(gè)體化的信任就是一個(gè)困難而十分必要的環(huán)節(jié)?？伎藵h姆的《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》提到網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)的例子，“在線用戶顯示出較少的對(duì)醫(yī)生的信任”。(48)威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，高永平、楊渤彥譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012年，第137頁(yè)。這種醫(yī)患不直接相見(jiàn)以及程序化、流水線似的短暫相見(jiàn)都不令人滿意，所以說(shuō)陌生人社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系在人格信任方面天然具有劣勢(shì)。并且國(guó)內(nèi)的調(diào)查表明，醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不好的比例要超過(guò)政府方、社會(huì)方和患方，這種差異表明以往評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系時(shí)更偏向患方，“而較少考慮醫(yī)方的權(quán)益”。(49)呂兆豐、王曉燕、張建主編：《醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究——全國(guó)十城市醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究報(bào)告》，北京：中國(guó)書店，2010年，第18頁(yè)。醫(yī)方對(duì)患方同樣缺乏信任。

而制度信任在現(xiàn)實(shí)情況中更是經(jīng)常處在一個(gè)讓醫(yī)生和病人往往都不滿意不信任的尷尬境地，負(fù)面影響不可小視、原因極為復(fù)雜。(50)徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國(guó)的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》,《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。這個(gè)層面也是許多醫(yī)院工作人員和研究人員探討醫(yī)患關(guān)系時(shí)的主要著力點(diǎn)，此處不再贅述。

一項(xiàng)在湖北中部D鎮(zhèn)進(jìn)行的轉(zhuǎn)型期鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系的研究表明，雖然人際信任在日常生活中最被看重，但“在農(nóng)村社會(huì)從傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)型、農(nóng)民對(duì)醫(yī)療專業(yè)化預(yù)期提高、醫(yī)療服務(wù)更加專業(yè)化和制度化的背景下，未來(lái)村民對(duì)于村醫(yī)的信任邏輯將是人際信任與制度信任的疊加”。鎮(zhèn)衛(wèi)生院就是因?yàn)橹贫刃湃畏矫娌惶幱趦?yōu)勢(shì)，又相對(duì)村醫(yī)而言人際信任也不占優(yōu)勢(shì)，因此在當(dāng)?shù)卮迕竦目诒性u(píng)價(jià)不是最高。(51)房莉杰、梁小云、金承剛：《鄉(xiāng)村社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)患信任——以我國(guó)中部地區(qū)兩村為例》，《社會(huì)學(xué)研究》2013年第2期。一項(xiàng)基于河南某市的研究也得出了相似的結(jié)論，“一級(jí)醫(yī)院患者樣本對(duì)醫(yī)護(hù)的技術(shù)信任低于二、三級(jí)醫(yī)院。但一級(jí)醫(yī)院患者樣本對(duì)醫(yī)護(hù)的人格信任高于二、三級(jí)醫(yī)院。一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)患信任主要基于互動(dòng)的熟悉程度，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患信任主要基于醫(yī)院分級(jí)制度產(chǎn)生的資源技術(shù)優(yōu)勢(shì)，不同級(jí)別醫(yī)院信任度的差異符合人際信任與制度信任的一般邏輯”。(52)李澤：《轉(zhuǎn)型期中國(guó)醫(yī)患信任問(wèn)題研究》，華中師范大學(xué)社會(huì)學(xué)博士學(xué)位論文，2019年。因此可以推斷說(shuō)人格信任能夠彌補(bǔ)醫(yī)療資源和技術(shù)的不足，如果資源技術(shù)達(dá)標(biāo)，那么也可以在人際信任相對(duì)缺乏的場(chǎng)景下維持較為和諧的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)然最理想的狀態(tài)是以過(guò)硬技術(shù)為依托的制度信任和以人為本的人際信任的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、互為表里，而現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)患關(guān)系的仍然需要改善的狀態(tài)與上文中衛(wèi)生院的處境類似，源于制度信任和人際信任的雙重因素。

