嚴(yán)宏達(dá)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。《靈樞·厥病》將心痛嚴(yán)重、病情兇險(xiǎn)者稱(chēng)為“真心痛”，曰：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”因此臨床上對(duì)于胸痹患者應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間排除急危重癥，在此基礎(chǔ)上，重視并積極尋找非心臟器質(zhì)性疾患。國(guó)外醫(yī)學(xué)研究[2]表明，在非心臟器質(zhì)性疾患胸痛患者中，抑郁癥、廣泛性焦慮癥、強(qiáng)迫癥及未分化的軀體形式障礙者分別占21.4 %、5.7 %、5.7 %和2.9 %。國(guó)內(nèi)也有研究[3]指出，焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁等心理疾患為非冠心病患者出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀的重要原因。本案例患者在入院后第一時(shí)間排除了西醫(yī)相關(guān)急危重癥，在多方治療無(wú)效的情況下，中醫(yī)通過(guò)四診合參，診斷為“郁證性胸痹”，辨證為“肝膽氣郁，心腎陽(yáng)虛”，以“解郁安神，溫陽(yáng)化氣”為大法，采用“四花穴”刺血拔罐配合毫針刺法，三診告愈。現(xiàn)整理并淺議之。

1 病例介紹

梁×，女，58歲，2020年11月18日因“反復(fù)胸痛1 a余，再發(fā)加重3 d”收入心內(nèi)科?；颊甙肽暧嗲盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣疼痛，每次持續(xù)時(shí)間半小時(shí)以上，伴左上肢麻，伴心悸心慌，自述發(fā)作時(shí)有瀕死感。常于夜間發(fā)作，家屬多次聯(lián)系120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診，急查心電圖、胸部CT、急復(fù)心梗5項(xiàng)、凝血功能等均未見(jiàn)異常，予對(duì)癥處理后建議住院進(jìn)一步診治，患者拒絕。之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診處理或休息后自行緩解。3 d前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，癥狀較前加重，伴心悸心慌，冷汗出，遂由家屬聯(lián)系120送至我院急診，收入心內(nèi)科。入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：胸痛查因：冠心??？入院后查動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，心肌酶、血常規(guī)、甲功5項(xiàng)等均未見(jiàn)異常。平板運(yùn)動(dòng)陰性。DR寰樞椎張口位片+DR頸椎正側(cè)位片示：寰樞椎間隙不對(duì)稱(chēng)，請(qǐng)結(jié)合臨床。頸椎生理曲度變直。予口服美托洛爾片、靜滴丹參多酚鹽酸注射液后癥狀未見(jiàn)緩解，且夜間仍有發(fā)作?；颊呒凹覍賯涫芗灏荆蠹冎嗅t(yī)治療。

一診：2020年11月22日?？滔掳Y見(jiàn)：患者坐輪椅由家屬推入治療室，面色恍白，語(yǔ)聲低微，胸悶，伴胸背部疼痛，呈壓榨樣，間斷發(fā)作，每次持續(xù)10 min～30 min不等，頸項(xiàng)痛而轉(zhuǎn)側(cè)不利，且胸痛發(fā)作時(shí)不敢轉(zhuǎn)側(cè)身體，口干喜飲溫水，伴左手麻木，常太息，無(wú)發(fā)熱惡寒、反酸噯氣、異常汗出。納可，寐差，多夢(mèng)，大便兩日一行，小便不利，咳嗽時(shí)尿失禁。舌淡苔膩微黃，脈沉弦。追問(wèn)患者既往史，自述1 a前抱孫子乘坐電梯時(shí)因電梯故障被困電梯內(nèi)長(zhǎng)達(dá)1 h之久，從此變得異常膽小，不敢獨(dú)自駕車(chē)駛出市區(qū)范圍，甚至不敢獨(dú)自外出小區(qū)散步。

