張海宇，劉文科

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是種神經(jīng)退行性病變，早期多以感覺異常為主，后期出現(xiàn)運動功能障礙[1-2]。國際糖尿病聯(lián)盟IDF最新數(shù)據(jù)顯示2019年全球約4.63億糖尿病患者，我國糖尿病患者增至1.164億。據(jù)報道，不同地區(qū)糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病變的患病率從16%高至87%[3-5]。64%的DPN患者出現(xiàn)下肢遠端肌肉無力，此外，下肢麻木會導(dǎo)致平衡問題而增加跌倒的風(fēng)險，因此，DPN也是骨折、足部潰瘍甚至下肢截肢發(fā)生風(fēng)險增加的重要危險原因[6-9]。然而，目前尚無DPN的特效藥物，治療主要以控制血糖、對癥治療和對因治療，其中對因治療包括抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、抑制醛糖還原酶和神經(jīng)修復(fù)；對癥治療則主要是緩解疼痛[10-12]。

中醫(yī)古代文獻無DPN病名的記載，依據(jù)DPN的病因病機和臨床癥狀，常將其歸于“痹證”“肢痹”“血痹”等范疇，若伴見自主神經(jīng)病變，則結(jié)合病變部位，四診合參，分而辨之[13]。仝小林教授認(rèn)為糖尿病可分為“脾癉”和“消癉”兩大類，“郁、熱、虛、損”四期，DPN屬糖尿病并發(fā)癥之一，處于四期中的“虛、損”階段[14-15]。無論是脾癉、消癉，糖尿病后期虛損階段均出現(xiàn)脈損和絡(luò)損，因此，仝小林教授將糖尿病神經(jīng)病變歸屬為“糖絡(luò)病”[16-17]。

1 病位在絡(luò)，“虛”與“瘀”貫穿疾病的始終

DPN源于“脾癉”或“消癉”，內(nèi)傷積損為其病之根本，病位在絡(luò)?！跋D”多病因于先天稟賦和情志失調(diào)，易轉(zhuǎn)為消渴，《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其人以虛為本，虛則經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，虛又無力行血通絡(luò)，絡(luò)脈痹阻失養(yǎng)，發(fā)為DPN?！捌D”病因多為過食肥甘厚味和久坐少動，《素問·奇病》指出脾癉為“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人中滿，甘者令人內(nèi)熱”[14, 18]，其人中滿內(nèi)熱，氣機阻滯，痰濁稽留，氣血運行不暢，日久可致絡(luò)脈瘀閉；而中焦生化乏源，精微物質(zhì)化生不足，無力充養(yǎng)四肢，絡(luò)脈失養(yǎng)而致絡(luò)脈虛損，均可致DPN。由此可見，DPN無論源于“脾癉”或“消癉”，病機皆呈虛實夾雜之態(tài)，病位在絡(luò)，“虛”與“瘀”貫穿疾病的始終。

2 分期辨證

2.1 早期——絡(luò)滯

DPN早期多見肢體末端或冰涼刺痛，或灼熱疼痛等，病位局限，病在皮肉，以絡(luò)滯為主，主要分為氣虛血瘀證和氣郁化火證。冰涼刺痛者，或因脾氣虧虛，無法充養(yǎng)四肢，不榮則痛，或因氣虛無力行血，血行不暢，阻滯脈絡(luò)，不通則痛，且氣為陽，氣虛則水谷精微運化輸布失常，四肢皮肉失于溫養(yǎng)，肢端末節(jié)癥見冰涼，故可辨為氣虛血瘀證。灼熱疼痛者，因脾虛不運，氣機不暢，氣滯血瘀，不通則痛，此外，氣機壅滯，郁而化熱，郁熱阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為灼痛，歸為氣郁化火證。

