榮亞梅 張洪文 張君虹 劉 澎 高海德

天津市北辰醫(yī)院消化科 300134

上消化道出血根據(jù)發(fā)生的原因可以分為非靜脈曲張性上消化道出血和靜脈曲張性上消化道出血。非靜脈曲張性上消化道出血的病因眾多，常見(jiàn)的如消化性潰瘍、胃竇血管擴(kuò)張、腫瘤出血、Mallory-Weis綜合征、內(nèi)鏡治療后出血等[1]。盡管近年來(lái)隨著對(duì)非曲張性上消化道出血治療和管理的進(jìn)步，患者預(yù)后明顯改善。盡管內(nèi)鏡治療技術(shù)近年來(lái)不斷成熟和改進(jìn)，但與之相關(guān)的再出血、30d再入院率、死亡率仍是需要面對(duì)的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道每年仍有3%～14%的非曲張性上消化道出血的患者死亡[2]。

非曲張性上消化道出血的傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療策略主要包括藥物注射或噴灑、熱凝、機(jī)械止血等幾種方法[3]。其中注射或局部噴灑藥物(如腎上腺素)是最常用的內(nèi)鏡下止血方法，但已經(jīng)證實(shí)單獨(dú)使用注射腎上腺素有效性欠佳，并不能改善患者再出血、手術(shù)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。而熱凝、機(jī)械止血同樣具有一定的局限性，尤其對(duì)于十二指腸后壁潰瘍、直徑>2cm或血管直徑>2mm的潰瘍都具有一定治療局限。正因如此，在過(guò)去的10年中人們對(duì)于內(nèi)鏡下非曲張性上消化道出血的治療研究一直有保有較高興趣，也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。本文簡(jiǎn)要總結(jié)了非曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡技術(shù)方面的進(jìn)展，以便于消化內(nèi)鏡醫(yī)生了解這些止血技術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)，選擇更精準(zhǔn)的治療策略。

1 非靜脈曲張性上消化道出血器械止血治療

1.1 OTSC吻合夾系統(tǒng) 已證實(shí)機(jī)械止血比單純注射、熱凝治療的療效更可靠。近年來(lái)進(jìn)展較快的OTSC吻合夾系統(tǒng)(over the scope clip system)已經(jīng)廣泛用于多種胃腸道出血控制和治療，尤其對(duì)于較大潰瘍導(dǎo)致的出血治療應(yīng)用較多。目前的OTSC系統(tǒng)包括有3種直徑(11、12和14mm)和2種工作深度(3和6mm)。OTSC系統(tǒng)依靠鎳鈦合金夾子獨(dú)特的彈性特點(diǎn)，通過(guò)施加恒定的環(huán)形壓縮力足以對(duì)閉合圍較大的組織缺損，實(shí)現(xiàn)止血。在多個(gè)大樣本研究報(bào)道，OTSC止血的成功率在78%～100%之間，再出血風(fēng)險(xiǎn)<1%[4-6]。但在Brandler 等人進(jìn)行的回顧性分析中[6]，大約有26%的患者發(fā)生了再出血。當(dāng)然這項(xiàng)研究中，患者再出血率與冠心病患者的藥物服用存在一定關(guān)系。而另一項(xiàng)對(duì)1 517例接受OTSC治療患者的meta分析中顯示，OTSC治療非靜脈曲張性上消化道出血的總成功率為85%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約為1.7%[7]。因此總體而言，OTSC治療的有效性和安全性都令人滿(mǎn)意。

OTSC系統(tǒng)具有易于使用的優(yōu)點(diǎn)，且不需要特殊的內(nèi)鏡技術(shù)即可植入夾子。當(dāng)然，使用內(nèi)鏡治療確定出血位置后，需要完全退鏡才可以安裝OTSC裝置，這對(duì)急診治療可能帶來(lái)一定隱患。而對(duì)于硬部位、發(fā)生慢性纖維化性病變的出血治療OTSC閉合治療也存在一定難度。盡管有這些限制，但OTSC系統(tǒng)因閉合力強(qiáng)、可控性?xún)?yōu)、尺寸大、可直接夾閉出血血管等眾多優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外較多醫(yī)院得到推廣應(yīng)用。

