崔 紅，劉海英，李松偉

蟲類藥應用的記載可以追溯至先秦時期，《大戴禮記》中言：“禽為羽蟲，獸為毛蟲，魚為鱗蟲，龜為甲蟲，人為倮蟲?！卑垂艜r說法，人們以五大蟲類，囊括所有物種，“蟲”字，可以作為動物的總稱。所以，廣義的“蟲類藥”概念指有藥用價值的動物體及產(chǎn)物、加工品等，而古今臨床中所稱的“蟲類藥”主要取其狹義概念，指昆蟲類、環(huán)節(jié)類動物及小型爬行動物等[1]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：蟲類藥“靈動迅速，以搜剔絡中混處之邪。”清末唐容川《本草問答》中云：“以其動物之本性能行、且具攻性。”蟲類藥為血肉之品、有情之物，以其獨特的生物活性有別于草木金石類中藥；且其中有效成分以蛋白質類為主、與人體組成接近，較之易于吸收利用，故效專峻猛、靈動效捷。蟲類藥善走竄通達、搜風通絡，久病遷延入絡者，唯蟲類藥可深入病所、以祛痼疾。本研究從藥物分類、臨床應用及安全性方面綜述近年來蟲類藥應用于腦病的研究進展。

1 分 類

自古記述蟲類藥的著作中有多種分類法。最早論述蟲類藥的《五十二病方》與之后的《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內經(jīng)》等經(jīng)典中主要以成方對癥的形式記載蟲類藥；藥物學專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中以性、效分為上、中、下三品；明代李時珍《本草綱目》中收錄蟲類藥461種，以蟲、禽、介、鱗、人五部法分類；別樣分類有王炳新等[2]提出類比道家天、地、水三界，以輕浮、通達、沉潛藥性分為天部、地部、水部的三分法。目前中醫(yī)臨床中主流的分類法為國醫(yī)大師朱良春以主治功效分類，歸納為14大類[1]。

1.1 破堅攻積類 以穿山甲、斑蝥、守宮、蟾蜍等為代表，性辛能散結、咸可軟堅，或借燥烈之氣攻毒蝕瘡，清代張志聰《本草崇原》中提及：“蓋稟金水之化而為毒蟲，故主散惡毒，消惡瘡，攻死肌，破石癃，乃以毒而攻毒也。”

1.2 活血祛瘀類 以水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蠐螬、鼠婦、五靈脂等為代表，本類藥功效以破血逐瘀為主，善破瘀結痼疾。吳鞠通言：“以食血之蟲，走絡中氣血，無微不至、無堅不破。”清代徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中指出：“性遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯?！?/p>

1.3 行氣和血類 本類藥物臨床應用較少，國醫(yī)大師何任常以九香蟲、刺猬皮相須為用，攻補兼施，主治肝胃氣痛[3]。《本草用法研究》言：“壯脾腎之元陽，理胸膈之凝滯，氣血雙宣?！蹦壳芭R床中多用于胃潰瘍癌前病變及消化道腫瘤的治療[4-5]。

1.4 宣風泄熱類 以蟬蛻、僵蠶為代表，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載：蟲類藥“飛者升、走者降”，如名方升降散中即取僵蠶、蟬蛻輕清之性，辛涼解表、透達郁邪外出。

1.5 搜風解毒類 常用藥物有地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中稱爬行蟲類為蠕動之物，“性走竄，善行而無處不到，故能引諸風藥至病所?！惫视兴扬L通絡之效。

1.6 息風定驚類 為蟲類藥被廣泛認同及應用的功效之一，《黃帝內經(jīng)》云： “諸暴強直，皆屬于風；諸風掉眩，皆屬于肝?！绷缪蚪?、犀角、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等藥物不僅可以涼肝定驚、祛風止痙，更有靈動之性[6]，可以引藥入肝經(jīng)，與其他風藥相輔相成，專治痙、癇、驚、顫等癥。另有珍珠、珍珠母、牡蠣、石決明等介類，清代喻嘉言《寓意草》中記載：“畜魚千頭之池，必置介類于下?！本褪侨×x介類藥重鎮(zhèn)潛陽安神之效。

