鄭民潔 張 博

1 天津武清區(qū)第二人民醫(yī)院感染疾病科，天津市 301700； 2 新疆阿克蘇市人民醫(yī)院急診科

病毒性肺炎(Viral pneumonia)是開始由上呼吸道受病毒入侵導(dǎo)致的疾病，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，并且具有向下蔓延的趨勢。目前根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，全球每年約有1億人口感染病毒性肺炎，其中，成人與兒童的占比各半[1]。WHO的調(diào)查數(shù)據(jù)則顯示，病毒性肺炎的死亡病例每年為400萬，占全球死亡人數(shù)總數(shù)的7%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于病毒性肺炎的治療主要采用抗病毒治療，但是存在較大的副作用且極易產(chǎn)生耐藥。中醫(yī)則認(rèn)為病毒性肺炎屬于溫病范圍，采用中西醫(yī)結(jié)合治療可以多靶點(diǎn)、多通路抑制，還體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的精髓。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療對炎性反應(yīng)的影響

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致病毒性肺炎發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能性損傷的重要機(jī)制之一。范中娥等人[3]研究顯示病毒性肺炎患者炎性反應(yīng)增強(qiáng)，血清中的炎性因子(如IL-6、C-反應(yīng)蛋白等)顯著性增高，利巴韋林加用炎琥寧注射液可以抑制炎性因子表達(dá)、保護(hù)體內(nèi)臟器官。TNF-α可以作用于肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞表面造成肺損傷，且與IL-6協(xié)同放大炎癥反應(yīng)。黃芩可顯著性降低FM1感染所致病毒性肺炎小鼠肺部組織中TNF-α、IL-6 等促炎因子的過度表達(dá)，中斷炎癥瀑布保護(hù)靶器官。

研究顯示，疏風(fēng)宣肺方和解表清里方可抑制NF-κB 信號通路活性，使炎性因子分泌減少從而減輕病理程度[4]。水通道蛋白(AQP)在病毒性肺炎小鼠的肺氣管以及內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)明顯，病毒入侵后導(dǎo)致肺氣管以及肺泡表面細(xì)胞液體交換能力變差，而小鼠 CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)可分泌兩種細(xì)胞因子Th1、Th2，其中Th1可以分泌產(chǎn)生IFN-γ，銀翹散、玉屏風(fēng)散則能明顯抑制AQP4、IFN-γ[5]。有學(xué)者采用奧司他韋聯(lián)合痰熱清注射液治療病毒性肺炎，發(fā)現(xiàn)觀察組的IL-2 及 IL-2R實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯著性優(yōu)于對照組[6]。崗藿抗感湯聯(lián)合達(dá)菲治療病毒性肺炎，IL-6、TNF-α水平較治療前明顯下降，IL-10、IFN-γ水平表達(dá)上調(diào)，加用崗藿抗感湯后抑炎因子IL-10 和抗病毒細(xì)胞因子IFN-γ水平升高。有研究顯示，應(yīng)用清肺口服液聯(lián)合利巴韋林可顯著性降低炎癥反應(yīng)，使IL-6、TNF-α水平表達(dá)降低[7]。由此可見，中西醫(yī)聯(lián)合療法可以降低患者體內(nèi)促炎因子的過度分泌，降低炎癥反應(yīng)，提高治療有效率和生存率。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療對機(jī)體免疫作用的調(diào)節(jié)

相關(guān)研究證實(shí)，患者免疫力低下可以導(dǎo)致病毒性肺炎的發(fā)生，T淋巴細(xì)胞始于骨髓，成熟于胸腺，之后轉(zhuǎn)移至外周發(fā)揮免疫作用，CD3+則是成熟的T淋巴細(xì)胞，而CD4+起輔助發(fā)揮免疫功能，CD8+則是抑制免疫功能，因此CD4+/CD8+可以體現(xiàn)機(jī)體的免疫功能是否處于正常水平。病毒性肺炎患者的CD3+、CD4+明顯降低，CD8+明顯升高，說明機(jī)體的免疫系統(tǒng)受到抑制。解毒利肺口服液可使病毒性肺炎小鼠血漿中IL-2及IFN-γ表達(dá)升高，增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞作用激活自然殺傷細(xì)胞(NK)[8]。白虎清解湯相對于利巴韋林，可以顯著性影響甲1型流感病毒感染性肺炎小鼠體內(nèi)促炎因子與抑炎因子的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)免疫平衡，發(fā)揮抗病毒作用[9]。有學(xué)者采用解毒利肺湯聯(lián)合利巴韋林治療病毒性肺炎發(fā)現(xiàn)，患者CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+表達(dá)上升，CD8+表達(dá)下降，使患者機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂得到控制，抗病毒能力顯著提高[10]。有學(xué)者采用安宮牛黃丸輔助利巴韋林治療重癥病毒性肺炎發(fā)現(xiàn)，患者免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA 含量上升，T淋巴細(xì)胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 含量也顯著上升，免疫系統(tǒng)趨于正常[11]。

