苗 旺，王 睿，張 楠

現(xiàn)階段植入起搏器是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯的有效方法，傳統(tǒng)的右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)會加速心室重構(gòu)、損傷心功能，導(dǎo)致心房顫動及心力衰竭發(fā)生比例增加[1-2]。右心室中位間隔部起搏效果稍好，但仍屬非生理性起搏[3]。面對上述問題，適應(yīng)性更好的、更符合生理性的起搏模式一直是心臟電生理工作者追求的方向。2000年，Deshmukh等[4]首次在臨床開展希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)，起搏器輸出的電刺激通過奪獲希氏束或希氏束旁心室組織，經(jīng)生理性傳導(dǎo)途徑下傳，保證心室正常的電激動順序和機(jī)械同步性，是最符合生理性的心臟起搏模式。

1 希浦系統(tǒng)起搏解剖基礎(chǔ)

希氏束是生理性起搏的最理想部位[5]，其主干纖維縱向分離[6]，是希氏束遠(yuǎn)端起搏可以恢復(fù)正常傳導(dǎo)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。希氏束分支分出左束支，向下直接延續(xù)為右束支，左束支向下分叉成前束和后束，它們在整個(gè)心室腔內(nèi)形成一個(gè)復(fù)雜的心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)，即浦肯野纖維網(wǎng)[6-7]。

2 希氏束起搏

2.1 希氏束起搏的臨床效果 希氏束起搏適用于以下病人：①雙心室起搏(BVP)左心室導(dǎo)線植入失敗病人；②心臟再同步化治療(CRT)后無應(yīng)答病人；③房室結(jié)消融術(shù)加起搏器治療病人；④慢性心房顫動伴心力衰竭，需要高比例心室起搏(>40%)的病人[8-9]。希氏束起搏對于改善心功能及預(yù)后有重要意義，尤其是起搏比例較高、射血分?jǐn)?shù)減低的病人，然而，希氏束起搏存在起搏閾值較高等問題。Vijayaraman等[10]報(bào)道了75例希氏束起搏與98例右心室起搏的臨床效果，經(jīng)過5年隨訪顯示，與右心室起搏組相比，希氏束起搏組左心室射血分?jǐn)?shù)顯著提升，QRS時(shí)限顯著縮短，死亡或心力衰竭再住院的風(fēng)險(xiǎn)及起搏致心肌病的發(fā)生率顯著降低；起搏參數(shù)方面，與希氏束起搏組相比，右心室起搏組閾值較高，二者間的長期穩(wěn)定性無明顯區(qū)別。Abdelrahman等[11]的研究納入765例病人，將其分為希氏束起搏組(332例)和右心室起搏組(433例)。植入時(shí)希氏束起搏組較右心室起搏組QRS時(shí)限較短，提示更好的心室同步性，但希氏束起搏組較右心室起搏組閾值較高，感知和導(dǎo)線阻抗較低；在心室起搏比例>20%的病人中，希氏束起搏組死亡率、心力衰竭發(fā)生率或升級到雙心室起搏的比例明顯低于右心室起搏組，而在心室起搏比例<20%的病人中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sharma等[12]的研究納入了75例希氏束起搏病人和98例右心室起搏，兩組植入時(shí)間相似，希氏束起搏組起搏閾值高于右心室起搏組，阻抗低于右心室起搏組，隨訪2年起搏參數(shù)保持穩(wěn)定，在心室起搏比例>40%的病人中，希氏束起搏組的心力衰竭住院率比右心室起搏組顯著降低。Vernooy等[13]的研究納入45例希氏束消融加右心室起搏的病人，經(jīng)過7年隨訪顯示，長期右心室起搏增加左心房、左心室內(nèi)徑，增加二尖瓣反流，降低左心室射血分?jǐn)?shù)，尤其是對于左心室舒張末期內(nèi)徑<50 mm病人。Huang等[14]進(jìn)行了42例房室結(jié)消融加希氏束起搏，隨訪時(shí)間20個(gè)月，左心室舒張末期內(nèi)徑從(55.8±8.1)mm下降至(51.0±5.1)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，左室射血分?jǐn)?shù)從(44.9±14.6)%上升至(60.0±8.1)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，使用利尿劑治療心力衰竭的病人較治療前顯著減少，起搏閾值升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示希氏束起搏在高比例起搏應(yīng)用中更具優(yōu)勢。在另1項(xiàng)試驗(yàn)中，Huang等[15]證實(shí)了希氏束起搏對左束支傳導(dǎo)阻滯病人的有效性，納入的74例病人中，72例糾正了左束支傳導(dǎo)阻滯(97.3%)，56例(75.7%)閾值可接受植入永久性希氏束起搏，經(jīng)過37個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，病人左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能明顯改善，起搏閾值基本保持穩(wěn)定。