五、為何信任度不高？

陌生人社會(huì)中為何醫(yī)患之間信任度不高，既有社會(huì)變遷的影響，也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)部演化的結(jié)果。醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷細(xì)分，一步步將作為整體的人分割得支離破碎，忘了醫(yī)學(xué)的功能是“偶爾治愈、常常幫助、總是安慰”，自然無(wú)法起到療愈身心的作用。批判西方生物醫(yī)學(xué)缺乏人文關(guān)懷的書籍文章已是汗牛充棟，也一直有人在為了彌補(bǔ)這一缺陷而持續(xù)努力，此處不再贅言。讓我們把著眼點(diǎn)放到大背景上，醫(yī)患關(guān)系暫時(shí)不和諧是整個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型期社會(huì)信任尚未重建完成的一個(gè)縮影，與食品安全、家校溝通矛盾等性質(zhì)類似。賴立里指出，“相當(dāng)多的醫(yī)患沖突發(fā)生在處于不同階層的醫(yī)師與患者之間，這實(shí)際上已經(jīng)超越了單純的醫(yī)患糾紛，背后隱含的是由于社會(huì)分化與不公所帶來(lái)的社會(huì)信任與穩(wěn)定問(wèn)題”。(53)賴立里：《醫(yī)患關(guān)系鏈社會(huì)文化與知識(shí)權(quán)力》，王岳、叢亞麗主編：《2015—2016中國(guó)醫(yī)患關(guān)系藍(lán)皮書》，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017年，第168頁(yè)。閻云翔認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)社會(huì)處于道德轉(zhuǎn)型期，醫(yī)患關(guān)系融洽度不夠既與過(guò)去醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化有關(guān)，也是個(gè)體化社會(huì)中個(gè)人道德自我重塑的結(jié)果，雙方都希望自己的權(quán)利和尊嚴(yán)得到尊重。(54)Yan Y，“The Ethics and Politics of Patient-physician Mistrust in Contemporary China” Dev World Bioeth.Vol.18,No.1,2018.因此，如何重建社會(huì)信任是我們面臨的重大課題。

福山(Francis Fukuyama)認(rèn)為信任與產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和大規(guī)模組織的創(chuàng)建密切相關(guān)，由中國(guó)傳統(tǒng)上缺乏自發(fā)形成并能長(zhǎng)存的大型企業(yè)來(lái)推斷得出，中國(guó)是一個(gè)在陌生人之間低信任度的社會(huì)。(55)福山：《信任：社會(huì)美德與創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)繁榮》，郭華譯，桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2016年，第68—80,35頁(yè)。這種重視家庭價(jià)值、對(duì)陌生人心懷恐懼的取向使得中國(guó)人在現(xiàn)代化、城市化的道路上步履維艱，制度建設(shè)也總是滯后于社會(huì)的需求。信任尤其是人格信任這種主觀感受可以視為福山引用社會(huì)學(xué)家詹姆斯·科爾曼(James Coleman)的“社會(huì)資本”概念的內(nèi)容之一，“社會(huì)資本可以被簡(jiǎn)單定義為：一套為某一群體成員共享并能使其形成合作的非正式的價(jià)值和規(guī)范”。(56)福山：《大斷裂：人類本性與社會(huì)秩序的重建》，唐磊譯，桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2015年，第21,22,13,22頁(yè)。社會(huì)資本存在信任半徑，信任半徑指的是“像誠(chéng)實(shí)和互惠這樣的合作性社會(huì)準(zhǔn)則在一定限度的人群范圍內(nèi)共享，并且拒斥與同一社會(huì)中該群體以外的其他人的共享”。傳統(tǒng)村落生活中的社會(huì)關(guān)系主要是由這種社會(huì)資本來(lái)調(diào)節(jié)的，并且信任半徑具有一定的實(shí)體性，因此能呈現(xiàn)出自治和穩(wěn)定的特征。而在出現(xiàn)“大斷裂”的陌生人社會(huì)，尚不存在一致的非正式價(jià)值和規(guī)范，而是在走向多樣化、圈層化。因此都市中個(gè)體的信任半徑類似于差序格局，具有極大的彈性，面對(duì)同一制度無(wú)法自然生出同等的信任。

