王浩，郭軍，張繼偉，趙豐，趙明，郭俊，任凱，高慶和

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)又稱精濁，是泌尿男科的常見病和多發(fā)病，國內(nèi)報道的發(fā)病率為6.0%～32.9%，而多以下尿路癥狀或盆腔區(qū)域疼痛不適為主要表現(xiàn)[1]，可引起勃起功能障礙[2]。隨著人們生活節(jié)奏的加快，各種復(fù)雜的社會心理環(huán)境可致本病病因病機逐漸復(fù)雜化，濕濁內(nèi)生，久積生熱進而下注精室，痹阻氣血運行以致濕、熱、瘀相兼為病?；诖?，郭軍教授結(jié)合30余年的臨床經(jīng)驗，以與男科病發(fā)病關(guān)系最直接、最密切的“腎”作為臟腑辨證體系的核心，“精室失用”為男科發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，“整體與局部同治”作為治療原則，提出“腦-心-腎-精室”軸理論，指導(dǎo)男科疾病的辨治[3-4]。在該理論的指導(dǎo)下，以歸黃方為代表的具有“整體觀”辨治特色的經(jīng)驗方為治療濕熱瘀滯型CP提供了一定的指導(dǎo)意義[5]。

1 CP濕熱瘀滯證的形成是一個由濕化熱進而痹阻氣血運行的過程

1.1 濕邪久積可生熱

《素問》有云：“濕令不去，民病四肢少力，飲食不下，泄注淋滿，足脛寒，陰痿，閉塞，失溺，小便數(shù)”，濕邪是精濁病的主要致病因素之一[6]。濕邪為病，有外濕、內(nèi)濕之分。內(nèi)濕者常以飲食不節(jié)，脾胃運化不及，濕濁內(nèi)生；或內(nèi)傷七情，久郁氣滯，中焦氣機不暢，水液難運。外濕者以感受氣候潮濕、或涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵淫肌表，漸趨入里而致。濕性黏滯，纏綿遷延，久而生熱。細究其因，一則患者自身稟陽亢之軀，濕濁與內(nèi)熱相合，發(fā)為濕熱；二則郁怒傷肝，疏泄失職，內(nèi)寄之相火郁滯于局部，與滯留之濕相搏結(jié)；三則中醫(yī)皆謂辛辣、酒漿為溫?zé)嶂罚^食或久食?？芍氯梭w陰陽失衡，陽熱亢盛，陰津受損，與濕濁相合終成濕熱。此外，地域環(huán)境、季節(jié)、戾氣等也可成為人體內(nèi)環(huán)境由濕生熱的重要驅(qū)使因素。

1.2 濕熱下趨困阻精室氣機可影響血行而終成瘀滯

中醫(yī)認(rèn)為，精濁乃精室失用之常見病，多因濕熱膠結(jié)于下焦，“淋病之因……大綱有二：曰濕，曰熱”(《證治準(zhǔn)繩·雜病》)。濕性重濁，性善下趨，精室居體腔下部，濕裹結(jié)熱下注精室，困阻精室氣血，致血行不暢，影響其生理功能。結(jié)合當(dāng)代人久坐少動，或欲念不遂，手淫頻頻可使局部充血，加重精室瘀滯狀態(tài)[7]。加之本病病程綿長，經(jīng)脈長期受濕熱困阻，久病入絡(luò)，聚而生瘀。而對于素體虛弱者，因內(nèi)生濕化熱，血失于氣之推動，更受在下之濕熱阻滯，致運行維艱，瘀血乃成。此雖為本虛標(biāo)實，然必以標(biāo)實為主。此外，從濕熱孰輕孰重角度進行分析，濕重于熱者，瘀血的形成多以濕邪困阻氣機，影響血行，而熱重于濕者，又常因熱蘊營血，煎熬熏蒸，致血液稠濁，澀滯難行。

