苑程鯤，王萌影，彭麗敏，魯彩霞，馬琳琳，于婧璐

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期才出現(xiàn)的不同程度的糖代謝受損，其是妊娠期最常見(jiàn)的代謝紊亂疾病之一，也是影響妊娠結(jié)局和預(yù)后的重要因素。隨著我國(guó)“二胎”政策的開(kāi)放和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，GDM的發(fā)病率逐年上升，驅(qū)動(dòng)因素可能與肥胖的流行、久坐的生活方式和高齡產(chǎn)婦等因素有關(guān)[1]。目前，我國(guó)GDM的發(fā)病率約為4.3%～20.9%[2]。GDM可以導(dǎo)致妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、肩難產(chǎn)等，嚴(yán)重者可危及母嬰健康和生命安全[3]。目前，GDM的治療以飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療為主。但是，部分GDM患者療效欠佳，為了更好地調(diào)控血糖，改善妊娠結(jié)局，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)輔助中醫(yī)療法。目前，中醫(yī)治療GDM已經(jīng)取得顯著療效[4-5]。中醫(yī)“調(diào)體治病”“辨證施治”的指導(dǎo)思想為GDM的診療提供了新思路和新方案?，F(xiàn)根據(jù)“調(diào)體治病”“辨證施治”這兩個(gè)方面，探究中醫(yī)治療GDM的進(jìn)展情況。

1 妊娠期糖尿病的西醫(yī)概述

GDM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究發(fā)現(xiàn)與胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能受損、胎盤(pán)內(nèi)分泌功能紊亂、遺傳等因素有關(guān)。年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、個(gè)人不良孕產(chǎn)史、地中海貧血等是發(fā)生GDM的高危因素[6]。我國(guó)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。妊娠24～28周口服75 g葡萄糖，行葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、60 min、120 min血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，其中任意一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述水平，即可診斷為GDM。GDM治療以宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)為主，根據(jù)血糖情況選擇胰島素治療[8]。目前，我國(guó)唯一推薦GDM患者使用的降糖藥物為胰島素或胰島素類(lèi)似物。雖然孕婦使用降糖藥物的安全性較高，但是我國(guó)將其認(rèn)定為妊娠期B類(lèi)用藥?？梢?jiàn)，降糖藥物的安全性有待進(jìn)一步提高，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉是GDM患者的首選治療方案。

如何提高GDM患者降糖的有效性和安全性是治療難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥是祖國(guó)的瑰寶，中醫(yī)有多種多樣治療GDM的方法，如中醫(yī)食療、情志療法、傳統(tǒng)功法以及中藥等，其在臨床應(yīng)用中療效顯著[9-12]。楊根嶺等[13]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，葛根素能修復(fù)胰島β細(xì)胞，上調(diào)胰島葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4的表達(dá)，降低GDM大鼠的血糖水平。盧佳南等人[5]臨床研究表明，中醫(yī)飲食運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合四君子湯可以有效地降糖，降低產(chǎn)婦和新生兒不良情況的發(fā)生率。

2 妊娠期糖尿病的中醫(yī)概述

古代醫(yī)學(xué)沒(méi)有GDM這一病名，現(xiàn)代中醫(yī)將GDM歸屬于“消渴”范疇，因?yàn)橄拾l(fā)生于妊娠期，所以將其稱(chēng)之為妊娠期消渴。消渴早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴癉?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》又對(duì)消渴的病因病機(jī)進(jìn)行論述,《靈樞·五變》曰：“五藏皆柔弱者，善病消癉……此人皮膚薄而目堅(jiān)固以深者，長(zhǎng)沖直揚(yáng)， 其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！贝撕?后代醫(yī)家對(duì)消渴進(jìn)行進(jìn)一步的闡述?！缎∑贩健ぞ淼谌ぶ慰世T方》中記載:“消渴者，原發(fā)其動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜……消渴疾者，下泄為小便，此皆精氣不實(shí)于內(nèi)，則便贏瘦也……”《臨證指南醫(yī)案·三消》又云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家認(rèn)為消渴與先天稟賦，后天多食肥甘厚味、情志不遂、勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。消渴者因多種因素導(dǎo)致機(jī)體陰精虧損，燥熱偏盛，耗傷氣血津液，影響臟腑功能和氣血津液運(yùn)行，故生痰濁、血瘀，導(dǎo)致機(jī)體代謝功能失常。