1.7 開竅慧腦類 常見藥物有麝香、龍涎香、蟾酥、羚羊角等，諸藥皆入于心經(jīng)。本類藥物或有芳香之味、或有辛散之力，宋代楊士瀛《仁齋直指方論》中記載：“能化陽通腠理、引藥透達。”可用于閉證神昏的急救；現(xiàn)代藥理學研究表明，芳香開竅類藥物除本身可通過血腦屏障外，還可以增加血腦屏障的通透性[7]，這或許是麝香等芳香類藥物引經(jīng)作用的藥理學依據(jù)，本類藥物常以其通關開竅之效作為引經(jīng)藥使用。

1.8 清熱解毒類 常用藥物有犀角(水牛角)、羚羊角(山羊角)、熊膽(豬膽汁)、牛黃等，各家對于代用品療效說法不一[8-11]；另外因藥源稀缺、法律保護等問題限制了其臨床應用，并促生了偽劣仿制與非法貿(mào)易，而草木類清熱藥覆蓋衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、五臟，動物類清熱藥不必作為臨床首選。

1.9 消癰散腫類 有蛞蝓、田螺、蝸牛等藥物，因其性寒、滑，多用于火、熱、瘀、毒、痰導致的癰腫瘡瘍等疾病的外治法[1]，也可配合浙貝內服清熱化痰平喘，如玉蜒丹。

1.10 收斂生肌類 常用藥物有五倍子、海螵蛸、雞內金、血余炭等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中記載：“氣薄味厚，斂也”；唐代陳藏器《本草拾遺》中記載：“而分治內外，內以入臟、外以治膚，用各不同”。以其酸、澀之物有收斂特性，內科、傷科、外科、男女科皆可辨證使用。

1.11 利水消腫類 螻蛄-蟋蟀藥對常用于慢性腎炎、肝硬化腹水后期，其利尿作用可能是通過其中的堿性銨鹽堿化尿液、以滲透性利尿的作用實現(xiàn)的[12]。

1.12 化痰定喘類 常見藥物為蛤殼、海浮石、瓦楞子等，以其化痰、軟堅功效用于老痰黏稠難咯、頑痰積結之癥瘕痞塊等。但本類藥物作用機制尚不明確，有研究提示藥物中鋅(Zn)、硒(Se)、砷(As)及小分子有機質含量較高，可能與化痰、軟堅作用有關[13]。

1.13 補益培本類與壯陽益腎類 阿膠、龜甲、鱉甲、冬蟲夏草、紫河車、鹿茸、海參等藥物因其“血肉有情”之性，其中營養(yǎng)成分易于人體吸收利用，皆屬《本經(jīng)》中上品之類，其滋補之效在民間廣泛流傳與炒作，臨床中作藥用反而較少；張景岳善補陰陽，言“蛤蚧、桑螵蛸：助陽益精，補陽而不傷陰，為陰陽藥也”。

2 臨床應用

自《黃帝內經(jīng)》《金匱要略》開始，出現(xiàn)了四烏賊骨一蘆茹丸、抵當湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸、牽正散、玉蜒丹、龍馬自來丹、五虎追風散等大量蟲類藥為基礎的名方，更多醫(yī)家借其攻竄之性，將蟲類作為佐使藥廣泛應用在內外科、傷科、婦科方中；另有斑蝥灸、全蝎膏、蜈蚣雄黃酒等外治法。近年來各醫(yī)家借用蟲類藥“息風止痙，開竅慧腦，逐惡血、散惡毒”等方面的功效，廣泛應用于腦血管病、癲癇、頭痛等腦病科疾病。

2.1 腦血管病 缺血性腦卒中或腦出血多有動脈粥樣硬化、糖尿病、血脂異常、血流動力學異常等病理基礎[14]。近年來病理實驗提示，蟲類藥及其復方制劑可在降低血脂、抗血管內皮炎癥反應方面預防動脈粥樣硬化[15-16]；消渴痼疾傷津耗氣以致瘀阻脈絡，柴可夫教授以蟲類藥攻補兼施治療糖尿病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[17]；而水蛭、地龍等藥品本身具有的抗凝效果已被廣泛認可[18]。對于中風病人肝脾腎虧虛、水不涵木的體質基礎，臨床常用龍骨、甲類、介類藥物平肝滋陰潛陽。中風后遺癥期久病入絡，須用蟲類搜剔，使血無凝著、氣可宣通[19]，如地龍膠囊(國藥準字Z19991007)等藥物在臨床中已取得良好療效。所謂“死血痹著，新血不生”，腦出血恢復期可借蟲類藥通關開竅之力上通腦絡、去瘀生新[20]，促進血流及腦功能恢復。