1.3 前列腺屬精室范疇，易受濕、熱、瘀等病理因素之?dāng)_

精室是具有解剖學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)生殖器官，狹義指代前列腺，與腎共司溺竅開闔。周青教授基于1 083例CP患者，探討本病的證型分布和病機特點，調(diào)查研究結(jié)果顯示，濕熱瘀阻是CP的基本病機，濕熱挾瘀證是其臨床最常見中醫(yī)證型[8]。臨床中濕、熱、瘀常相兼為病，構(gòu)成機體復(fù)雜的病理狀態(tài)，不僅下趨精室，發(fā)為精濁，對于人體整個內(nèi)部環(huán)境同樣可受三者之?dāng)_，表現(xiàn)為唇舌紫暗、瘀斑、嘔惡納呆、肢體困重、口苦粘膩、睡眠不佳等全身癥狀，影響生活質(zhì)量。加之本病可引起性功能障礙，患者精神心理壓力隨之而來，進一步加重病理狀態(tài)。治療上雖著眼于本病濕、熱、瘀的病因病機，但用藥多顧及前列腺局部，簡單選用《中藥學(xué)》教材幾味作用于下焦且具清熱、利濕、化瘀的中藥構(gòu)成處方，往往因缺乏對整體的考量而療效不佳；過用寒涼易因寒性收引凝滯而痹阻氣機，且苦寒之品易敗傷脾胃；活血之力偏峻又可動血，甚則暗傷營陰；燥濕之品久服也可消耗津液，發(fā)展為濕熱未去、陰津已傷的病理狀態(tài)。此外，根據(jù)個體差異，濕、熱、瘀程度亦存在區(qū)別，本病乃濕邪化熱，下趨精室，郁遏氣血，瘀血因濕熱而來，理應(yīng)清熱利濕為重而治其本。但臨床中偶見瘀血癥狀較重，患者局部刺痛難忍，影響睡眠。此時，短時間的增破血逐瘀之品以解病人之苦亦為臨床所需。因此，治療過程中一方面避免藥物苦寒傷中，同時減輕動血耗血之弊，另一方面用藥重視整體，在堅持“整體與局部同治”的大原則下，靈活加減用藥，個體化施治，寒溫并用，以平為期，多有良效。

1.4 以“腦-心-腎-精室”軸為指導(dǎo)的用藥觀可整體與局部同治

“腦-心-腎-精室”軸理論是郭軍教授結(jié)合30余年的臨床經(jīng)驗，以男科疾病關(guān)系最密切的腎作為臟腑辨證的核心，精室失用為最終環(huán)節(jié)，歸納出的一套系統(tǒng)化理論。既包含上文所提倡的“整體與局部同治”特色，用藥重視整體觀念，即腦、心、腎等臟腑同治，以整體促進和改善精室的局部癥狀，更因近些年男子所面臨的工作、經(jīng)濟、感情壓力等錯綜復(fù)雜，主怒之肝已不能完全解釋當(dāng)前情志相關(guān)的病因病機變化，因此五臟六腑之大主(心)與元神之府(腦)的相關(guān)中醫(yī)闡述逐漸被用于分析包括CP在內(nèi)的與情志因素相聯(lián)系的男科疾病，進而“腦心共主神明”的辨治特色也成為“腦-心-腎-精室”軸的重要組成部分。在此基礎(chǔ)上，以腦、心、腎等臟腑相關(guān)的“整體觀”用藥特色也被提出，對于濕熱瘀滯型CP的治療不僅包括用藥的整體性，也涵蓋了上文所強調(diào)的注重配伍，即寒溫并用、祛邪有度、以平為期等。

