盧麗君 潘 歆 吳廣勝 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科，新疆石河市子 832000

干燥綜合征(SS)是累及外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫病，臨床上除有涎腺和淚腺功能受損，尚有其他腺體及器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，腎損害多表現(xiàn)以Ⅰ型腎小管酸中毒而引起低鉀性肌肉麻痹，臨床上以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS較為少見，本文回顧分析我院1例以低鉀性麻痹為首診的SS病例，供臨床參考。

1 病例資料

患者，女，25歲，以“漸進(jìn)性全身肢體疼痛無力半個(gè)月，加重2d”入院。患者訴于2021年8月下旬運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)全身肌肉酸痛無力，休息、按摩后癥狀稍減輕，1周后感肢體無力進(jìn)行性加重，出現(xiàn)活動(dòng)受限，行走困難，抬手、抬頭無力，食欲下降等癥狀。9月5日凌晨出現(xiàn)嘔吐2次，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹瀉，無意識(shí)障礙、感覺異常，無呼吸困難，無大小便失禁，無外傷史，既往無類似病史，故于我院急診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.5×109/L，血紅蛋白156g/L，血小板365×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86%；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶235U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶201U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶159U/L；心肌酶：肌酸激酶3 427U/L，乳酸脫氫酶381U/L，肌酸激酶同工酶101U/L；電解質(zhì)：鉀1.1mmol/L，鎂1.2mmol/L，磷0.7mmol/L；血凝正常；心電圖提示竇性心律，心電軸右偏，ST-T段改變，故急診以“低鉀性麻痹”收住神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.3℃，心率70次/min，呼吸20次/min，血壓108/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志尚清，精神萎靡，查體欠合作，心肺腹查體未見異常，顱神經(jīng)粗查未見異常，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，四肢肌張力減弱，雙側(cè)感覺正常、對(duì)稱，腱反射可引出，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。入院后積極補(bǔ)鉀，復(fù)查血鉀較入院時(shí)無升高，患者開始出現(xiàn)神志模糊，呼吸困難，發(fā)熱(38.3℃)，考慮病情進(jìn)展，9月6日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行中心靜脈穿刺置管補(bǔ)充高濃度氯化鉀、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染及相應(yīng)對(duì)癥治療。查血?dú)夥治觯簆H 7.2，K+1.2mmol/L；多次尿常規(guī)：尿pH 7～7.5，白細(xì)胞+，潛血3+，尿蛋白2+；尿鉀27.2mmol/L；尿蛋白定量0.71g/24h；血沉45mm/h；免疫球蛋白6項(xiàng)：IgG 17g/L，IgA 5g/L，CRP 88mg/L；甲功：TSH 4.43mIU/L，F(xiàn)T32.45pmol/L，T30.82nmol/L，ATPO 71.3IU/ml，TGAb 128 IU/ml；自身抗體：SS-A/Ro60kD >5 000U/ml，抗Ro/SS-A(52) 3 247 U/ml；抗肝抗原抗體：Ro-52陽性(+++)；泌乳素972mIU/L。2日后患者血鉀升至2.5mmol/L，血氯113mmol/L，肢體無力、肌肉疼痛、呼吸困難改善，肌力恢復(fù)，追問病史患者近3個(gè)月有多尿、夜尿增多，9月8日轉(zhuǎn)入腎病內(nèi)科。查甲狀腺超聲、腮腺CT造影未見異常；唇腺活檢提示鏡下唇腺濾泡增生，局部小導(dǎo)管周圍灶性淋巴細(xì)胞浸潤(>50個(gè)/灶)。追問病史患者近1年間斷有眼部磨砂感、眼易疲勞，無口干，無關(guān)節(jié)疼痛，查體未見猖獗齲齒，根據(jù)2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)>4分即可診斷，此患者評(píng)分6分(唇腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個(gè)灶/4mm2，3分；抗SSA抗體陽性，3分)，排除抗膽堿能藥物服用史、頭頸部放療史、丙肝病毒感染、HIV感染、淀粉樣變性、IgG4相關(guān)性疾病等，可診斷原發(fā)性干燥綜合征、干燥綜合征腎小管間質(zhì)性腎炎、Ⅰ型腎小管酸中毒、干燥綜合征性肝損害、甲狀腺功能減退癥。9月13日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科，給予口服枸櫞酸鉀繼續(xù)補(bǔ)鉀、碳酸氫鈉片糾正酸中毒，加用潑尼松、硫酸羥氯喹等免疫調(diào)節(jié)藥物后，患者肢體無力、肌肉疼痛癥狀逐漸消失，血鉀、血氯恢復(fù)正常。目前患者門診隨診最近一次復(fù)查(2021年12月8日)肝功、心肌酶、血鉀、血氯、尿常規(guī)均正常。