GDM與消渴發(fā)病機(jī)制相似，二者均為虛實(shí)夾雜之證，且以虛損為主[14]。但是，GDM僅發(fā)生于妊娠期，多數(shù)孕婦產(chǎn)后自愈。古代醫(yī)家認(rèn)為，“女子以血為用”，即精血是行經(jīng)、帶下、產(chǎn)育和哺乳的物質(zhì)基礎(chǔ)。妊娠期是女性特殊的生理時(shí)期，此時(shí)月經(jīng)停止來(lái)潮，臟腑、經(jīng)絡(luò)的精血下注沖任以養(yǎng)胎元。所以，妊娠期處于“臟氣本虛，因妊重虛”的生理狀態(tài)，“陰血不足，陽(yáng)氣偏亢”的體質(zhì)特征，加之孕后多食滋補(bǔ)厚膩之品，易多愁善感，導(dǎo)致母體肝、脾、腎的運(yùn)化和輸布功能失常，陰液虧虛，燥熱熾盛，影響氣血津液運(yùn)行，甚者損傷胎元。所以，GDM治療應(yīng)兼顧消渴和安胎，即消渴不可傷胎，安胎亦應(yīng)消渴。

西醫(yī)GDM的治療方案“宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)”醫(yī)從性較差，并且患者個(gè)體差異較大，部分孕婦控制血糖效果欠佳，導(dǎo)致患者血糖值繼續(xù)升高，或營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致患者離子紊亂、酮癥酸中毒等。這大大增加了GDM患者的心理負(fù)擔(dān)，降低妊娠期的生活質(zhì)量。中醫(yī)應(yīng)用“調(diào)體治病”法和“辨證施治”法，以達(dá)到未病先防，欲病早治，既病防變，病盛防危的治療目的。

3 妊娠期糖尿病“調(diào)體治病”的探索

中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中將人分為陰陽(yáng)二十五人，這也為后代醫(yī)家進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)提供了重要的理論依據(jù)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，其不僅闡述了中醫(yī)體質(zhì)與疾病的發(fā)病、辨證和治療的相關(guān)性，也揭示了不同體質(zhì)的不同患病傾向和患病后的演變規(guī)律。此外，中醫(yī)體質(zhì)具有穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)可變性。穩(wěn)定性是指父母給予的先天稟賦情況；動(dòng)態(tài)可變性是指體質(zhì)可因內(nèi)部和外部因素而變化。體質(zhì)的這兩種特性決定了體質(zhì)具有可調(diào)性，即“調(diào)體治病”?！罢{(diào)體治病”體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》有云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！斌w質(zhì)偏頗情況可能成為患有某種疾病的先決條件，及時(shí)調(diào)節(jié)、糾正可以預(yù)防疾病的發(fā)生。由此可見(jiàn)，“調(diào)體治病”基于體質(zhì)可調(diào)理論，具有未病先防，欲病早治，既病防傳，盛病防危的作用。

近年來(lái)，中醫(yī)體質(zhì)與疾病相關(guān)性的研究不斷深入，王琦教授提出體質(zhì)九分法，即平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)[15]。研究表明，GDM與孕前和妊娠早期的體質(zhì)有關(guān)，與健康女性相比，孕前痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)的女性更易患GDM[16-17]。因此，在孕前或孕早期進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估，對(duì)具有患GDM傾向的人群及時(shí)干預(yù)，糾正體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，達(dá)到“調(diào)體防病”的作用，即未病先防。因?yàn)橹嗅t(yī)體質(zhì)的動(dòng)態(tài)可變性，妊娠中晚期孕婦體質(zhì)可能發(fā)生變化。所以對(duì)于患有GDM的孕婦而言，評(píng)估患者的中醫(yī)體質(zhì)更為重要。以往研究表明，與無(wú)妊娠并發(fā)癥的孕婦相比，GDM患者體質(zhì)偏頗比例較高，陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)最為常見(jiàn)，且陰虛質(zhì)比率顯著高于痰濕質(zhì)[18-19]。王景尚等[20]研究指出，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)以及痰濕質(zhì)的GDM患者與不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切，其中陰虛質(zhì)孕婦發(fā)生不良結(jié)局的頻次最高。所以結(jié)合孕婦的中醫(yī)體質(zhì)特征，制定個(gè)體化的食譜、運(yùn)動(dòng)方案和中藥方劑，可以改善患者的葡萄糖利用率，控制血糖值，防止、延緩、減少GDM的發(fā)生和GDM患者母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低剖宮產(chǎn)率和不良人生結(jié)局發(fā)生率，達(dá)到“調(diào)體治病”，見(jiàn)微知著，防微杜漸的效果，即既病防傳，盛病防危。夏哲遠(yuǎn)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓籽聯(lián)合食療干預(yù)痰濕質(zhì)孕婦可以降低血糖值和GDM的發(fā)病率。