2 歸黃方是基于“腦-心-腎-精室”軸理論擬定的經(jīng)驗方

歸黃方是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科的經(jīng)驗方，并經(jīng)過了一系列臨床及實驗研究的驗證，對于本病的診治有顯著療效[5,9]。本方既涵蓋了對上文濕熱瘀滯型CP發(fā)病機制的考量，包括清熱除濕、化瘀止痛等相關(guān)治法，又是“腦-心-腎-精室”軸理論“整體觀”的重要體現(xiàn)，通過腦、心、腎等整體辨證，以作用于精室，暢達精室氣血。本方組成：當(dāng)歸12 g，黃柏12 g，金銀花15 g，姜黃10 g，乳香5 g，沒藥5 g，白芷10 g，陳皮10 g，車前草15 g，白花蛇舌草15 g?，F(xiàn)將其用藥特色作如下解析。

2.1 活血祛瘀而主一身之血行

在“腦-心-腎-精室”軸的指導(dǎo)下，“姜黃-當(dāng)歸-乳香-沒藥”組合可有效發(fā)揮疏通全身血脈的功效，與祛濕藥和清熱藥的配合，以使處方具有流通之性。姜黃味辛香而入上焦，《本草經(jīng)疏》言：“味苦勝辛劣，辛香燥烈，性不應(yīng)寒”，可破上焦結(jié)積之屬血分者，高兆旺教授善用之通竅逐瘀，以使精竅開而瘀腐祛，精濁清而相火寧，并以之為主藥擬定前列清合劑，取得了較好的臨床效果[10]；崔云教授則認(rèn)為活血化瘀有改善前列腺血液循環(huán)，消除血栓及纖維組織增生,達到軟化變硬的腺體的目的，并有利于炎癥的消退，選用片姜黃、土鱉蟲等，上下同調(diào)，氣血運行無礙[11]。當(dāng)歸質(zhì)潤而善流通，主歸心經(jīng)，《本草綱目》謂：“心腹痛，潤腸胃筋骨皮膚”，其通利中焦可知。曾慶琪教授常將當(dāng)歸與柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品同用治療CP而兼見情志疾病者[12]；秦國政教授基于“瘡瘍理論”亦常將當(dāng)歸與眾多活血藥同用組成經(jīng)驗方通精活血湯，以通精活血，通絡(luò)止痛，對于血瘀型CP尤宜[13]。乳香、沒藥味辛香而性苦降，張錫純謂之善入下焦，治以女子行經(jīng)腹疼，產(chǎn)后瘀血作疼。當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用于男科諸疾，也取得了良好效果[14]。如陳其華教授辨治濕熱夾瘀型CP，常兩藥聯(lián)用，通下焦瘀濁，而以其辛香調(diào)氣之性，更可助下焦血行[15]。此與周青教授“通則不痛”理論不謀而合，即芳香透竅藥既是化濕的先導(dǎo)，又有疏通經(jīng)絡(luò)、流行氣血、止痛之功[16]。

歸黃方以“姜黃-當(dāng)歸-乳香-沒藥”組合疏通上中下三焦血脈，調(diào)節(jié)機體血行，達到整體治療的目的。更以其辛香之氣，攜祛濕藥、清熱藥通達諸竅，減少藥物的堆砌壅滯，味苦之性，善降濁以逐利精室，通腑止痛。同時又以四者皆性溫，可防黃柏、白花蛇舌草等寒涼之品凝滯精室氣血，痹阻氣機。