2.2 中期——絡(luò)瘀

DPN中期氣虛更甚，除痛覺、溫度覺異常外，還出現(xiàn)麻、木等感覺異常，此階段以麻、木、痛、涼為主，病位擴大至肘膝關(guān)節(jié)以下，病入氣血，由絡(luò)滯發(fā)展到絡(luò)瘀，常見陽虛寒凝證和瘀血阻絡(luò)證。氣虛衛(wèi)外不固，寒邪易犯，傷及脾陽，而氣郁化火傷陰，陰損及陽，由此可見，無論是氣虛或是氣郁，均可致陰陽俱損，加重脾虛絡(luò)瘀。脾虛不運，又易內(nèi)生寒濕，故成陽虛寒凝之態(tài)，寒性收引凝滯，寒瘀膠著，更傷陽氣，氣血陰陽虧虛，肌膚不營而致麻、木之感，正如《景岳全書·非風(fēng)》言：“氣虛則麻，血虛則木”，寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，溫通不及而見涼、痛之癥，其中偏虛則證見陽虛寒凝，偏實則以瘀血阻絡(luò)為主。

2.3 晚期——絡(luò)閉/損

DPN晚期氣血陰陽俱虛，五臟六腑皆損，痰瘀毒邪稽留，閉塞損傷絡(luò)脈，此階段癥狀除麻木疼痛、冰涼灼熱等感覺障礙外，常出現(xiàn)肢體痿弱，病至筋骨，由絡(luò)瘀進一步發(fā)展成絡(luò)閉、絡(luò)損，主要證見痰瘀互結(jié)和肝腎虧虛。痰瘀互結(jié)者，因寒瘀日甚，氣血凝滯，且氣血陰陽虛損，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濁濕瘀等病理產(chǎn)物堆積，閉阻經(jīng)絡(luò)，絡(luò)閉則斷其氣血之源，筋骨失于濡養(yǎng)，馳縱難收，運動受限，進而肢體痿廢不用。此外，脾虛日久，后天生化乏源，而致肝腎虧虛，無力濡養(yǎng)四肢，亦使肢體痿弱。

3 治法方藥

3.1 整體調(diào)態(tài)，全程治絡(luò)

DPN呈虛實夾雜之態(tài)，病位在絡(luò)，絡(luò)病貫穿整個病程，因此，治當(dāng)整體補“虛”態(tài)、通“瘀”態(tài)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。” 黃芪桂枝五物湯，和營血之滯，助衛(wèi)陽之行，可通補臟腑經(jīng)絡(luò)，在此基礎(chǔ)上加減組成糖痹方，是仝小林教授治療DPN的靶方，益氣活血以調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)安中焦脾胃，化瘀通絡(luò)以調(diào)暢氣血，外達四肢末節(jié)，起到通補之效[19-20]。方中君藥黃芪，乃補經(jīng)絡(luò)之氣的圣藥，《本經(jīng)疏證》言其能“浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通”，因此其益氣之功不僅能通補經(jīng)絡(luò)之瘀，又可補益臟腑脾虛，仝教授臨床常以生黃芪入藥，常用30～60 g，重癥可重用至90～120 g[21]。桂枝辛甘性溫，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，《長沙藥解》曰其“通經(jīng)絡(luò)而開痹澀”，臨床常用量為9～15 g，重用可至30～45 g[22]。兩藥相使，黃芪得桂枝補臟腑經(jīng)絡(luò)之氣而不留瘀，桂枝得黃芪溫筋通脈，可防發(fā)散太過而不傷正，通補兼施。白芍則酸斂養(yǎng)血，緩急止痛，能入營陰而和血脈，與桂枝相配，一斂一散，共奏調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血通絡(luò)之功，臨床常用15～30 g。《本草綱目》言：“白芍藥益脾，能于土中瀉木，赤芍藥散邪，能行血中之滯”，故若患者以熱盛血瘀為著，可更用赤芍涼血散瘀通絡(luò)[23]。姜棗合用，可外散內(nèi)安，調(diào)和營衛(wèi)，安中養(yǎng)脾，是臨床常用藥對之一，常以生姜15 g，大棗9 g入藥[24]。

雞血藤、川芎、桑枝等可通經(jīng)絡(luò)之“瘀”態(tài)，其中，雞血藤為血分之圣藥，“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，具有活血舒筋之功，《本草綱目拾遺》稱其能“壯筋骨，已酸痛，治老人氣血虛弱，手足麻木癱瘓等癥”[25]。生黃芪、桂枝、雞血藤三味藥配伍，補益脾胃之氣，疏通經(jīng)絡(luò)之瘀，補而不滯，祛瘀而不傷正，是仝教授臨床常用于治療DPN的三味小方之一，其中雞血藤多用15～30 g[26]。川芎為血中氣藥，活血行氣，可增強活血化瘀通絡(luò)之功，是糖痹方的組成藥味之一，常用9～15 g[27]。桑枝性平微苦，能清散四旁經(jīng)絡(luò)、皮毛腠理之郁火，常與桑葉、桑白皮合用，以奏通絡(luò)降糖之功，多用15～30 g[28]。

