劉洋，潘立民，劉一潼

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100013；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.大慶第四醫(yī)院，黑龍江 大慶 163453)

不寐，亦稱失眠、不得臥、不得眠。以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度不足，輕者入睡困難或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。據(jù)有關(guān)方面調(diào)查研究指出，中國(guó)成年人倍受失眠困擾，失眠率高達(dá)30.2%以上[2]。失眠嚴(yán)重地影響著人們的心理健康，尤其是久治不愈的老年患者，非常痛苦。王國(guó)才教授依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)失眠癥的分型，即原發(fā)型、精神病型、精神藥物型、抑郁型、焦慮型、軀體疾病型、應(yīng)激型[3]結(jié)合“久病多瘀”“頑疾多瘀血”的中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)失眠的診療主張既要辨年齡、辨體質(zhì)又要辨證型，既對(duì)病因、對(duì)癥狀治療，又要對(duì)久治不愈的失眠予以活血化瘀之法，才能達(dá)到“血暢則心有所主、神有所歸；血和則肝血平和，肝有所養(yǎng)，魂有所藏”“陰陽(yáng)盛衰，以平為期”的目的。

1 血瘀型不寐證候溯源

生理上正常睡眠和營(yíng)氣、衛(wèi)氣運(yùn)行密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，病理上“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》)。“神明不得靜謐，魂魄不得安寧”，心主神明、主血脈，血行不暢或脈道阻塞不通，則心血不暢、心神失養(yǎng)，致使難以入寐；肝藏血，血舍魂，肝血不足或肝失疏泄，肝血不暢則魂不守舍亦可不寐。治療上“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)，肝血不暢者則需舒其氣血，令其調(diào)達(dá)。

生理上老年人睡眠偏少根本原因多因氣血虧虛，脈道不暢，而致神失所養(yǎng)，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所說：“老者之氣血衰，故晝不精，神不瞑”，《難經(jīng)》又重申曰：“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝不能精，夜不能寐也”。到了明、清時(shí)期，逐步明確了血瘀型不寐的概念，萬(wàn)歷年間醫(yī)學(xué)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中提出曰：“其病有因挾瘀血者，必見煩躁少睡”。清初名醫(yī)陳士鐸在《辨證錄·不寐門》言：“氣郁日久,則肝氣不舒，肝氣不舒,日久肝血必耗，肝血既耗,則木中之血不能上潤(rùn)于心,則不寐”，提出了肝郁損傷肝血，血虛絡(luò)瘀不能上榮心神而致不寐。

清末王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確提出“不寐之證乃氣血凝滯”之說，并確立了血府逐瘀湯為治療氣滯血瘀型不寐的主方，后人逐漸深化研究，又將之分為因瘀致病和因病致瘀兩類[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家以吳以嶺院士為代表又深化了“久病入絡(luò)、久病必瘀”的病機(jī)研究。對(duì)瘀血型不寐辨治時(shí)，王教授強(qiáng)調(diào)除了根據(jù)舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)瘀滯、脈細(xì)澀或沉弦等血瘀表現(xiàn)外，還要重視其他兩因素：一是病程纏綿日久，久病者必夾瘀血；二是依照王清任所說的“百方治之無(wú)一效者”從瘀論治，認(rèn)同“頑固性失眠亦需從瘀論治和疾病與衰老使老年人群機(jī)體功能下降，從而導(dǎo)致氣血虧虛，血行無(wú)力則留而為瘀等學(xué)說觀點(diǎn)”[5-6]。

2 瘀血及相兼證型不寐病因病機(jī)

