張艾霞，楊 潔，張 倩，楊傳華

楊傳華教授系世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，山東省泰山學(xué)者，山東省中醫(yī)藥大學(xué)高血壓研究所首任所長(zhǎng)，山東省中醫(yī)院知名專(zhuān)家，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士、博士研究生導(dǎo)師，師從全國(guó)著名中醫(yī)周次清教授，擅長(zhǎng)心血管疾病的中西醫(yī)治療。

炙甘草湯最早載于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，具有滋陰益氣，溫陽(yáng)通脈的功效。唐代孫思邈在《千金翼方》記載：“治虛勞不足，汗出而悶。脈結(jié)，心悸，行動(dòng)如常，不出百日，危機(jī)者十一日方死”，將此方用來(lái)治療虛勞。王燾在《外臺(tái)秘要》中記載：“治肺痿涎唾多，心中慍慍液液者”。清代唐容川在《血證論》中用以治療各種出血性疾患，并指出此為補(bǔ)血大劑，謂之為“真補(bǔ)血第一方”。炙甘草與生地黃二者在方中用量最大，具有滋陰養(yǎng)血、溫陽(yáng)通脈的功效，為君藥。配伍人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣，以資氣血生化之源；阿膠、麥冬、麻子仁滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈，共為臣藥。佐以桂枝、生姜辛行溫通心陽(yáng)，使諸滋膩之品得姜桂則滋而不膩。研究表明，炙甘草湯不僅可以治療心律失常類(lèi)疾病，還可以治療低血壓、冠心病、病毒性心肌炎、消化道出血、過(guò)敏等多種疾病[1]。楊傳華教授應(yīng)用炙甘草湯治療氣陰不足所致的低血壓，療效顯著。中醫(yī)學(xué)中無(wú)“低血壓”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于 “虛勞”“眩暈”“心悸”等疾病的范疇，臨床以倦怠乏力、頭暈頭痛、失眠健忘、心慌汗出、脈虛弱、苔薄白等為主要臨床表現(xiàn)。目前世界衛(wèi)生組織對(duì)低血壓的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但比較公認(rèn)的是成年人上肢動(dòng)脈血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的進(jìn)展，低血壓病人逐漸增多，在我國(guó)低血壓患病率為1.9%，男性與女性人群患病率分別為1.1%和2.6%[2]。低血壓常繼發(fā)于其他疾病發(fā)展過(guò)程中，如心力衰竭合并低血壓，在老年高血壓病人中也常合并低血壓，且血壓等級(jí)越高，合并低血壓的發(fā)生率越高[3]。其臨床表現(xiàn)有時(shí)不明顯，往往不易受到病人重視，但在老年人中因低血壓出現(xiàn)頭暈、昏厥摔傷等意外事件的病人不在少數(shù)。彭崇俊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，夜間低血壓導(dǎo)致多臟器灌注不足是心腦血管意外的主要原因，故將低血壓的發(fā)生發(fā)展及治療闡述如下。

1 低血壓的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血壓是由心臟收縮力、血容量以及外周血管阻力三者共同決定，是指體循環(huán)動(dòng)脈壓力低于正常的狀態(tài)[5]。其發(fā)生機(jī)制尚不確定，主要包括家族遺傳、營(yíng)養(yǎng)缺乏、心排血量低、周?chē)茏枇Φ蚚6]。將低血壓分為急性低血壓和慢性低血壓，又將慢性低血壓概括為體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓以及繼發(fā)性低血壓3類(lèi)。治療時(shí)多用葡萄糖、三磷酸腺苷、復(fù)方氨基酸注射液等治療，但維持時(shí)間較短，適合緩解急性癥狀，長(zhǎng)期使用療效不佳[7]。故臨床多通過(guò)增強(qiáng)鍛煉、合理搭配飲食、改變生活方式等干預(yù)手段來(lái)調(diào)節(jié)病人血壓。

2 低血壓的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 低血壓的病因病機(jī) 低血壓多由體虛勞倦，久病傷正，感受外邪等原因所致。病機(jī)特點(diǎn)以虛為主，《景岳全書(shū)》指出：“眩暈一證，虛者居八九，而兼痰者，不過(guò)十中伊爾耳”。王璇[8]統(tǒng)計(jì)得出低血壓的證候主要包括：氣虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、心脾陽(yáng)虛、脾虛氣陷、血虛、腎精虧虛、脾虛痰阻等，多以虛證為主。李洪崢等[9]認(rèn)為虛勞內(nèi)傷為所有眩暈病證的發(fā)病基礎(chǔ)，多見(jiàn)于年老體虛之人，心氣不足，陰血虧虛，脈道無(wú)以充盈而發(fā)為本病。其病位主要在心，與脾、腎密切相關(guān)。