2.2 燥濕祛濁而除三焦之濕

基于“腦-心-腎-精室”軸理論，“白芷-陳皮-黃柏”組合發(fā)揮協(xié)同作用，共達燥濕去濁之效，以使整體濕邪既去，精室通利。白芷辛溫，《本草綱目》中云：“主鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛”，其上達腦竅可知。曾慶琪教授之自擬前列腺炎I號中以白芷為佐助之品，行上達下行之效，又以其芳香醒脾之性，與方中它藥共奏益腎化濕、泄?jié)嵬ńj(luò)止痛之功，使?jié)駸峥汕澹鰷赏╗17]；李曰慶教授認(rèn)為前列腺炎為濕濁阻滯精室，化熱成毒，精竅不通，不通則痛，又遵《得配本草》“排膿生肌”之旨，常以白芷10 g配合黃芪30 g以通調(diào)周身氣機，使?jié)袢ジ[通，通則不痛[18]。陳皮者，歷代醫(yī)家皆言其主入肺脾經(jīng)，而言及入心者較少，《本草經(jīng)解》中言其主歸手少陰，《中藥學(xué)》教材亦言之主“胸痹”，然以其燥濕行氣之行，在濕邪偏盛的CP中亦有應(yīng)用。如陳志強教授宗“化濁以分清”治法，以陳皮、黃柏等燥濕之品，用于“胃濕下流”導(dǎo)致的CP[19]；孫自學(xué)教授在自擬前列腺2號方中以陳皮合川芎達行氣活血之功[20]。黃柏苦寒主歸腎經(jīng)，乃瀉腎中伏火，以其燥濕之性又可瀉腎中濁氣，國醫(yī)大師王世民恒以之為君，獨創(chuàng)三核湯，配合山楂核、荔枝核、橘核等，以“苦能燥濕，苦能清泄”之性，直中前列腺“以通為用”的生理特性[21]。

由此觀之，“白芷-陳皮-黃柏”組合除三焦之濕，而又可入腦、心、腎等臟腑，達到整體兼顧的作用。白芷、陳皮性皆溫，且偏于燥烈，與黃柏為伍者，一則黃柏之涼可調(diào)和二者之溫，二則黃柏雖苦寒除下焦?jié)駸幔黄淙肽I可“堅陰”，《主治秘訣》中云：“瀉膀胱龍火，利結(jié)小便”，其清濕熱之中又兼通小便之效，與“金銀花-白花蛇舌草-車前草”的巧妙配伍可給邪以出路。

2.3 清熱利濕而導(dǎo)周身之邪

“金銀花-白花蛇舌草-車前草”組合是“腦-心-腎-精室”軸指導(dǎo)下具有清熱利濕的代表組合。其中，金銀花清揚上浮，氣味馨香，可清透疏表，又善解血分熱毒，仝小林院士言其治療抱頭火丹，其上清腦竅之力可知[22]；高惠然教授善用其治療下焦?jié)駸嵝虲P，言輕靈之品可緩解質(zhì)重的苦寒之品導(dǎo)致的氣機進一步壅遏，并以之為佐助，增旋覆花、梔子花等清透結(jié)合[23]；周安方教授治療濕熱瘀滯型CP者，以五味消毒飲為基礎(chǔ)方，其中金銀花恒用至30 g，以借其宣透之性，通調(diào)上下，宣通內(nèi)外[24]。白花蛇舌草苦甘，性寒，《廣西中藥志》言其入心、肝、脾三經(jīng)，乃知其主上中二焦之濕熱。對于辨證為濕熱瘀滯型CP者，金明亮教授常以之配合車前草、馬鞭草、魚腥草等清熱利濕的草類藥，通利周身氣機[25]；張耀圣教授亦以之為佐助之品，與清瀉瘀濁之土茯苓聯(lián)用治療濕熱型CP，而每用至30 g，并配合外用藥物，內(nèi)外結(jié)合，使藥效直達病所[26]。車前草主歸腎與膀胱經(jīng)，為清利下焦?jié)駸嶂哑?，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，當(dāng)代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于CP的診治中，如施漢章教授認(rèn)為，前列腺位置近于膀胱，其功用主要化氣生精，以通達為用，治療上強調(diào)清利濕熱，宣竅達邪，對于濕熱蘊阻為主證的早期患者，偏于熱重者應(yīng)用自擬六草湯，以車前草為主藥清瀉精室邪熱之中又兼利濕導(dǎo)邪通竅之效[27]。