王教授認(rèn)為我國(guó)已進(jìn)入小康社會(huì)，人們的生活水平有了顯著提高，年輕人常有“飲食自倍、腸胃乃傷”現(xiàn)象，日久后天之本氣血、元?dú)馍υ?，可因虛致瘀；老年人高脂肪精?xì)飲食居多，“過食肥甘”“濫用補(bǔ)品”“久坐少動(dòng)”能使水濕濁邪停滯，人體津液不歸正化，生瘀生痰。部分人群因?qū)W習(xí)、工作熬夜，或娛樂過渡等“起居無(wú)?！庇?jǐn)?shù)傷于陰血；或“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行凝血蘊(yùn)里而不散”(《靈樞·百病始生》)，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣滯血瘀，使心肝無(wú)所養(yǎng)，神魂不能安處，甚至魂無(wú)居而多驚膽怯不寐。更有甚者“醉以入房，不知持滿”導(dǎo)致陰虛火旺，津虧液損，血行滯塞。

3 瘀血及相兼證型不寐辨證論治

王教授熟讀《醫(yī)林改錯(cuò)》，深諳“夜不能睡，用養(yǎng)血安神藥治之不效者，此方(血府逐瘀湯)若神”。不論何種證型失眠，只要病久者，有瘀血征象者，多方不效者，都重以活血藥物，以期達(dá)到血活則行氣，氣暢則神安，神安則定志的目的。在使用血府逐瘀湯同時(shí)，借鑒《唐容川醫(yī)學(xué)全書》中關(guān)于“復(fù)方者，重復(fù)之意也。兩證并見，則兩方合用，數(shù)證相雜，而化合數(shù)方為一方”理論，結(jié)合桃仁紅花煎、丹參飲、琥珀散及香附、郁金、三棱、莪術(shù)、夜交藤、雞血藤、丹參、降香等活血化瘀、行氣安神的藥對(duì)、藥串實(shí)行多方組合，力爭(zhēng)短時(shí)間內(nèi)見效，逐步痊愈。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)“藥貴配伍，醫(yī)貴權(quán)復(fù)”，對(duì)久治不愈的失眠常從三法入手：一是理氣活血、祛瘀安神法，此法主治氣滯血瘀型失眠，此型在臨床多為常見;二是益氣健脾、祛瘀安神法，多為形體偏瘦的女性;三是化痰祛瘀安神法，此類患者病程較長(zhǎng)，形體偏胖，舌苔多厚人群?，F(xiàn)淺述如下。

3.1 理氣活血祛瘀安神法

此種類型的不寐多由情緒過度緊張，或突發(fā)驚恐，氣血逆亂或屈無(wú)所呻，怒無(wú)所泄，致使肝失條達(dá)，氣失舒暢，氣滯血瘀，內(nèi)阻經(jīng)脈竅絡(luò)所致。臨床表現(xiàn)為煩亂不寧，頭痛如刺，心慌心悸，夜不能寐，或合目而夢(mèng)，且易醒，甚至數(shù)日無(wú)睡意，神情緊張，病苦不堪。舌多紫暗，脈多弦細(xì)而澀。方用血府逐瘀湯合珍珠母丸加減。血府逐瘀湯取桃紅四物湯與四逆湯配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滯而通便，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行，使血不瘀于胸中，瘀熱不得上擾為臣藥。生地黃甘寒清熱涼血，滋陰養(yǎng)血，合當(dāng)歸養(yǎng)血，使祛瘀不傷正，合赤芍清熱涼血，以清瘀熱。桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，桔梗并能載藥上行。柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，亦為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈。珍珠母丸滋陰養(yǎng)血，鎮(zhèn)心安神。方中珍珠母、水牛角、龍齒、茯神平肝鎮(zhèn)逆，安神定悸。柏子仁養(yǎng)心，酸棗仁養(yǎng)肝。人參、當(dāng)歸、熟地黃滋養(yǎng)肝腎益心氣，珍珠母、龍齒性沉降逆安神。生甘草調(diào)中。兩方相配共收理氣活血化痰、安神定志助寐之效。