2.2 從心、脾、腎論述低血壓的發(fā)生機(jī)制 心主血脈，包括心主一身之血和心主一身之脈，血壓的維持依靠血液充盈脈道[10]?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“夫脈者，血之府也”，李中梓注解指出：“營(yíng)行脈中故為血府，然行是血者，是氣為之司也”?！端貑?wèn)·痿論》言：“心主身之血脈” 。心氣具有推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行的功能，心主血脈是通過(guò)心氣的推動(dòng)作用得以實(shí)現(xiàn)，當(dāng)心氣不足不能推動(dòng)血液運(yùn)行或當(dāng)心血不足不能充盈于脈道都可出現(xiàn)血液不能循于周身，從而導(dǎo)致血虛諸證。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血的化生有賴(lài)于脾運(yùn)化水谷精微的功能，營(yíng)氣與津液二者構(gòu)成血液，都需要脾胃所運(yùn)化的水谷精微?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)說(shuō)》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，闡明了脾胃化生的水谷精微是為營(yíng)衛(wèi)氣血化生的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。又《脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”?？梢?jiàn)李杲認(rèn)為脾胃是元?dú)庵?，元?dú)庥质侨松?。故脾氣不足，無(wú)力將飲食水谷轉(zhuǎn)變?yōu)榫⑽镔|(zhì)輸送于全身，抑或脾陽(yáng)不足，濕從中生，運(yùn)化無(wú)力都可致氣血生化無(wú)源，氣血虧虛則脈道枯竭，而發(fā)為低血壓?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也”，認(rèn)為精是先天之本的起源[12]。腎為先天之本，腎藏精主骨生髓，腦為隋海，故腎精不足導(dǎo)致髓海失養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)眩暈乏力等癥狀。腎陽(yáng)為人體一身之陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)充盛則五臟安，腎陽(yáng)溫煦周身脈道，保證氣血運(yùn)行[13]。腎陽(yáng)不足則脾陽(yáng)不運(yùn)，不能運(yùn)化飲食則精微物質(zhì)化生不足，腎陽(yáng)不足則心陽(yáng)無(wú)力推動(dòng)血行，皆可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

2.3 基于心、脾、腎論治低血壓 對(duì)于低血壓的治療，應(yīng)以補(bǔ)益為原則，注重補(bǔ)益心之氣血陰陽(yáng)，補(bǔ)益中焦脾胃，以及固護(hù)腎氣。楊東明等[14]研究認(rèn)為，采用生脈散聯(lián)合西藥治療低血壓較單純使用西藥治療氣陰兩虛療效更佳，補(bǔ)氣得使氣旺血行，補(bǔ)陰則使脈道充盈，血壓得以維持。徐威等[15]對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后合并低血壓的60例病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示使用炙甘草湯可以明顯改善病人癥狀，通過(guò)陰陽(yáng)雙補(bǔ)使病人氣血恢復(fù)正常，鼓動(dòng)于脈中維持正常血壓。候丕華采用自擬升陽(yáng)舉陷湯治療氣陰兩虛兼有血瘀的低血壓病人收效較好，該方在生脈散的基礎(chǔ)上加用川芎、丹皮等藥物活血化瘀[16]。鄧曉瑋等[17]對(duì)90例病人進(jìn)行研究，證明補(bǔ)中益氣湯治療慢性低血壓療效明顯，通過(guò)補(bǔ)益中焦脾胃之氣，升提中氣來(lái)達(dá)到升高血壓的作用。張曉明等[18]對(duì)30例低血壓病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)補(bǔ)益中焦脾胃，使氣血生化有源，可以為正常的血壓值提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。蔡少杭[19]通過(guò)調(diào)理中焦脾胃來(lái)治療低蛋白血癥，取得了較好的療效。陳新軍[20]給予實(shí)驗(yàn)組健脾補(bǔ)腎升壓湯，與口服高鈉高糖飲食的對(duì)照組相比，對(duì)低血壓有良好的治療作用。通過(guò)脾腎同治，先后天并補(bǔ)的方式來(lái)達(dá)到升高血壓的目標(biāo)。陳洪干使用左歸丸治療屬于心腎兩虛的低血壓病人，能明顯改善病人癥狀，取得較好的療效[21]。綜上所述，在治療低血壓時(shí)應(yīng)當(dāng)注重對(duì)心、脾、腎的治療作用。

2.4 基于血脈理論治療低血壓 血是由津液和營(yíng)氣組成，流動(dòng)于脈管中，具有濡潤(rùn)周身的功能。脈最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)金》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的含義為血脈，即血管。并將脈歸分為奇恒之腑，血脈是運(yùn)行氣血的通道，涵蓋周身氣血經(jīng)絡(luò)的整體系統(tǒng)，與五臟密切相關(guān)，具有濡養(yǎng)臟腑組織、維持人體精神思維的作用[22]。當(dāng)血液生成不足或損傷太過(guò)導(dǎo)致血虛，或者血液運(yùn)行不暢而形成瘀血，都可影響脈道的功能。近代學(xué)者提出血脈病的理論，血脈病包括多種血管疾病在內(nèi)的內(nèi)科雜病。人體生理狀態(tài)下在陽(yáng)氣的推動(dòng)作用下形成血壓，是運(yùn)行于經(jīng)脈中的血液對(duì)經(jīng)脈的充盈現(xiàn)象[23]。故能夠影響氣血生成運(yùn)行的臟腑均可影響血壓的形成，五臟是為一個(gè)整體，不可單一來(lái)看，治療時(shí)當(dāng)辨證論治，心氣不足時(shí)血運(yùn)無(wú)力當(dāng)補(bǔ)益心氣；脾之氣血陰陽(yáng)虧虛，氣血生化無(wú)源，則脈道空虛，治療時(shí)該當(dāng)注重補(bǔ)益后天之脾胃；“肺者，氣之本”，主司人體上下表里之氣，肺氣不足不僅影響呼吸功能，尚可影響氣血津液的運(yùn)行，故肺氣不足時(shí)當(dāng)通過(guò)補(bǔ)益肺氣使人體氣血流通；肝主疏泄人體氣機(jī)，且具有藏血的功能，若肝氣失于調(diào)達(dá)故使氣血失于疏泄，治療時(shí)該當(dāng)疏利肝之氣機(jī)，使氣運(yùn)血行；腎為髓海，腎精不足則會(huì)出現(xiàn)一系列低血壓的癥狀，治療當(dāng)注重補(bǔ)腎益精。