2.2 希氏束起搏的優(yōu)勢及局限性 希氏束起搏能夠產(chǎn)生正常時(shí)限的QRS波，而QRS波的時(shí)限是心力衰竭、死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[16]，希氏束起搏可以防止傳統(tǒng)起搏引起的心室收縮不同步，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及心力衰竭再住院率[17-18]。但希氏束起搏仍存在以下局限性：①由于解剖特點(diǎn)，希氏束電位不易標(biāo)測，起搏操作困難。②起搏閾值較高，脈沖發(fā)生器電量消耗增加，起搏器壽命縮短，感知偏低，易出現(xiàn)心房交叉感知；隨著植入時(shí)間延長，局部組織的纖維化會導(dǎo)致閾值升高，甚至失奪獲，這對于起搏依賴的病人十分危險(xiǎn)。③對于非希氏束近端阻滯、心肌病變造成的室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙或隨著病變進(jìn)展，阻滯位點(diǎn)超過電極導(dǎo)線植入位點(diǎn)的病人，希氏束起搏不能保證完全充分的起搏，是否植入右心室備用電極仍存在爭議[17-21]。

3 左束支起搏

3.1 左束支起搏的臨床效果 2017年，Huang等[22]首次報(bào)道了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，起搏奪獲位于希氏束下方的左束支區(qū)域，電刺激經(jīng)過左心室心內(nèi)膜下浦肯野纖維網(wǎng)傳導(dǎo)，保證較好的心室電-機(jī)械同步性。此外，這項(xiàng)新技術(shù)較希氏束起搏植入成功率更高，起搏參數(shù)更穩(wěn)定，對雙心室起搏或希氏束起搏植入失敗或心臟再同步化治療無反應(yīng)病人，也是一個(gè)合理的選擇[23-24]。蔡彬妮等[25]探討了36例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行左束支起搏病人的電學(xué)參數(shù)，隨訪1年，結(jié)果顯示導(dǎo)線閾值、感知以及阻抗參數(shù)均穩(wěn)定，并且心肌收縮電-機(jī)械同步性良好。Hou等[26]比較了不同起搏模式，評價(jià)其起搏參數(shù)的差異，其中，希氏束起搏組29例、左束支起搏組59例、右心室起搏組19例，結(jié)果顯示，左束支起搏組較希氏束起搏組起搏閾值更低，感知更高。Li等[19]的研究納入了87例病人，其中59例行左束支起搏，另28例行右心室起搏，植入3個(gè)月隨訪顯示，左束支起搏組QRS波較右心室起搏組縮窄，起搏閾值較低，未觀察到閾值升高或失奪獲。Vijayaraman等[27]對100例滿足起搏器植入適應(yīng)證病人行左束支起搏，93例(93%)成功，植入時(shí)起搏QRS時(shí)限為(136±17)ms，左心室激活峰值時(shí)間為(75±16)ms，起搏閾值為(0.6±0.4)V/0.5 ms，R波振幅為(10±6)mV，隨訪3個(gè)月仍保持穩(wěn)定。Li等[28]在一項(xiàng)小樣本量的研究中證實(shí)了左束支起搏在房室傳導(dǎo)阻滯病人中的有效性。

3.2 左束支起搏的優(yōu)勢及局限性 左束支起搏的臨床獲益與希氏束起搏相似，而可行性與安全性則類似于右心室起搏，這是近年來左束支起搏在臨床工作中迅速開展的重要原因。相比于希氏束起搏，左束支起搏有如下優(yōu)勢：①左束支區(qū)域范圍大、易定位、易操作；②左束支區(qū)域纖維包裹少，電極導(dǎo)線周圍包繞豐富的心肌組織，保證了較低的閾值和較高的感知，遠(yuǎn)期電極導(dǎo)線及電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定性好，不易脫位；③對于阻滯部位位于希氏束以下的病人，左束支起搏可以越過阻滯部位，保證有效起搏[23-24]。作為一項(xiàng)新技術(shù)，左束支起搏同樣存在問題：①左束支起搏目前還沒有統(tǒng)一的定義，而且在左束支起搏期間完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的形態(tài)許多是不典型的；②過深的電極導(dǎo)線植入可能損傷右束支、冠狀動脈等，增加室間隔血腫、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，并且遠(yuǎn)期電極導(dǎo)線拔除將面臨更大挑戰(zhàn)；③左束支起搏心肌收縮導(dǎo)致的電極導(dǎo)線磨損、斷裂等長期安全性和有效性都有待進(jìn)一步研究[24，27，29-30]。

4 小 結(jié)

希浦系統(tǒng)起搏沿生理傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了正常的電-機(jī)械同步性，在改善病人心功能、提升生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用?；诋?dāng)前的植入技術(shù)與工具，左束支起搏相對希氏束起搏不僅增加了手術(shù)成功率、而且避免了希氏束起搏的相關(guān)局限性。未來，隨著研究結(jié)果不斷報(bào)道，左束支起搏的臨床安全及有效性有望進(jìn)一步證實(shí)，迎來更加廣泛的應(yīng)用前景。當(dāng)然，隨著植入技術(shù)的不斷完善和植入工具的不斷改進(jìn)，逐步克服當(dāng)前希氏束起搏的局限性之后，因其解剖優(yōu)勢，希氏束起搏仍是生理性起搏的最佳方案，這都需要器械的改進(jìn)與前瞻性、多中心的長期臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。