3.2 益氣健脾祛瘀安神法

此法主治氣虛血瘀型失眠。此型多與過度思慮、過度勞役和過度飲食有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》言：“內(nèi)傷勞役傷脾氣，飲食傷胃?jìng)湫巍?，《景岳全書》提出曰：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者”。氣為血帥，血為氣母，氣虛則血行不暢，血滯經(jīng)脈而為瘀，瘀血不去，血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，則發(fā)生不寐。臨床癥狀特點(diǎn)是：入睡困難，睡眠不安、焦慮，飲食納呆，頭暈頭痛，晝不能精，夜不能寐，精神不振，面色晦暗，舌紫暗，有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。方用桃仁紅花煎合歸脾湯加減。歸脾湯方中人參大補(bǔ)元?dú)猓S芪能固衛(wèi)表之氣，炙甘草能補(bǔ)中宮原氣，《醫(yī)宗金鑒·雜癥心法要訣》曰：“一切氣虛保元湯，芪外參內(nèi)草中央”，三藥合用，補(bǔ)一切氣虛之證。更有白術(shù)與黃芪相伍補(bǔ)脾益氣之功更著；龍眼、甘草益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；木香與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物相伍，使全方補(bǔ)而不滯；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志皆養(yǎng)心血安心神之品；引用生姜、大棗，調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥配伍，心脾得補(bǔ)，氣血得養(yǎng)，諸病自除。臨證可酌加香附、白芍、柏仁、黃精、制首烏、刺五加、靈芝、百合、夜交藤、阿膠、秫米等補(bǔ)益之品。

3.3 化痰祛瘀安神法

此法適用于痰凝血瘀型失眠。此證多由疾病遷延日久，傷及臟腑，氣血津液輸布不暢，以致津液凝結(jié)成痰，痰聚則血結(jié)，血凝則痰生。兩者互為因果，使心失所養(yǎng)，夜寐難安。臨床表現(xiàn)為病程較長(zhǎng)，夜不能睡，多伴頭暈昏蒙，胸脘痞悶，多痰甚則痰中帶紫暗血色。時(shí)有嘔惡納呆，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦滑。治宜化痰和胃，活血祛瘀法，以達(dá)痰瘀皆去藥到病除。方用丹參飲合溫膽湯加香附、郁金、白礬(白金丸)加減。方中溫膽湯加白礬、砂仁化痰和胃，丹參、郁金、降香活血化瘀，解郁安神，熱象重者可酌加黃連、膽南星、青礞石以清熱化痰。

4 驗(yàn)案解析

4.1 案例一

張某，男，36歲，2021年8月4日上午初診。主訴：失眠、多夢(mèng)、易醒5年。素來身體肥胖，嗜酒成性，平素暴飲暴食。5年前因工作壓力過大，出現(xiàn)不寐。現(xiàn)入睡困難，早醒，夜睡不實(shí)，夢(mèng)多，夢(mèng)境回憶不清。曾在當(dāng)?shù)胤米羝タ寺?、曲唑酮、思諾思等西藥，和柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸、歸脾丸等中藥，效果均不佳。遂來我院門診就診?？淘\：每晚僅睡2個(gè)小時(shí)左右，甚則通宵不寐。晨起頭暈?zāi)垦?，口苦心煩，胸脘痞悶，泛惡噯氣，平素大便秘結(jié)。舌質(zhì)暗紅有瘀斑，舌苔黃膩，舌下靜脈怒張，脈滑數(shù)。無(wú)其他既往病史，無(wú)藥、食物過敏史。查體未見明顯異常。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(痰凝血瘀證)。治法：清熱化痰，祛瘀安神。

處方：以血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減。

黃連15 g，茯苓30 g，陳皮25 g，枳實(shí)15 g，竹茹20 g，清半夏20 g，赤芍20 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，桃仁20 g，紅花10 g，夜交藤30 g，雞血藤30 g，夏枯草25 g，大黃20 g(后下)，青礞石50 g，生甘草15 g。

