周志剛 張 倩 重慶市陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 400038

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，疾病譜也隨之變化，人民對就醫(yī)以及疾病的治療、管理都有了更高的要求[1]。以人為中心的全人照顧理念逐漸被大家認識和接受。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展正因順應(yīng)社會發(fā)展，逐漸被重視。目前我國的全科醫(yī)學(xué)門診和全科醫(yī)學(xué)科病房建設(shè)正如火如荼地開展，三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)門診的定位和發(fā)展現(xiàn)況有待分析和總結(jié)，力求切實發(fā)揮其功能。目前，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)門診的功能定義主要涵蓋癥狀學(xué)及未分化疾病治療分診、單病續(xù)治、慢性病管理、亞健康人群管理、健康咨詢等。此外，全科門診也是全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)接診患者的實踐場地，是提高規(guī)培學(xué)員崗位勝任力的重要學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[2]。本次調(diào)查對我院全科醫(yī)學(xué)門診患者的就診情況進行系統(tǒng)分析，分析結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2020年9月1—30日我院全科門診就診的2 156人次就診病例為觀察對象。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)，收集患者的基本情況，包括性別、年齡、所屬地區(qū)、診斷以及就診疾病的種數(shù)、是否為初診。就診人次以每人每就診1次記錄為 1人次。近3年未在全科門診就診視為初診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用非參數(shù)χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別分布情況 所有患者中女1 130人次(52.4%)；男性1 026人次(47.6%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.02，P<0.05)。

2.2 患者的年齡分布情況 就診患者年齡為0～98歲；平均年齡59.6歲；中位數(shù)62歲?！?0歲共1 133人次(52.6%)，呈負偏態(tài)分布?！?0歲與<60歲就診人數(shù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.61，P<0.05)。

2.3 就診患者所在地域分布情況 就診患者所屬地區(qū)分布于22個省、直轄市。前3位分別為重慶1 745人次(80.9%)；四川省217人次(10.1%)；貴州省95人次(4.4%)。醫(yī)院所在地區(qū)重慶市沙坪壩688人次(占總?cè)舜?1.9%；占重慶市就診人次39.4%)。

2.4 就診診斷情況 所有患者中有2個及以上診斷的為1 556人次(72.2%)；3個及以上診斷的為1 074人次(49.8%)；4個及以上診斷的為615人次(28.5%)；5個及以上診斷的為289人次(13.4%)。

2.5 全科門診初診情況 在我院全科門診的初診的為529人次(24.5%)，初診自定義為通過門診微機系統(tǒng)查詢自2018年1月1日后第1次在我院全科門診就診的患者。由?？圃\治后轉(zhuǎn)全科繼續(xù)治療的共有226人次全科門診初診患者中以癥狀就診的共有110例，其中未確診患者38例、門診確診45例、轉(zhuǎn)?？拼_診16例、住院確診11例。未確診患者38例中主訴“疼痛”9例；“乏力”6例；“頭暈”5例；“胸悶、水腫、咳嗽”各3例；“腹脹”2例，其他各1例。

3 討論

三級綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科是臨床二級專業(yè)學(xué)科，自我國20世紀(jì)80年代后期引進全科醫(yī)學(xué)后，我國的全科醫(yī)學(xué)一直致力于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的研究與實踐。三級綜合醫(yī)院的全科門診是進行實踐的最好平臺；同時也是我國建立分級診療承上啟下的重要節(jié)點[3]。隨著國家發(fā)展、社會進步、生活水平的提高、疾病譜的改變以及健康需求的逐步提高，患者看病需求愈來愈高。雖然三級綜合醫(yī)院的專科門診代表著當(dāng)前?？谱罡叩尼t(yī)學(xué)水平，但不是所有疾病都需要尋求專科治療，這無疑加重了?？漆t(yī)生的負擔(dān)，也影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和門診接診效率[4]。尤其對于共病患者而言[5]，由于?？苾H解決本專業(yè)的問題，共病患者往往需要在多個專科之間往返就診，這不僅增加了醫(yī)生的負擔(dān)，也增加了患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)成本。而全科門診能夠很好地開展常見病、多發(fā)病的管理，提供夠全面綜合的治療方案。既能緩解?？漆t(yī)生的壓力，也為廣大共病患者提供了更全面更便捷的醫(yī)療服務(wù)[6]。