“非正式規(guī)范和價(jià)值將隨時(shí)間推移被理性的、正式的法律和規(guī)則所取代，這一直被作為現(xiàn)代社會(huì)理論的支柱之一?！备Ｉ綄?duì)此表示反對(duì)，他認(rèn)為“社會(huì)資本根植于文化，它是信任的熔爐，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)體健康與否的關(guān)鍵”，“非正式規(guī)范可以大幅減少經(jīng)濟(jì)學(xué)家所謂的交易成本(transaction costs)，即對(duì)契約進(jìn)行監(jiān)督、締結(jié)、調(diào)整和強(qiáng)制執(zhí)行所需的費(fèi)用。在某些特定情況下，社會(huì)資本還可以造就高水平的社會(huì)創(chuàng)新力和群體適應(yīng)能力”。體現(xiàn)在診療活動(dòng)中就是，嚴(yán)密精細(xì)的契約關(guān)系、高技術(shù)高效率的流程、肉體得以康復(fù)的預(yù)期結(jié)果等可以被量化的內(nèi)容仍然不足以滿足病人的需求，能夠撫慰人心的環(huán)境、那些看不見(jiàn)摸不著、不易復(fù)制而是發(fā)自內(nèi)心的人和人之間的同情與關(guān)愛(ài)——它們是產(chǎn)生信任的基礎(chǔ)，便是仍然稀缺的社會(huì)資本。說(shuō)到底，建立良好的醫(yī)患關(guān)系終究是要建立人和人之間的情感鏈接，它關(guān)乎雙方的感受。有研究者注意到，“醫(yī)院的服務(wù)水平特別是細(xì)節(jié)服務(wù)上的缺失是醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)方原因中不可忽視的原因”。(57)呂兆豐、王曉燕、張建主編：《醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究——全國(guó)十城市醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究報(bào)告》，北京：中國(guó)書店，2010年，第40頁(yè)。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，良好的醫(yī)患信任有兩個(gè)基石：制度信任與人際信任，制度信任最低限度的要求是提供符合期待的醫(yī)療技術(shù)，技術(shù)不要求尖端，而人格信任的豐盈能夠?qū)_技術(shù)的不足。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，隨著技術(shù)和社會(huì)的演化，全球的醫(yī)患關(guān)系都經(jīng)歷了劇烈的變遷，一個(gè)清晰的脈絡(luò)是對(duì)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷孜孜以求，即擺脫重視疾病、輕視病人的割裂取向，尊重病人的整體性和自主性。一大舉措是在醫(yī)學(xué)教育體系中為人文素質(zhì)教育留出一席之地，(58)王恬：《醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的歷史與現(xiàn)狀》，李清華主編：《醫(yī)學(xué)語(yǔ)言與文化研究》，北京：清華大學(xué)出版社，2018年,第61—70頁(yè)。以期在醫(yī)生的培養(yǎng)階段著手解決這個(gè)醫(yī)學(xué)制度的痼疾。但朱劍峰認(rèn)為，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院的人文教育往往僅限于不被重視的醫(yī)學(xué)倫理，單純?cè)诂F(xiàn)有醫(yī)學(xué)院的教育體制下增加人文課程也僅僅是強(qiáng)化了生物—文化的兩分法，在學(xué)生中沒(méi)有真正培養(yǎng)出整體論的思路。她認(rèn)同凱博文倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)院訓(xùn)練中用解釋性模式開(kāi)展民族志工作的做法，以達(dá)成醫(yī)患雙方的理解，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)生物醫(yī)學(xué)和自身文化的反思。(59)朱劍峰、何煦：《文化與文化能力：淺析醫(yī)學(xué)人類學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的貢獻(xiàn)》，《復(fù)旦教育論壇》2014年第5期。這絕非一朝一夕之功，而且不能標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)制，是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)、但意義非凡的努力方向。