辨?。河糇C性胸痹；辨證：肝膽氣郁，心腎陽(yáng)虛。治法：解郁安神，溫陽(yáng)化氣。治療予“四花穴”(雙膈俞、膽俞)刺血拔罐，操作方法如下：患者取俯臥位，充分暴露背部，按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T12346-2006)[4]，取穴雙側(cè)膈俞(在脊柱區(qū)，第7胸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)1.5寸)，雙側(cè)膽俞(在脊柱區(qū)，第10胸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)1.5寸)，以雙手大拇指在脊柱旁相應(yīng)區(qū)域適力循按，并詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)，在雙側(cè)膈俞和膽俞區(qū)域按之有脹痛感，以棉簽尾部垂直于皮膚適力點(diǎn)按穴位以作標(biāo)記，用棉簽蘸安爾碘消毒液，以第8胸椎棘突下凹陷為中心，由內(nèi)向外消毒，半徑為30 cm，共消毒3遍。戴一次性無(wú)菌手套，左手提捏穴位局部皮膚，右手持7號(hào)一次性無(wú)菌注射針頭依次快速在四穴上垂直點(diǎn)刺2針，進(jìn)針深度為約0.5 cm，后取2號(hào)玻璃火罐閃火法，依次快速扣于四穴上，留罐觀察?？梢?jiàn)血液從針孔處不斷冒出，聚于罐口內(nèi)皮膚凹陷處，留罐直到觀察罐內(nèi)針孔出血停止，四穴出血量共計(jì)約80 mL，頃刻便見(jiàn)血凝成塊聚于罐口。取罐后見(jiàn)血凝塊紫黑，用無(wú)菌干棉球擦干刺血局部，并用碘附消毒后，局部貼敷潔，囑患者保持刺血處局部干燥。

二診：2020年11月25日。患者述一診后即覺(jué)全身輕松，當(dāng)晚胸痛未作，睡眠明顯改善，近2 d胸痛頻次明顯減少，且疼痛明顯減輕，咳時(shí)尿失禁僅見(jiàn)1次?？滔掳Y見(jiàn)：患者由家屬攙扶步入治療室，精神好轉(zhuǎn)，面稍見(jiàn)血色，暫無(wú)胸痛，左手麻消失，頸痛稍減輕，仍自覺(jué)心悸心跳，口干渴，暫無(wú)遺尿，大便調(diào)。舌淡苔白膩，脈沉弦。

施“四花穴”刺血如前法，但針頭點(diǎn)刺深度較前為淺，留罐時(shí)間減半，出血僅約50 mL，見(jiàn)血色較前變淺。刺血拔罐畢，予毫針針刺1次，具體操作方法如下：患者取俯臥位，雙上肢放于軀干兩側(cè)，掌心向上，取穴定位依據(jù)同前[4]。針具選用Φ0.30 mm×25 mm～40 mm環(huán)球牌不銹鋼一次性針灸針。選穴百會(huì)，大椎，內(nèi)關(guān)(左)，大陵(左)，神門(mén)(左)。取1.5寸毫針，百會(huì)針尖向前額方向沿皮平刺入0.5寸～0.8寸，行小幅度快速捻轉(zhuǎn)瀉法，酸脹感擴(kuò)散至額角眉心為宜；大椎垂直于皮膚緩緩進(jìn)針0.5寸～1寸，行大幅度緩慢捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法至局部酸脹感后退針至皮下，分別向左右兩側(cè)斜刺進(jìn)針1寸，行小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法至酸脹感放散至兩肩胛部；取1寸毫針，內(nèi)關(guān)垂直皮膚進(jìn)針0.3寸，行小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)瀉法至電麻樣放散至手中指遠(yuǎn)端，感覺(jué)溫和為宜；大陵垂直皮膚進(jìn)針0.3寸，行小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法至電麻感放散至手中指端；神門(mén)垂直皮膚進(jìn)針0.3寸，行小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法至針感放散至手小指。囑患者閉目靜養(yǎng)，予大椎穴上TDP燈照射，垂直距離40 cm，留針30 min后出針，其間行針1次。針刺完畢，囑患者多于晴天至陽(yáng)光下散心，并常坐椅上俯伏椅背背對(duì)太陽(yáng)曬項(xiàng)背部。