臨證中，“金銀花-白花蛇舌草-車前草”組合既有清熱瀉火之效，又兼利濕導(dǎo)邪之功，且深合濕熱瘀滯型CP的病因病機，即濕熱為本，瘀血因濕熱阻滯氣機而生。因此，濕熱一去，血行易復(fù)，故本組合用量宜重，分別應(yīng)用15 g，而多于其它組合。然本方用較平和之車前草而非滑利之車前子，此皆遵郭軍教授“以平為期”之意，縱觀金銀花、白花蛇舌草等甘寒之品不及黃連、大黃等苦寒峻猛，且與少量陳皮、白芷、乳沒等溫藥的寒溫并用，可緩解CP患者久服敗胃之弊。

3 基于“腦-心-腎-精室”軸用藥思路靈活應(yīng)用歸黃方

歸黃方以“清熱除濕、化瘀止痛”為主要功效，治療濕熱瘀滯型CP，多表現(xiàn)為會陰脹痛，或下腹、恥骨部、腰骶、腹股溝等部位的不適或疼痛，而多以刺痛為主，伴小便頻急，渾濁刺痛，排尿余瀝不盡，陰囊潮濕，口苦咽干，周身酸楚，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑[28]。在“腦-心-腎-精室”軸用藥特色的指導(dǎo)下，其作用于整體、心身同調(diào)的特色可進一步發(fā)揮。臨證中CP患者常因病久不愈，或生活、工作壓力等而兼情志不暢，盡管西醫(yī)用藥如α受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、抗生素等是較常用且有效的指南用藥，但對于存在失眠、焦慮、乏力、畏寒、自汗等全身癥狀的患者多存在局限。此時，以歸黃方為基礎(chǔ)方，妙用它藥進行多靶點治療具有一定優(yōu)勢。若此型患者伴睡眠障礙，多因濕熱內(nèi)蘊，脾胃不和，可遵“腦-心-腎-精室”軸的用藥特色，選用“石菖蒲-郁金-澤瀉”以主歸腦、心、腎，而作用于全身，并導(dǎo)濕熱之邪由小便而出。若小腹部、會陰區(qū)疼痛較甚，多為濕熱搏結(jié)，郁遏氣血，單純的活血行氣恐難奏效，而逐瘀通痹之“蜈蚣-紅花-酒大黃”組合可通利一身血脈，暢達精室血行。此外，此型患者亦可伴勃起不佳，亦屬濕熱瘀滯為患，郭軍教授通過借鑒葉天士“通痹治痿”之法，在“腦-心-腎-精室”軸的指導(dǎo)下創(chuàng)“全蝎-梔子-川牛膝”組合，以入腦竅而搜風(fēng)剔絡(luò)之全蝎，合入心清解郁熱的梔子，佐以益腎導(dǎo)邪之川牛膝，而達通絡(luò)興陽的目的。

4 驗案舉隅

趙某，男，30歲。2021年5月10日以小便頻數(shù)伴會陰部疼痛3年余，加重半年為主訴就診?；颊咂剿叵诧嬀?，嗜油膩?？滔掳Y見：小便頻，伴尿道灼熱疼痛，會陰及小腹區(qū)域疼痛、墜脹不適，性生活后疼痛加重，多以刺痛為主，尿道口滴白，小便色黃有異味，睪丸偶有脹痛，陰囊潮濕瘙癢，有異味，大便黏重，晨起口干口苦。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。自述服用抗生素后疼痛癥狀略有改善，但療效不佳。輔助檢查：NIH-CPSI總分28分(其中疼痛評分14分)。前列腺液常規(guī)：白細胞計數(shù)15個/HP，卵磷脂小體(++)。細菌培養(yǎng)(-)。

中醫(yī)診斷：精濁，濕熱瘀滯證。處方：歸黃方加減，當(dāng)歸6 g，黃柏12 g，金銀花15 g，姜黃10 g，醋乳香5 g，醋沒藥5 g，白芷10 g，車前草15 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣2條，紅花10 g，酒大黃30 g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者忌酒、辛辣油膩之品，暫時禁房事，適度鍛煉，調(diào)暢情志。