病毒性肺炎發(fā)生后患者IL-2可以高度選擇與CD56+NK細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生INF-γ，發(fā)病期CD56+NK細(xì)胞數(shù)較少、殺傷力低，恢復(fù)期明顯提高，提示肺部組織恢復(fù)情況。人免疫球蛋白聯(lián)合血必凈注射液治療重癥病毒性肺炎，發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞增多，可抑制TNF-α、IL-6 過度表達(dá)進(jìn)而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體恢復(fù)正常狀態(tài)。有研究顯示，對于H1N1病毒引發(fā)的肺炎，相比利巴韋林組，經(jīng)銀葛雙解劑治療后的小鼠體內(nèi)NK細(xì)胞含量增多，肺部炎癥明顯緩解[12]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使已經(jīng)處于紊亂狀態(tài)的免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常水平，對失衡的T細(xì)胞群進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，加速患者病情的恢復(fù)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的抗病毒作用

病毒性肺炎發(fā)生的原因中35%是由病毒入侵宿主導(dǎo)致的，因此加強(qiáng)抗病毒作用有助于患者的恢復(fù)和癥狀的減輕。感毒清口崩片相對于利巴韋林能明顯抑制流感病毒所致的肺炎模型小鼠體重下降趨勢，減輕小鼠的癥狀特征，提供中西醫(yī)聯(lián)合抗病毒的依據(jù)[13]。穿琥寧能清熱解毒，聯(lián)合強(qiáng)力寧可抑制白細(xì)胞升高，抗病毒作用明顯，治愈率非常高[14]。炎琥寧主要成分為穿心蓮，與利巴韋林聯(lián)合使用可加速病毒的滅活時間[15]。采用利巴韋林聯(lián)合清肺口服液治療可使體內(nèi)正氣恢復(fù)，機(jī)體抗病毒能力增強(qiáng)，還可參與形成抗病毒蛋白，抑制病毒在機(jī)體內(nèi)復(fù)制[16]。甘草作為一種常用的中草藥，其主要成分為甘草酸，有抗菌消炎、抗病毒的功效，利巴韋林則是一種廣譜抗病毒藥物，兩者聯(lián)合使用可提高模型小鼠的成活率，使肺部炎癥反應(yīng)明顯減輕，證明中西醫(yī)結(jié)合治療具有協(xié)同效應(yīng)。速感寧膠囊對體外細(xì)胞中的多種菌類均有所抑制，體外抗病毒實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，可以抑制薩科齊病毒、皰疹病毒以及流感病毒等，模型小鼠體內(nèi)中吞噬細(xì)胞以及免疫功能均有所恢復(fù)[17]。犀角地黃湯合銀翹散，可以更好地抑制病毒RNA酶活性，切斷病毒在體內(nèi)的增殖鏈[18]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性肺炎可以顯示良好的抗病毒作用，抑制病毒在機(jī)體內(nèi)增殖。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療對相關(guān)菌群的調(diào)節(jié)