2.2 癲癇 《內經(jīng)》中云：“諸暴強直，皆屬于風”，癇之為病，多因痰盛為本，由風、火觸動，神亂為病[21]。定癇丸為癇病風痰證的代表方，至今仍廣泛應用于臨床[22]，方中全蝎、僵蠶合天麻引藥入肝經(jīng)而息風止痙的作用無可取代；馬融教授[23]認為癲癇病機可簡述為風致抽搐、痰致神昏，治療癲癇應息風與豁痰并舉，在辨證選方的基礎上配合使用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風通絡；黃燕教授[24]在臨證中針對有痰瘀阻絡基礎的病人，常運用僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣四味以通達經(jīng)絡；現(xiàn)代藥理研究也證實此四味蟲類藥本身具有抗驚厥的作用[25]。劉海英教授在臨床辨證選方中添加開竅類蟲藥與常規(guī)抗癲癇藥物配合，在不增加抗癲癇藥用量的條件下增加藥物在腦組織內灌注與通透。

2.3 周圍神經(jīng)病 一項用藥規(guī)律分析的研究顯示，在中醫(yī)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的醫(yī)案中，使用頻次前10位的中藥依次為：川芎、全蝎、白芷、蜈蚣、甘草、白芍、細辛、僵蠶、當歸、天麻[26]。可見除常用的頭面引經(jīng)藥外，蟲類藥占半壁江山。面神經(jīng)麻痹是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一，楊氏牽正散及其現(xiàn)代的變方面癱1號方、面癱2號方[27]均以全蝎、僵蠶為基礎。有專家認為糖尿病周圍神經(jīng)病、重癥肌無力等疾病的運動不靈、麻木疼痛等癥狀多因血絡瘀阻、絡氣不通導致，久病則敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡，需借蟲類藥搜剔之性方可通達脈絡[17，28]。

2.4 癡呆 癡呆病機有虛實兩端[22]，或有精、氣、血虧損不足，髓海失養(yǎng)；或有氣、火、痰、瘀等實邪內阻清竅，腦絡不榮所致。虛者可用龜板、鹿角、阿膠等藥物填精益髓，如龜鹿二仙膠、七福飲等方；實者需用攻逐之品去瘀生新，尤以水蛭、全蝎、蜈蚣最佳，已有取得良效的報道[29]。

2.5 帕金森病 明代孫一奎《赤水玄珠》中記載：“顫振者，人病手足搖動……風之象也。夫老年陰血不足，少水不能制盛火?！笨芍澴C為本虛標實之證，肝腎陰虛為本，水不涵木、肝風內動為標。名醫(yī)裘昌林自創(chuàng)名方滋陰息風湯[30]中以龜甲滋陰與僵蠶、全蝎熄風相配合，標本兼治、增效減副。

2.6 腦炎 有研究顯示，犀角地黃湯草藥組與羚角鉤藤湯顆粒組對病毒性腦炎高熱、皮疹、肌張力等癥狀改善優(yōu)于對照組(P<0.05)[31]。名醫(yī)高利[32]認為清熱法應貫穿病毒性腦炎治療的始終，可用羚羊角配合連翹、竹葉透熱轉氣；而在急性期可用安宮牛黃丸開竅醒神。

3 安全性

中醫(yī)臨證重在辨證論治、藥貴中病，如清代徐靈胎所言：“故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。”同樣，在辨證準確的基礎上應用蟲類藥可以最大限度地利用其“攻性”，并根據(jù)病人的體質、病情確定用藥劑量和療程，有效避免毒副作用。這是國醫(yī)大師朱良春臨證七十余載的經(jīng)驗之談[33]。同時國醫(yī)大師朱良春認為通過合理配伍，可以防止蟲藥峻性為害，如用水蛭等破血祛瘀藥時，可配伍黃芪、黨參、白術、當歸等補益藥使避免過伐正氣；用蜈蚣等溫燥搜風藥時，可配伍生地、麥冬、石斛等滋陰養(yǎng)血藥預先顧護陰液；用咸寒之攻堅破積藥時，可配伍桂枝、當歸等辛溫養(yǎng)血藥預先實脾胃；用介殼鱗片藥時，可配伍刺猬皮、木蝴蝶保護胃黏膜。