7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早飯前0.5 h，睡前1 h溫服。

二診：2020年8月11日上午，患者訴諸癥俱減，不寐改善尤為明顯，大便通暢。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌有瘀斑，舌苔略黃，舌下靜脈怒張仍在，脈滑。上方去大黃，繼續(xù)服用14劑。

三診：2020年8月25日上午，服藥后癥狀基本消失，睡眠良好，臥床后0.5 h左右入睡，睡眠質(zhì)量可，偶爾有早醒，自覺精神狀態(tài)良好。舌暗紅，舌苔微黃，脈滑。

處方：黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓25 g，甘草10 g，竹茹20 g，枳殼15 g，陳皮25 g，當(dāng)歸20 g，清半夏15 g，丹參25 g，雞血藤25 g，石菖蒲15 g，夜交藤30 g，遠(yuǎn)志20 g。

7劑，煎服法同前。半月后隨訪，患者睡眠良好，情緒穩(wěn)定，囑患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，調(diào)整心態(tài)。

按語(yǔ)：本案患者素體肥胖，嗜酒成性，暴飲暴食，損傷脾胃，直接影響水液代謝，導(dǎo)致水液化濕化飲，久而化熱，濕熱壅盛，煉液為痰，痰瘀互結(jié)而生不寐。費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》云：“痰為頑濁之物，一得火勢(shì)，其性欲劣”，根據(jù)脈證分析，本屬痰熱內(nèi)擾之不寐，故選用黃連溫膽湯合二夏散，清熱滌痰。方中黃連、竹茹、夏枯草、青礞石性寒，四味相合清熱化痰除煩；半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)理氣化痰和胃。遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰安神，痰為有形之邪，阻滯絡(luò)脈，終將導(dǎo)致氣血瘀滯，且本患大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀斑，舌下靜脈怒張已有明確的血瘀之證，故用桃紅四物湯合雞血藤、夜交藤活血化瘀，佐以大黃活血通便又給痰濁以出路，更有炒山楂，活血祛瘀消食化積，使瘀血消散于無(wú)形。諸藥并用，具有清熱除痰、活血化瘀、安神定志之功，能夠抗焦慮，治心煩，抗抑郁，壯心膽，從而實(shí)現(xiàn)神明靜謐、晝精夜寐之目的。此外，在運(yùn)用活血化瘀、安神定志治療失眠的同時(shí)，根據(jù)“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”之訓(xùn)，臨證中，幫助患者生活方式上的調(diào)整及心理上的治療，避免舊病復(fù)發(fā)。

4.2 案例二

蘇某，女，55歲，就診時(shí)間：2022年1月6日。主訴：反復(fù)失眠多年，近兩月明顯加重，甚則徹夜不寐，伴心慌、胸悶，偶有胸痛，活動(dòng)痛加重，易怒，多惡夢(mèng)，大便3日一行，質(zhì)干。舌質(zhì)暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫而粗，苔薄黃少津，脈弦少力。

診斷：不寐(心血不暢，肝失疏泄，心神失養(yǎng))。治法：理氣活血安神。

處方：丹參50 g，生地黃40 g，桃仁15 g(打碎)，紅花10 g，川芎15 g，柴胡20 g，大黃15 g(后下)，枳殼20 g，瓜蔞35 g，香附25 g，郁金20 g，降香15 g，石菖蒲30 g，雞血藤20 g，夜交藤20 g，莪術(shù)35 g，赤芍藥15 g，炙甘草20 g，當(dāng)歸20 g。

7劑，水煎服，每日2次，午餐后0.5 h，睡前1 h服用，每劑服2日，大便通暢后，可酌減大黃。

1月7日上午通話，昨晚安然入寐，晨起大便順暢，心胸開闊，出現(xiàn)多年未有過的開心感覺。屬期繼續(xù)用3劑，余藥研末為散劑，每日3次，每次10 g溫水送服。