4 妊娠期糖尿病“辨證施治”的探究

古代無(wú)GDM診療的記載，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)GDM的辨證研究多源自于消渴。目前，消渴的辨證思路已經(jīng)趨于完善，主要包括三消辨證、臟腑氣血陰陽(yáng)辨證以及分期分型辨證等。大多數(shù)確診GDM的患者臨床上無(wú) “三多一少”典型的“消渴病”表現(xiàn)。此外，GDM的臨床特點(diǎn)屬于 “三期辨證”的脾癉期，此期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“糖尿病前期”。并且，整個(gè)妊娠過(guò)程中，GDM患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的進(jìn)行性演變過(guò)程。由此可見(jiàn)，消渴的三消和分期分型辨證不適用于GDM。GDM臨床主要是應(yīng)用臟腑氣血陰陽(yáng)辨證法。張玉立等[21]通過(guò)挖掘臨床數(shù)據(jù)探究GDM的證素規(guī)律發(fā)現(xiàn)，GDM病位在腎，病性以氣虛和陰虛為主。吳小綢等[22]通過(guò)420例GDM患者中醫(yī)證型分析顯示，病位主要在心、脾、肝、腎，病性以陰虛、氣虛、陽(yáng)虛和濕為主。多項(xiàng)研究表明，GDM的中醫(yī)證型以氣陰兩虛證、腎氣虛證、心神陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、心氣陰虛證、心腎不交證為主[21-23]?，F(xiàn)代醫(yī)家將其作為臨證和研究的依據(jù)，以“補(bǔ)其不足為本，瀉其有余治標(biāo)”為原則，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、健脾升陽(yáng)治本，兼以疏肝、化濕、清熱、活血治標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本同治的目的，同時(shí)要注重消渴與安胎并舉。

中醫(yī)藥治療消渴病的療效顯著，尤其是在控制血糖方面已經(jīng)取得廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實(shí)[24-27]，黃芪提取物可以降低血糖水平，拮抗因腎上腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血糖升高，改善葡萄糖利用率。白術(shù)、茯苓的提取物白術(shù)多糖和茯苓多糖可以修復(fù)胰島β細(xì)胞的功能，改善胰島功能，提高機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取率。中醫(yī)用藥以“辨證施治”理論為指導(dǎo)思想，根據(jù)患者的證型特點(diǎn)為GDM患者提供個(gè)體化的診療方案，從而提高治療的有效性。腎陰虛型患者可以選用人參麥冬散加減，方中茯苓、生地黃、天花粉，具有清熱養(yǎng)陰生津，利水滲濕，降腎濁的功效。臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，人參麥冬散加減方可以有效控制血糖，改善妊娠結(jié)局[28]。氣陰兩虛型患者可以選用黃芪四君子湯加減，方中黃芪、白術(shù)、茯苓、石斛，具有益氣養(yǎng)陰，健脾升陽(yáng)，清熱燥濕的功效。臨床上應(yīng)用黃芪君子湯聯(lián)合中藥膳食治療GDM，既保證良好的營(yíng)養(yǎng)供給，又有效控制血糖水平，能夠降低氣陰兩虛型患者妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[29]。陰陽(yáng)兩虛型患者可以選用參芪麥味地黃湯，方中選用山藥、山萸肉，具有補(bǔ)血、利肝腎的功效。臨床研究指出，參芪麥味地黃湯可以降低GDM患者血糖，改善患者妊娠期間失眠、腰酸等癥狀[30]。臨床“辨證施治”還體現(xiàn)在調(diào)控血糖的同時(shí)，根據(jù)辨證選用相應(yīng)藥物以養(yǎng)胎、安胎，改善孕婦的臟腑功能，提高機(jī)體代謝功能。肝腎陰虛者選用菟絲子、續(xù)斷、杜仲等滋補(bǔ)肝腎以安胎；氣虛者選用黨參、白術(shù)等健脾益氣以安胎；血虛者選用阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血以安胎，陰虛內(nèi)熱者選用生地黃、熟地黃等滋腎陰、清虛熱以安胎[31]。

中醫(yī)“辨證施治”治療GDM的本質(zhì)是通過(guò)調(diào)暢氣血臟腑功能，培元真氣，疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善機(jī)體糖脂代謝功能；溯本求源，恢復(fù)臟腑功能，精微物質(zhì)充沛下注沖任，固本安胎，從而改善妊娠結(jié)局。

5 結(jié)語(yǔ)

GDM的中醫(yī)治療兼顧控制血糖和安胎，根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)和證型特點(diǎn)，制定個(gè)體化診療方案，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的診療特色，做到早預(yù)防、早診斷、早治療。中醫(yī)治療GDM處于萌芽階段，尚缺乏多中心的臨床數(shù)據(jù)。如何利用中醫(yī)優(yōu)勢(shì)預(yù)防、治療GDM是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。綜上所述，在GDM臨床治療過(guò)程中，將辨體、辨證靈活應(yīng)用于臨床，充分利用運(yùn)動(dòng)、飲食、中藥三位一體的治療模型，可以有效地控制血糖，提高妊娠期孕婦的生活質(zhì)量，降低GDM的發(fā)病率和藥物使用率，避免子癇、巨大兒、肩難產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。