3.2 辨證論治，隨癥加減

臨床診治DPN，在以黃芪桂枝五物湯補經(jīng)絡(luò)之“虛”態(tài)，以雞血藤、桑枝、川芎等通經(jīng)絡(luò)之“瘀”態(tài)的基礎(chǔ)之上，也應(yīng)分期辨證，據(jù)證選方，隨癥用藥。DPN早期絡(luò)滯階段，氣虛血瘀證當(dāng)以黃芪桂枝五物湯益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)；氣郁化火證以升陽散火湯升陽散火、益氣和中，若偏于脾虛熱郁，則以升陽益胃湯升陽益胃、健脾化濕，若偏于氣虛化熱者，以補中益氣湯甘溫除熱。DPN中期絡(luò)瘀階段，陽虛寒凝證者以大烏頭煎溫陽散寒、破積止痛，若寒凝偏甚者，以烏頭湯散寒除濕、溫陽止痛；瘀血阻絡(luò)而致身體疼痛者，以身痛逐瘀湯活血祛瘀、通痹止痛。DPN晚期絡(luò)閉、絡(luò)損階段，痰瘀互結(jié)證以仝氏化痰行瘀湯活血行瘀、化痰軟堅；肝腎虧虛、年老體弱者，以三痹湯補腎散寒、益氣活血。

審機論治，據(jù)證選方基礎(chǔ)上，當(dāng)隨癥加減用藥。如癥以疼痛為主者，加用九分散，一般用生麻黃6～9 g，溫經(jīng)發(fā)表而疏通血脈，制乳香、制沒藥各3～6 g，行氣活血以祛瘀止痛，制馬錢子粉0.6 g，通絡(luò)止痛，配合湯藥送服或黃酒調(diào)下，因乳香、沒藥刺激胃部，故宜飯后服用。若癥發(fā)于上肢者，偏于寒者加羌活9～30 g，祛風(fēng)散寒、勝濕止痛；偏于熱者加桑葉、桑枝，其中桑葉輕清發(fā)散，以散為要，桑枝祛風(fēng)活絡(luò)，以通為要，兩藥合用，能加強上肢通絡(luò)之效，常各用15～30 g[28]。若癥發(fā)于下肢者，偏于寒者則加獨活9～30 g，祛風(fēng)散寒、通痹止痛；偏于熱者，宜加四妙散，其中蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，黃柏清熱燥濕，牛膝活血利水，薏苡仁淡滲利濕，合用清熱利濕，活血通絡(luò)，治療濕熱絡(luò)阻，足膝紅腫者效佳。此外，若伴見自主神經(jīng)病變者，如胃腸病變癥見嘔吐者，以小半夏湯、連蘇飲等和胃止嘔；排汗異常癥見自汗、盜汗者，以煅龍牡收澀斂汗，常用30～45 g，若汗多者，可重用至60～120 g[29]。