3 楊傳華教授應(yīng)用炙甘草湯治療低血壓及辨證論治

楊傳華教授治療低血壓屬氣陰虧虛的病人，擅長(zhǎng)用炙甘草湯加減治療，在滋陰補(bǔ)血、溫陽(yáng)化氣的同時(shí)佐以行氣活血之品，方中人參、桂枝、大棗、生姜益氣溫陽(yáng)，生地黃、麥冬、阿膠、麻子仁養(yǎng)陰生津，可用于心慌汗出、氣短乏力之人，楊傳華教授分析老年病人在氣血虧虛的同時(shí)往往伴有血瘀，故加用陳皮、川芎、青皮、丹參、丹皮等理氣活血之品使血行而不留瘀。治療以補(bǔ)虛為主，調(diào)氣、活血為輔。兼有心神虧虛者加用夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等養(yǎng)心安神；脾胃虧虛者常加用白術(shù)、云苓、薏苡仁等健脾養(yǎng)胃；腎氣虧虛者加用牛膝、杜仲、桑寄生等溫補(bǔ)腎陽(yáng)；肺陰不足者常加百合、山藥等藥物滋養(yǎng)肺陰，肝氣郁結(jié)者常加用郁金、柴胡、白芍共奏疏肝理氣之功。

4 典型病例

病人，女，36歲，初診日期：2020年9月20日，病人1個(gè)月前因外感，自服發(fā)汗藥物后出現(xiàn)乏力頭暈，心慌氣短，站立時(shí)頭暈明顯，無(wú)力行走，惡風(fēng)寒，失眠，夜間睡眠不足3 h，病人平素血壓低，維持在80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，刻下血壓75/40 mmHg，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。處方：炙甘草6 g，生地黃12 g，麥冬12 g，五味子6 g，白芍12 g，黨參30 g，升麻6 g，仙鶴草15 g，黃連9 g，炒酸棗仁 30 g，生牡蠣30 g，生姜3片，大棗8枚。7劑，水煎服，每日1劑。

按：此病人服用7劑藥后身體恢復(fù)如常，1周后就醫(yī)自訴癥狀全無(wú)，身體康健。楊傳華教授對(duì)此病人記憶深刻，病人由家人攙扶就診，面色蒼白，身軟無(wú)力，自訴求醫(yī)多地，服用美托洛爾、穩(wěn)心顆粒等多種藥物，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一日卻比一日煎熬。楊傳華教授言此病人平素血壓低，體弱加之外感誤汗，傷及衛(wèi)氣，血汗同源，所致氣血虧虛不能濡養(yǎng)周身，故表現(xiàn)以全身乏力，面色蒼白，氣虛固攝無(wú)力而汗出，汗出過(guò)多傷及心血，心臟代償做功心率加快故表現(xiàn)為心慌，血不養(yǎng)神則出現(xiàn)夜不能寐。楊傳華教授選用炙甘草湯加五味子、升麻增強(qiáng)滋陰生脈之力，仙鶴草益氣，炒酸棗仁、黃連、生牡蠣寧心安神，全方共奏滋陰益氣，補(bǔ)養(yǎng)心神之功，只有心氣充盛，血脈充盈，才使脈道有力。楊傳華教授認(rèn)為低血壓的發(fā)生與人之氣血陰津不足密切相關(guān)，從血脈理論來(lái)看，氣的流通使血液流注。

5 小 結(jié)

許多低血壓病人并無(wú)明顯癥狀，未進(jìn)行臨床干預(yù)治療，這類(lèi)病人隨著年齡的增長(zhǎng)，往往會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等表現(xiàn)。楊教授認(rèn)為平素體質(zhì)虛弱、勞欲過(guò)度、血壓低于正常值的病人應(yīng)該進(jìn)行治療，從而避免隨著年齡的增長(zhǎng)而繼發(fā)的一系列其他心血管疾病，并改善低血壓人群的生活質(zhì)量，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)虛為主，在血脈理論的指導(dǎo)下，通過(guò)益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)配合理氣活血的方法使病人氣血充盛、脈道通利，應(yīng)用生脈散加減具有明顯的療效。