2 討論

低鉀麻痹是周期性麻痹中最常見的類型，常表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端，血清鉀及血清肌酸激酶也被認(rèn)為是反映低鉀患者肢體癱瘓程度的重要指標(biāo)[1]，正如此患者在治療過程中隨著血鉀的回升、心肌酶的下降，肌無力癥狀逐漸改善。引起低鉀血癥的原因包括鉀攝入不足、排出過多或者細(xì)胞內(nèi)外鉀分布的變化3個(gè)方面。此患者進(jìn)食正常，可排除攝入不足，無消化道、皮膚等丟失情況，無大量輸入高滲葡萄糖及胰島素?；颊哐洏O低，同步尿鉀升高，考慮為腎性失鉀，血?dú)夥治鎏崾靖呗刃源x性酸中毒，腎小球?yàn)V過率正常，考慮為腎小管酸中毒(RTA)，低鉀是RTA最常見的電解質(zhì)紊亂類型。根據(jù)病變部位不同腎小管酸中毒分為四型：Ⅰ型RTA(經(jīng)典遠(yuǎn)曲小管性RTA)、Ⅱ型RTA(近曲小管性 RTA)、Ⅲ型RTA(混合性 RTA)、Ⅳ型RTA(高血鉀性RTA)，其中以Ⅰ型RTA最常見。結(jié)合患者多次尿pH均>5.5，此患者診斷Ⅰ型RTA成立。Ⅰ型RTA按病因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多與遺傳有關(guān)，繼發(fā)性可見于多種疾病，在成人中，干燥綜合征已被確定為繼發(fā)性Ⅰ型RTA的主要病因[2]。

干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫病，臨床上除有涎腺和淚腺功能受損，還包括肺、腎、皮膚、關(guān)節(jié)、肝、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)等全身腺體外損害。干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性干燥綜合征(pSS) 是指單純干燥綜合征，不伴有任何一種已分類的結(jié)締組織病者。我國人群pSS患病率為0.29%～0.77%，多見于中青年女性[3]，因起病隱匿，口干、眼干癥狀容易被忽視，且部分患者以腺體外表現(xiàn)首發(fā)，容易被漏診或誤診，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道誤診率約34%[4]。

在我國，30%～50%的pSS患者有腎臟損害，以腎小管間質(zhì)性腎炎為主，占70%～80%，其中65%～75%表現(xiàn)為腎小管酸中毒(DTA)，其次是腎性尿崩或獲得性Fanconi、Gitelman綜合征等[3]。其機(jī)制尚不完全清楚，一種可能機(jī)制為腎活檢的免疫細(xì)胞化學(xué)分析顯示遠(yuǎn)曲小管后端和集合管泌氫的閏細(xì)胞中H+-ATP酶泵缺乏和陰離子交換蛋白1(AE1)低表達(dá)，H+-ATP酶泵主要起分泌H+的作用，陰離子交換蛋白1(AE1)主要介導(dǎo)Cl-、HCO3-的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。另一種可能機(jī)制是存在一種針對(duì)碳酸酐酶Ⅱ的高效價(jià)自身抗體，抑制該酶會(huì)損害細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生。有研究者發(fā)現(xiàn)在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)碳酸酐酶抗體產(chǎn)生可導(dǎo)致DTA，并能在涎腺細(xì)胞和腎間質(zhì)細(xì)胞中找到這些抗體[5]。Both T等[6]研究顯示RTA與原發(fā)性干燥綜合征高滴度水平的抗SS A/Ro和抗SS B/La dRTA存在很大關(guān)聯(lián)性。

pSS還常累及甲狀腺，不同程度淋巴細(xì)胞浸潤，類似橋本甲狀腺炎，多表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)少見。本例患者無甲狀腺功能減退具體相關(guān)癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)可診斷甲狀腺功能減退。10%～15%的pSS患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，約20%抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗原水平增高，說明pSS患者亞臨床的甲狀腺功能受損較常見。此患者有肝功能不全，Ro-52陽性(+++)，已排除病毒、藥物原因，考慮pSS所致。有研究顯示有約20%的pSS患者有肝損傷，尤其是原發(fā)性膽汁淤積型肝硬化(PBC)或自身免疫性肝炎 (AIH )等自身免疫性肝病(ALD)[7]。

對(duì)繼發(fā)于pSS的腎間質(zhì)、腎小管及其他器官損害患者，糖皮質(zhì)激素是最廣泛的治療選擇，它可以防止間質(zhì)纖維化的發(fā)展、改善腎小管功能障礙及緩解干燥癥狀，有研究顯示糖皮質(zhì)激素與羥氯喹、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等免疫抑制劑聯(lián)用可改善SS引起的腎損害。鑒于慢性B細(xì)胞活化的關(guān)鍵作用，B細(xì)胞靶向治療是有效的，如利妥昔單抗(Rituximab，美羅華，抗CD20單克隆抗體)[8]。

總之，本例患者以低鉀性麻痹就診，結(jié)合病史和檢查診斷為原發(fā)性干燥綜合征伴肝、腎、甲狀腺損害，經(jīng)過免疫調(diào)節(jié)、補(bǔ)鉀、糾酸等治療，患者肝功、腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常，甲功仍輕度異常，需繼續(xù)隨訪追蹤。以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS臨床中較少見，本例病例提示對(duì)于低鉀血癥患者，尤其是中青年女性，在排查導(dǎo)致低鉀血癥的常見病因時(shí)，應(yīng)盡早篩查風(fēng)濕免疫性疾病以明確診斷，盡早治療原發(fā)病才能真正改善患者預(yù)后。