4 驗案分析

患者，女，64歲，2019年11月21日初診。主訴：雙下肢麻木無力7年。患者7年前出現(xiàn)足趾麻木不仁，繼及雙下肢麻木無力，診斷為“2型糖尿病周圍神經(jīng)病變”?，F(xiàn)患者雙下肢麻木無力，伴發(fā)涼，雙足跟痛，伴皸裂，雙手指發(fā)木冰涼，口干口苦，耳鳴，腰膝酸軟，情緒煩躁，眠差易醒，夜尿2次，大便干，日1次。舌嫩胖，苔白厚，底瘀滯，脈弦細沉。身高159 cm，體重65 kg，BMI 15.71，最高體重達73 kg。既往腦梗塞、冠心病、高血壓、高脂血癥病史。輔助檢查：BP 137/90 mmHg，HbA1c 6.7%，F(xiàn)PG 6.7 mmol/L，TC 2.69 mmol/L，TG 0.61 mmol/L，ACR 16.91 mg/g，肌電圖：右側(cè)脛神經(jīng)、右側(cè)腓總神經(jīng)潛期延長。下肢血管超聲：雙下肢動脈硬化伴多發(fā)斑塊。西醫(yī)診斷：2型糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：糖絡(luò)病之氣虛絡(luò)瘀證。治以益氣活血，化瘀通絡(luò)，方以黃芪桂枝五物湯加減，具體方藥如下：生黃芪 45 g，桂枝30 g，雞血藤 30 g，土鱉蟲15 g，水蛭粉6 g(分沖)，夜明砂15 g，莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，生姜9 g，28付，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：患者服上方28劑后自訴手足麻涼痛等癥狀明顯改善，雙下肢麻木較前明顯減輕70%，無力改善50%，足跟痛消失，皸裂改善80%，雙手足發(fā)涼減輕70%，現(xiàn)仍有口干，口苦，腰膝酸軟，耳鳴，情緒煩躁，睡眠時好時壞，夜尿2～3次，排便費力，大便先干后正常，日1次。舌嫩胖，苔白厚，底瘀滯，脈沉弱。上方加西洋參9 g，炒白術(shù)15 g，晚蠶砂15 g，28付，水煎服，日1劑，早晚分服。

患者平素嗜食肥甘厚味，體型肥胖，以雙下肢麻木無力就診，依據(jù)病史可明確診斷為“2型糖尿病周圍神經(jīng)病變”，屬糖絡(luò)病之脾癉范疇?；颊哌^食肥美，中焦土壅，壅而化熱，成中滿內(nèi)熱之態(tài)，中滿阻滯氣機，氣機不暢，內(nèi)阻中焦，傷及于脾，脾虛失運，日久血行不暢，阻滯脈絡(luò)，病位在絡(luò)，屬早中期絡(luò)脈瘀滯之態(tài)，氣血難以充達四末，失于濡養(yǎng)，以致經(jīng)脈失養(yǎng)，故患者肢體麻木冰涼；內(nèi)熱耗傷津液，且脾虛后天生化乏源，致先天腎精虧虛，無力上承，則見口干，耳竅失養(yǎng)，則見耳鳴，腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟，腸道失潤，則大便干，內(nèi)熱擾神，癥見情緒煩躁，眠差易醒。故治以黃芪桂枝五物湯調(diào)氣虛血瘀之態(tài)，其中生黃芪補經(jīng)絡(luò)之氣，合桂枝溫陽通脈，調(diào)和營衛(wèi)；藤類藥雞血藤活血通絡(luò)，蟲類藥土鱉蟲、水蛭粉，取其搜剔攻通之性以通絡(luò)；夜明砂辛寒，涼血祛瘀，和晚蠶砂、五靈脂，仝教授常用其調(diào)節(jié)腸道菌群；莪術(shù)、三七、浙貝母是仝教授自擬“化斑湯”，活血祛瘀，散結(jié)通絡(luò)，常用于動脈硬化伴斑塊者；淫羊藿、枸杞子補腎，溫陽滋陰，培先天之本，以充養(yǎng)絡(luò)脈。二診時，患者肢體癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故效不更方，原方基礎(chǔ)上加強調(diào)理中焦脾胃，加西洋參益氣養(yǎng)陰，炒白術(shù)健脾滲濕，晚蠶砂配伍夜明砂，合五靈脂成“三菌”，以動物之糞便調(diào)節(jié)腸道菌群[30]。

5 小結(jié)

仝小林教授將DPN歸屬為“糖絡(luò)病”范疇，認(rèn)為其病位在絡(luò)，當(dāng)全程治絡(luò)。一方面應(yīng)當(dāng)從整體把握病態(tài)，認(rèn)為“虛”與“瘀”貫穿絡(luò)病始終，故治當(dāng)注重整體調(diào)態(tài)，以補“虛”態(tài)、通“瘀”態(tài)為主。另一方面需結(jié)合絡(luò)病動態(tài)發(fā)展規(guī)律，根據(jù)絡(luò)病程度，即早期絡(luò)滯、中期絡(luò)瘀、晚期絡(luò)閉/損的發(fā)病特點，強調(diào)分期辨證論治，隨癥加減。