二診(2021年5月17日)：服藥后尿道、小腹、會陰區(qū)疼痛明顯緩解，自述晨起仍有口苦，刷牙時舌苔厚膩，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，睡眠質(zhì)量不佳，入睡困難，舌脈如前。原方減乳香、沒藥，增石菖蒲15 g，郁金10 g，澤瀉10 g，藿香和佩蘭各15 g。14劑。

三診(2021年6月2日)：患者服藥后，疼痛癥狀基本消失，口干口苦癥狀減輕，陰囊偶有瘙癢，睡眠尚可，仍偶有入睡困難，二便調(diào)，期間性生活1次，后未出現(xiàn)疼痛，舌暗紅苔黃膩(已較前改善)，脈滑。復(fù)查NIH-CPSI評分5分。前列腺液白細胞計數(shù)5個/HP，卵磷脂小體(++)。二診方去藿香、佩蘭，加蘆根30 g，葛根20 g，繼服14劑鞏固。

按語：患者初診以尿道、小腹、會陰區(qū)疼痛為主要癥狀，且多為刺痛，結(jié)合相關(guān)癥狀及舌脈診斷為濕熱瘀滯證無疑。而瘀滯者，根源在于濕熱搏結(jié)，采用清熱利濕之法雖宜，然濕乃陰邪，久羈黏滯，不易即去。而患者疼痛甚，此時宜破血逐瘀，通痹止痛，顧其主癥。故在歸黃方的基礎(chǔ)上加“蜈蚣-紅花-酒軍”組合。諸多醫(yī)家聞“大黃”乃知其為瀉下之品，且以苦寒峻猛，而不常用之。郭軍教授認(rèn)為大黃酒制后，已衰其大寒，反增逐瘀流通之效，在辨為以瘀血蓄于下焦為甚的男科疾病中，用至30 g時亦鮮見腹瀉癥狀。二診時，患者諸痛減，伴失眠、大便黏膩不爽、陰囊潮濕等兼癥，此皆濕熱為患?？扇セ钛雇粗橄?、沒藥、紅花，因其辛溫，瘀血癥狀已不甚，況方中酒大黃、蜈蚣等可代替之。加“石菖蒲-郁金-澤瀉”組合側(cè)重一身濕邪，以使?jié)袢峁?。加藿香、佩蘭者以顧其舌苔厚膩，芳化濕濁。三診時，患者疼痛癥狀消失，其它兼癥亦有不同程度的改善，繼以二診方的思路，去藿香、佩蘭，增甘寒生津之蘆根、葛根。郭軍教授認(rèn)為，濕濁乃“邪水”，由“正水”之津液所化，對于久用利濕、燥濕藥的患者，稟“濕去津虧”之意，可根據(jù)患者津傷的程度，酌予生津之品，而喜用“通十二經(jīng)脈”之葛根和“清熱利濕”之蘆根，以二者生津之中兼通利之意，而無石斛、生地黃等壅遏之弊。

5 小結(jié)

基于此，歸黃方以清熱除濕、化瘀止痛之效，貫徹腦、心、腎諸臟，兼顧濕、熱、瘀、郁等病理因素，以使精室通利，氣血運行無礙及溺竅開闔有度。本方用藥輕靈平和，即與前文“腦-心-腎-精室”軸所強調(diào)的“整體觀”相一致，同時也是其用藥特色的重要組成部分。臨證中對于濕熱瘀滯型CP患者，以歸黃方為基礎(chǔ)方，結(jié)合相應(yīng)癥狀歸納相關(guān)病因病機，進行巧妙配伍，有利于患者的向愈。與此同時，以“腦-心-腎-精室”軸為綱[29-30]，對于男性不育癥[31]、性功能障礙[2]等其他男科疾病的診治亦值得深入挖掘。