本文結(jié)果顯示，全科門診患者性別分布女性較男性稍多，就診的年齡分布跨度較大，最小年齡未滿1歲，最大年齡98歲。0～18歲的未成年人占比較少，僅占1.2%，而老年患者占比較高，60歲以上的老年患者占就診人數(shù)的52.6%，提示就診年齡偏老齡化；共病患者多，有2個及2個以上診斷的患者就占72.2%。全科門診患者患高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病比例高[7]，尤其是老年患者，共病情況亦比較普遍，≥60歲以上就診患者中有2個及2個以上診斷的患者占85.5%，其中60歲以上患者排前10位的疾病分別為：高血壓(59.8%)、高脂血癥(44.7%)、糖尿病(39.1%)、冠心病(35.2%)、腦血管病(14.5%)、食道及胃十二指腸疾病(9.1%)、骨質(zhì)疏松(7.7%)、失眠(6.6%)、慢性阻塞性肺病(5.2%)，與邱艷等[8]的研究結(jié)果基本一致，但排序有不同，原因可能與地域、經(jīng)濟水平、樣本量等有關(guān)。在老年患者中死亡率隨著慢性病的數(shù)量增加而增加[9]，可見全科門診工作中慢性病管理是很重要的工作之一，也是全科住陪醫(yī)師需要掌握規(guī)范化診療的重點部分[10]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，我院所在的重慶市沙坪壩區(qū)本區(qū)的就診人次達到688人次，占總?cè)舜蔚?1.9%；其中復(fù)診患者604人次，占沙坪壩區(qū)總就診人次的87.8%，其中慢性病占比96.5%。這些患者病情穩(wěn)定，為什么不就近前往二級醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受醫(yī)療服呢？結(jié)合平時工作中了解的情況，其原因可能是：對既定治療方案的信任、對醫(yī)療資源更高的期望以及利用[11]。這些原因?qū)е滤麄冞x擇一直在三級綜合醫(yī)院復(fù)診隨訪。應(yīng)該對這類患者的慢病管理、健康宣教給予重視，三級綜合醫(yī)院沒有配備慢性病患者院外管理的功能，患者又不愿意就近接受管理，因此他們的健康管理存在不連續(xù)的問題。目前除局部的醫(yī)聯(lián)體有上下級醫(yī)院的聯(lián)系，許多三級綜合醫(yī)院全科與二級醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心的全科并沒有一個有效的溝通平臺，患者的就診資料也不能實現(xiàn)上下級醫(yī)院聯(lián)通，患者的管理，尤其是慢性病患者的管理存在不連續(xù)。因此三級綜合醫(yī)院的全科門診應(yīng)該逐步建立健全與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有效溝通機制，尤其住培基地醫(yī)院全科門診應(yīng)充分發(fā)揮與基層實踐基地的聯(lián)動效應(yīng)，加強交流，有效開展雙向轉(zhuǎn)診，讓這類患者返回社區(qū)后的健康管理能夠有保障、不中斷[12]。

此外因三級綜合醫(yī)院的特性，全科門診的服務(wù)地域范圍廣。本文結(jié)果顯示，我院全科門診的患者來自全國21個省市。在立足于服務(wù)重慶本地區(qū)病患的情況下，也為重慶周邊省市特別是貴州省、四川省的病患提供了醫(yī)療服務(wù)。

全科醫(yī)學(xué)在我國起步晚，發(fā)展及影響力還不夠。本文中，第1次來全科門診就診的患者529人次，占總就診人次的24.5%，多由咨詢臺、專科推薦或者患者本人不明白就診科室自行前來就診。其中由?？圃\治后轉(zhuǎn)全科繼續(xù)治療的226人次(42.7%)，以癥狀就診全科的110人次(20.8%)，其他部分有咨詢、體檢、既往診治明確來我院復(fù)診等。以癥狀就診后轉(zhuǎn)往專科進一步診治的31人次，占以癥狀就診患者的28.2%。以癥狀就診的患者最終有38例未確診，其中疼痛、乏力、頭暈排前3位，診斷較為困難，所占比例較高。由上可見我院全科與專科之間協(xié)作良好，但是我院全科門診與基層全科門診分級診療、雙向轉(zhuǎn)診還沒有發(fā)揮明顯作用，雙向轉(zhuǎn)診機制還需要進一步完善[13]，也可能是本研究的局限性，沒有能夠統(tǒng)計到基層轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)。未確診患者中有給予經(jīng)驗治療的，也有僅就診1次未確診的，這些患者大多均未再復(fù)診，后續(xù)情況不明。這也反映了雙向轉(zhuǎn)診的重要性，如何給予患者連續(xù)性的照顧，三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)師與基層全科醫(yī)師迫切需要一個科學(xué)的平臺保持溝通，并將流動的就診人群連續(xù)不中斷的管理起來。全科住陪醫(yī)師培訓(xùn)也應(yīng)針對上述問題進行重點培訓(xùn)，為將來的執(zhí)業(yè)打好基礎(chǔ)。從比較低的初診比例可以發(fā)現(xiàn)全科門診的影響力還不夠，無論是全科以外醫(yī)務(wù)工作者還是就診患者，普遍對全科門診的認識較為片面，或者根部不了解全科門診的功能[14]。我們需要加大宣傳力度，讓大家逐步了解全科醫(yī)學(xué)，接受全科門診，也需要全科醫(yī)學(xué)的同仁們，不斷努力提高全科門診的服務(wù)能力，讓以人為本、以健康為中心的服務(wù)理念深入人心。

綜上所述，全科門診的特點為就診年齡分布范圍寬，地域分布范圍廣，以老年患者多，共病患者占比高，接診情況有難有易，以慢性病管理為主，兼顧診治及分診工作。全科門診靈活、綜合處置能力強，為廣大病患提供了確實有效的醫(yī)療服務(wù)。全科門診綜合性強的特點也為全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)、培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生提供良好的實踐平臺。