在完善現(xiàn)有醫(yī)療制度的過(guò)程中，既需要吸收國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也需要重視我們本有的優(yōu)勢(shì)。比如，中醫(yī)具有強(qiáng)調(diào)整體觀、個(gè)體化診療和治未病的特點(diǎn)，(60)王梅紅、裘梧、程旺主編：《中醫(yī)和諧醫(yī)患關(guān)系模式研究——北京中醫(yī)和諧醫(yī)患關(guān)系研究》，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2019年，第154—155頁(yè)。非常適合當(dāng)前社會(huì)的需求，這種建基于身體感的技術(shù)和整體關(guān)懷可以彌補(bǔ)西醫(yī)戰(zhàn)爭(zhēng)思維和還原論的不足。

還有一種解決取向是從患方入手，不把改善醫(yī)患關(guān)系當(dāng)作醫(yī)生的獨(dú)角戲。格雷爵士(J.A.Muir Gray)認(rèn)為，進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)的權(quán)力正在經(jīng)歷著由盛到衰的轉(zhuǎn)變，借助于馬克斯·韋伯的權(quán)威理論，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)在智慧權(quán)威、道德權(quán)威、行業(yè)權(quán)威和魅力權(quán)威這四個(gè)方面中都在下降。我們的時(shí)代已經(jīng)出現(xiàn)了掌握足夠知識(shí)和決策能力等資源的“聰明的病人”,也需要培養(yǎng)聰明的病人以實(shí)現(xiàn)以病人為中心的理念和醫(yī)患共同決策。(61)格雷：《聰明的病人》，秦穎、唐金陵譯，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006年，第6—26頁(yè)。彼得·于貝爾(Peter A.Ubel)的《生命的關(guān)鍵決定：從醫(yī)生做主到患者賦權(quán)》也探討了如何決策的問(wèn)題，雖然20世紀(jì)下半葉美國(guó)的醫(yī)患關(guān)系從權(quán)威型向患者賦權(quán)逐漸轉(zhuǎn)變，但醫(yī)學(xué)實(shí)踐和生命倫理學(xué)往往把重點(diǎn)放在知情同意等程序上，因此他提供了一些實(shí)操經(jīng)驗(yàn)來(lái)幫助醫(yī)患共同決策。(62)彼得·于貝爾：《生命的關(guān)鍵決定：從醫(yī)生做主到患者賦權(quán)》之“序言”，張瓊懿譯，北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2017年，第2—15頁(yè)?？偠灾t(yī)患雙方都需要為了彌合知識(shí)鴻溝、建立共情和同理心而付出個(gè)人化的努力。

醫(yī)患關(guān)系雖然表面看是人和人的關(guān)系，但是醫(yī)療體制常常有決定性的影響，尤其是在以都市為代表的陌生人社會(huì)中。所以把解決的視角僅僅放在醫(yī)生和病人身上是不對(duì)的，也是不夠的。我國(guó)已經(jīng)持續(xù)多年的醫(yī)改就是為了促進(jìn)個(gè)體、社會(huì)、國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面的優(yōu)化配置，盡力用高質(zhì)量、高滿意度的醫(yī)療服務(wù)為百姓的幸福生活保駕護(hù)航。新型農(nóng)村合作醫(yī)療、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥集采等一系列舉措不斷與時(shí)俱進(jìn)，雖然有經(jīng)驗(yàn)有教訓(xùn)，但整體向好、未來(lái)可期。中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀既是由于傳統(tǒng)中醫(yī)體系受到了西方生物醫(yī)學(xué)霸權(quán)的沖擊，也受到一百多年來(lái)人類社會(huì)劇烈變遷與中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型的影響。在仍然具有低信任度傳統(tǒng)的社會(huì)中，如何重建醫(yī)患信任緊迫而重要，任重道遠(yuǎn)，其中制度建設(shè)就是重中之重。而隨著社會(huì)的進(jìn)步，疾病譜和醫(yī)療需求還會(huì)進(jìn)一步發(fā)生變化，醫(yī)患關(guān)系也需要不斷迎接新的挑戰(zhàn)，這是人類共同體都需要面對(duì)的問(wèn)題?？上驳氖牵袊?guó)成功應(yīng)對(duì)2020年發(fā)生的新冠肺炎疫情表明，中國(guó)制度在推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧方面不僅已經(jīng)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)步，而且會(huì)在未來(lái)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。