因蟲類藥成分主要為異體蛋白，某些特殊體質類型的病人可能會出現(xiàn)過敏反應，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，或頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、心律失常、發(fā)熱甚至過敏性休克等。首先預防過敏反應，對于未服過蟲類藥的病人，可以用量從小漸增，或將藥品研細粉裝入膠囊吞服、避免使用提取物針劑；也可以同時在方中配伍徐長卿，起抗過敏的作用[34]。發(fā)生過敏反應后應立即停藥，按中西醫(yī)結合的方法治療[35]，給予補液、解痙平喘、抗組胺、激素等對癥處理，并監(jiān)測血壓、血糖等生命體征。

應用蟲類藥中毒的主要原因有[36]：①劑量過大，②誤服偽品，③炮制不當，④制劑服法不當，⑤配伍不當。常見癥狀有心血管系統(tǒng)癥狀，如心律失常、血壓下降、傳導阻滯或異位節(jié)律等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如復視、構音障礙、口唇及肢端麻木感、雙下肢癱瘓及二便困難等；消化道癥狀，如腹部絞痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血等。常用蟲類藥的其他特征表現(xiàn)有[37]：蝎毒有呼吸抑制作用，中毒量約為20 g(散劑)；蜈蚣毒主要為溶血作用，大劑量時有心肌麻痹及呼吸抑制作用，中毒劑量約為15 g；地龍毒性較小，主要為溶血作用，中毒量約為60 g；水蛭素易導致凝血功能障礙，中毒量約為15 g；斑蝥素對人體黏膜、消化道刺激性極強，易引發(fā)黏膜炎癥反應、壞死及腎毒性，中毒量約為0.6 g[38]。對于此類刺激性較大的藥物，古人制作丸散劑型，或用米面糊丸服用，現(xiàn)代人多將藥品研細作散劑或裝入膠囊中吞服方便嚴控用量及減輕消化道反應。

向愈病程中出現(xiàn)的排病反應需與藥物中毒相鑒別：排病反應指藥物中毒后，病人正氣來復、與邪氣抗爭，體內蓄積的病邪松解、或通過諸竅排出的反應。張仲景《傷寒論》中云：“服藥已，微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解?！比绲謸跬璺蟆皶崟r當下血”。排病反應[34]可表現(xiàn)為流涕、咳痰、嘔吐、嘔血、發(fā)熱、戰(zhàn)汗、腹瀉、便血等癥狀，但排病反應過后病人病情減輕，自覺身輕體泰，可以與典型的中毒表現(xiàn)相鑒別。曾有專家提及長期大量服用蟲類藥易導致低鉀[39]。

重視炮制：嚴格的炮制處理可起到減毒增效的作用，如斑蝥處理時需剪除頭、足、翅，并用糯米拔毒[40]；而某些藥物的有效成分需炮制后才能生效，如穿山甲中有效成分以環(huán)二肽(二酮哌嗪類)在210～250 ℃環(huán)境下縮合、環(huán)化[41]；而水蛭、地龍等藥物“生者尤良”，因高溫煎煮會破壞其中酶類，需研粉沖服等。

4 小 結

蟲類藥以其特有的生物活性獨樹一幟，功效覆蓋攻伐、疏解、滋補等各個方面；并有再生周期短、藥源豐富等優(yōu)勢，農(nóng)林業(yè)生產(chǎn)人員對僵蠶、金蟬、水蛭、全蝎、土元等昆蟲有成熟的養(yǎng)殖經(jīng)驗，可以穩(wěn)定生產(chǎn)供給；但也有品質良莠不齊等缺點，目前品控問題不僅存在于蟲類藥之間，在常規(guī)種植株草藥、化石類藥物之間同樣不容忽視。也存在某些物種珍稀、受保護等情況，近年來穿山甲、犀角、羚羊角等藥品因入藥問題備受爭議。蟲類藥因其異體蛋白易出現(xiàn)過敏等不良反應，但經(jīng)過特殊煎服法、合理配伍等操作可以減毒增效。神經(jīng)外科術后顱內血腫吸收是目前技術難題之一，已有多位專家嘗試用酒大黃、麝香、桃仁、紅花等活血藥物促進術后顱內血腫吸收，但僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥的使用案例較少，此外，蟲類藥對于其他的常見病、疑難病、罕見病的臨床治療應用有待開發(fā)和探索。