病毒性肺炎患者的呼吸道菌群以及胃腸道菌群均有所改變，可以誘發(fā)更為嚴(yán)重的細(xì)菌性感染從而威脅患者生命，除此之外，菌群紊亂還可以影響機(jī)體免疫系統(tǒng)從而使病情加重。H1N2感染導(dǎo)致的肺炎還伴隨腸道反應(yīng)，“銀翹”藥具有抗菌作用，可以使模型小鼠體內(nèi)腸道內(nèi)短鏈脂肪酸合成減少，通過改變腸道的代謝水平達(dá)到治療目的。肺炎的發(fā)生會伴隨腸道紊亂，導(dǎo)致腸道的免疫屏障被破壞，進(jìn)而反作用于肺部，導(dǎo)致患者病情加重。銀萊湯可調(diào)整模型大鼠的腸道結(jié)構(gòu)，識別相關(guān)通路的受體抑制炎性因子的表達(dá)，驗(yàn)證了菌群平衡影響免疫系統(tǒng)從而使炎癥反應(yīng)發(fā)生改變[19]。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療對相關(guān)組織的保護(hù)作用

病毒入侵機(jī)體會導(dǎo)致肺部組織發(fā)生病理性的改變，病變部位出現(xiàn)出血、充血，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時肺部組織出現(xiàn)炎性滲液，肺泡功能受損，發(fā)生不同程度的纖維化。喜炎平注射液聯(lián)合胸腺五肽治療老年病毒性肺炎，可使大部分患者的感染病灶完全消失，抑制病情惡化[20]。阿洛西林與清肺湯聯(lián)合使用治療小兒病毒性肺炎，可使癥狀減輕，肺部雜音消失，緩解呼吸痙攣[21]。熱毒寧注射液聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療重癥病毒性肺炎，可明顯縮短治療時間及肺部噪音消失時間，加速患者康復(fù)[22]。黃芩苷可使病毒性肺炎模型小鼠的肺組織病理損傷減輕，Caspase-12蛋白表達(dá)顯著下降，阻止細(xì)胞凋亡[23]。感染病毒后，模型小鼠MDA含量上升明顯，總SOD活力呈相反趨勢，提示小鼠體內(nèi)存在脂質(zhì)過氧化損傷，其抗自由基能力降低，白虎清解湯通過提高機(jī)體對抗氧化能力緩解肺部因此受到的損傷[24]。迷迭香酸苷對模型小鼠的肺部組織由明顯的保護(hù)作用，肺泡灌洗液中的蛋白含量減少，肺組織中的氧化應(yīng)激酶呈同樣的下降趨勢，可減輕病毒對肺部組織細(xì)胞的浸潤[25]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療對于肺部的保護(hù)作用非常明顯，且可以作用于不同通路與靶點(diǎn)。

6 討論

病毒性肺炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“溫病”范疇，溫邪入侵機(jī)體，熱毒蘊(yùn)肺、濕瘀內(nèi)阻，機(jī)體正氣內(nèi)虛導(dǎo)致發(fā)病。病毒性肺炎發(fā)病多由于外因，外邪上受，首先影響肺，中醫(yī)認(rèn)為肺是一個功能的整體，肺主氣，肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽，外邪與內(nèi)氣相爭導(dǎo)致惡寒發(fā)熱，另外瘀阻導(dǎo)致患者出現(xiàn)痰，所以就會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有的患者會出現(xiàn)便秘或者大便不爽，這是因?yàn)榉闻c大腸相表里，所以中醫(yī)對于病毒性肺炎的治療在于辨證論治[26]。治療病毒性肺炎要有整體觀，綜合考慮患者的體質(zhì)、發(fā)病原理、病理類型等，機(jī)體陰陽平衡才能自愈。

中西醫(yī)結(jié)合治療，可使患者體質(zhì)得到改善，自身免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡，對抗疾病能力增強(qiáng)，即使過程中病毒類型改變，但基于中醫(yī)的扶正祛邪理論，機(jī)體免疫系統(tǒng)可根據(jù)病情發(fā)展情況做出調(diào)整，所以機(jī)體依然能抵抗病毒，這是中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

本文重點(diǎn)闡明了中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性肺炎的作用機(jī)制，以期為今后臨床研究提供依據(jù)。中西醫(yī)結(jié)合治療效確切，可以抑制病毒性肺炎引發(fā)的炎癥，調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)，改善腸道菌群平衡，保護(hù)病變的組織，改善肺部纖維化程度，中醫(yī)治療病毒性肺炎的歷史非常悠久，可根據(jù)不同病癥給予不同方劑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，體現(xiàn)當(dāng)代治療方式的有效性、經(jīng)濟(jì)性以及安全性。