三診：2020年12月2日?；颊擢?dú)自步行至治療室，見(jiàn)余連連稱(chēng)謝，喜笑顏開(kāi)，自述二診后胸痛胸悶未再發(fā)作，已敢下床自由活動(dòng)，不再依靠輪椅，且未再出現(xiàn)尿失禁，自覺(jué)手足已溫，余諸證俱減，僅有少許口苦。舌淡苔白，脈沉。治療未再予“四花穴”刺血拔罐，只取針刺取百會(huì)，大椎，內(nèi)關(guān)(右)，大陵(右)，神門(mén)(右)，針刺操作同二診。

三診后患者諸癥消失出院，囑其自行按照說(shuō)明書(shū)服用逍遙丸1月余。半年后電話隨訪，患者訴胸悶胸痛未再發(fā)作，生活已如常人。

2 討 論

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》雖然強(qiáng)調(diào)了心主神明和在十二臟腑中的主宰地位，但《靈樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)家蔣健[5]繼承前賢醫(yī)理并根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐提出“郁證性胸痹”的概念，說(shuō)明胸痹有郁證性胸痹與非郁證性胸痹之分，并指出本病乃是七情所傷使氣機(jī)郁滯而生，具有郁證的特征性臨床表現(xiàn)，故治療當(dāng)從郁論治為主。

“四花穴”由膽俞和膈俞組成，現(xiàn)代臨床研究實(shí)踐豐富了四花穴的刺灸方法及主治功效，使其從崔知悌《骨蒸病灸方》中作為骨蒸勞瘵的灸治名穴之一，發(fā)展成為臨床用于針灸治療呼吸系統(tǒng)[6]、神經(jīng)系統(tǒng)[7～8]、心血管系統(tǒng)[9～10]、皮膚科[11]和情志疾病[12～14]等疾病的臨床要穴。

膽俞和膈俞同屬于背俞穴，是臟腑經(jīng)氣輸注于背部之處，“有諸內(nèi)必形之于外”，局部的異常壓痛當(dāng)是臟腑器官發(fā)生病變?cè)谙鄳?yīng)的背俞穴上的表現(xiàn)。龍文玲[15]等從《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》“凡十一臟，取決于膽也?！闭撌隽四懢哂型ㄟ_(dá)陰陽(yáng)、疏通氣血等功能，膽俞內(nèi)應(yīng)于膽，附之于肝，可調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏肝解郁。膈俞為血會(huì)，位于心俞與肝俞之間，可調(diào)節(jié)全身氣血。司徒鈴[16]認(rèn)為血會(huì)膈俞屬陰，有行血活血、寬胸理氣之功；膽俞屬陽(yáng)，具有疏肝利膽、升清降濁之效。兩者相得，調(diào)氣和血，理順陰陽(yáng)。本案患者病程長(zhǎng)達(dá)1 a之久，曾有明確的受驚嚇史，并且當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷為其后來(lái)的生活帶來(lái)了持續(xù)的負(fù)性影響，“驚則氣亂，恐則氣下”，驚恐是導(dǎo)致其氣機(jī)失調(diào)的直接原因。而胸痹長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作且日久失治，又導(dǎo)致患者苦不堪言、思慮過(guò)度，肝膽失于疏泄。《靈樞·根結(jié)》云“形氣不足，病氣有余，是邪勝也，急瀉之”；一診取四花穴刺血拔罐，雖屬瀉法，實(shí)則為通陽(yáng)之大法，驚收“拔刺雪污”之效。本案四診合參總為本虛，故當(dāng)中病即止，正如《左傳》云“一鼓作氣，再而衰，三而竭”，一診刺血后患者癥去大半，故二診通過(guò)減少針刺深度、縮短留罐時(shí)間而減少刺血量，三診不再刺血，避免祛邪傷正，矯枉過(guò)正。而輔以毫針刺法，徐徐圖之，重在溫陽(yáng)化氣、解郁安神。

《靈樞·刺節(jié)真邪》所云“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！痹诒景傅脑\療過(guò)程中，從辨證出發(fā)，明辨虛與實(shí)，運(yùn)用“四花穴”刺血拔罐配合針刺，有攻有守，先瀉后補(bǔ)，有的放矢，效若桴鼓，解患者痛苦于數(shù)日之間。同時(shí)在邪去大半后，配以逍遙丸善后，收痊愈之效。