該患病久，瘀血阻滯心脈，心神失養(yǎng)指征明確，故以血府逐瘀湯加丹參飲活血化瘀，合瓜蔞、枳實(shí)、大黃寬胸泄?jié)?，加香附、郁金、莪術(shù)、雞血藤、夜交藤、石菖蒲助血府逐瘀湯活血祛瘀，理氣解郁安神。

4.3 案例三

黃桂香，女，77歲，初診時(shí)間，2021年9月15日。

形體瘦弱，少氣懶言，不易入寐多年，且多夢(mèng)易醒，心慌，納少，起則頭眩，活動(dòng)后心悸，偶有大便稀薄，舌質(zhì)暗苔白，脈弦少力。

診斷：不寐(心脾兩虛，心血不暢，心神失養(yǎng))。治法：益氣健脾，化瘀安神。

處方：人參15 g，黃芪40 g，茯苓25 g，炒白術(shù)10 g，木香10 g，遠(yuǎn)志15 g，五味子10 g，山藥20 g，百合15 g，炒棗仁15 g，靈芝10 g，炒麥芽35 g，石菖蒲15 g，益智仁10 g，丹參35 g，香附15 g，莪術(shù)25 g，當(dāng)歸10 g，甘草10 g。

7劑，水煎服，每日3次，餐后0.5 h溫服。

按語(yǔ)：該患者年高體弱，心脾兩虛癥狀鮮明，故取歸脾湯方為基礎(chǔ)，補(bǔ)心脾,益氣血,養(yǎng)血安神，臣以五味子、山藥、靈芝、益智仁、麥芽、石菖蒲健脾安神，重用丹參、香附、莪術(shù)活血化瘀。虛損為主，兼瘀血，在補(bǔ)虛同時(shí)，必佐以活血、行氣、安神之品，“疏通氣血，令其調(diào)達(dá)”，方能使得心有所養(yǎng)，神有所舍。否則生化之源本以不足，加之血瘀阻滯營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)交通之道，則瘀血不去，則新血難生，新血不生，則心神失養(yǎng)，夜寐永難安寧。

5 小結(jié)

王國(guó)才教授認(rèn)為不寐病前期多為實(shí)證，后期多虛實(shí)夾雜，血瘀為其發(fā)病關(guān)鍵機(jī)理，活血祛瘀為重要治療法則，提倡多證合參，多法并用，主次兼顧。他推崇王清任理論，對(duì)頑固性失眠常以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方化裁治療，血瘀氣滯并重的加香附、郁金，重用丹參；心血不暢，肝陽(yáng)偏亢，心神不安者血府逐瘀湯合珍珠母丸，酌加磁石、牡蠣、朱砂、琥珀；兼有大便秘結(jié)，火勢(shì)更甚者加當(dāng)歸龍薈丸；對(duì)痰瘀互結(jié)型不寐，輕者以血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加石菖蒲，重者桃紅四物湯合礞石滾痰丸加重鎮(zhèn)藥；心血不暢，郁而化火，出現(xiàn)心煩、口糜、舌赤、尿黃者血府逐瘀湯加竹葉、通草、蓮子心，重用生地、玄參；對(duì)心脾兩虛，因虛致瘀型不寐以血府逐瘀湯合歸脾湯或養(yǎng)心湯，酌加黃精、靈芝、五味子、合歡花、夜交藤治療，或合以二膏飲(丹參膏、刺五加膏)；對(duì)更年期婦女烘熱汗出、心煩、入睡困難、陽(yáng)虛表現(xiàn)為主的血府逐瘀湯合二仙湯，加合歡花、遠(yuǎn)志、香附、烏藥；陰虧為重者血府逐瘀湯加牡丹皮、地骨皮、知母、酸棗仁、阿膠、龜板。以此類活血化瘀法為主所治的不寐的臨床療效顯著，為以后辨證治療頑固日久的失眠開辟了一條新思路。