1.2 內(nèi)鏡下縫合工具 眾多內(nèi)鏡縫合工具中Over Stitch已經(jīng)在我國(guó)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院應(yīng)用。相較于傳統(tǒng)的鈦夾技術(shù)和OTSC系統(tǒng)，內(nèi)鏡下縫合工具的適應(yīng)證更為廣泛，可以應(yīng)用于各種胃腸道穿孔、瘺和POEM治療后的切口閉合。內(nèi)鏡下縫合工具被認(rèn)為是一種非常有前景的非靜脈曲張性上消化道出血的治療方式，可以應(yīng)用于常規(guī)方法無(wú)法止血的各種治療。例如最近Agarwal 等人研究證實(shí)了內(nèi)鏡縫合裝置可有效控制復(fù)發(fā)性巨大消化潰瘍相關(guān)出血，治療時(shí)的平均縫合時(shí)間為(13.4±5.6)min，且均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[8]。內(nèi)鏡縫合裝置在技術(shù)上對(duì)較大、較深和發(fā)生纖維化的潰瘍的治療更有效。

對(duì)于鈦夾難以?shī)A閉的黏膜大面積缺損的出血治療，OTSC只能達(dá)到閉合，而OverStitch具有完美的外科縫合效果，因此更具有優(yōu)勢(shì)。但也需要指出的是內(nèi)鏡縫合工具也具有一定局限性，包括需要雙通道內(nèi)鏡，操作人員需要一定專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練和內(nèi)鏡技術(shù)。當(dāng)然對(duì)于惡性潰瘍引起的出血，也應(yīng)避免使用內(nèi)鏡下縫合技術(shù)。

1.3 內(nèi)鏡套扎術(shù) 內(nèi)鏡套扎術(shù)最初用于食管和痔的治療，但近年來(lái)也已經(jīng)用于上消化道血管病變的治療，例如胃竇血管擴(kuò)張癥等。有研究表明，內(nèi)鏡套扎術(shù)在減少治療次數(shù)、控制出血和輸血需求方面均優(yōu)于內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)(APC)和熱凝止血治療。但目前關(guān)于內(nèi)鏡套扎治療非靜脈曲張性上消化道出血的高質(zhì)量文獻(xiàn)并不多，因此將來(lái)仍需要更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪期的進(jìn)一步前瞻性研究以確定其效果。

2 非靜脈曲張性上消化道出血熱凝治療進(jìn)展

2.1 Coagrasper止血鉗 日本奧林巴斯公司推出的一次性高頻治療鉗Coagrasper屬于新型的止血鉗。最初用于預(yù)防和治療EMR、ESD等內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的胃腸道出血[9]。目前Coagrasper有3種尺寸的鉗口寬度以方便不同應(yīng)用選擇。與傳統(tǒng)的止血鉗和熱凝止血鉗相比，一方面Coagrasper的防滑鉗口設(shè)計(jì)使其安全性更高，另一方面止血鉗表面積更大可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的充分?jǐn)D壓止血。更為重要的是，與其他熱凝止血治療相比使用Coagrasper鉗止血治療后的穿孔風(fēng)險(xiǎn)更低。這是由于Coagrasper鉗使用的電壓較低，可使組織在未碳化情況下凝固止血，因此不會(huì)延伸至組織深層[9]。近年來(lái)，Toka B等人證實(shí)使用Coagrasper鉗治療患者的手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間更短[10]。而使用Coagrasper鉗治療后的穿孔、再出血并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)止血方法。因此，Coagrasper止血鉗在將來(lái)具有更大應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

2.2 射頻消融 既往射頻消融(RFA)主要用于Barrett食道的治療。近年來(lái)已經(jīng)有使用RFA治療胃竇血管擴(kuò)張癥的報(bào)道。Raza等人在一項(xiàng)對(duì)9例患者的前瞻性研究中證實(shí)，使用RFA治療胃竇血管擴(kuò)張癥獲得了100%的技術(shù)成功和67%的臨床成功，且均無(wú)不良事件發(fā)生[11]。另外一個(gè)研究證實(shí)RFA治療后患者的血紅蛋白顯著增加，并且減少了患者的輸血量[12]。然而目前RFA在其他上消化道血治療中的應(yīng)用研究仍很少，目前可以作為胃竇血管擴(kuò)張癥的一個(gè)治療選擇。

2.3 冷凍治療 局部冷凍治療可以通過(guò)冷凍組織來(lái)誘導(dǎo)細(xì)胞壞死實(shí)現(xiàn)止血。已證實(shí)50%的非靜脈曲張性上消化道出血患者可通過(guò)獲冷凍治療完全止血，而另50%患者出血癥狀也得到緩解[13]。研究中心冷凍治療后患者所需輸血量減少，且血紅蛋白升高，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。然而目前的此類(lèi)研究也相對(duì)較少，尤其對(duì)于冷凍治療的次數(shù)、冷凍劑選擇、深部止血效果等眾多問(wèn)題仍需要進(jìn)一步研究探索。

3 非靜脈曲張性上消化道出血的局部噴灑止血技術(shù)

3.1 Hemospray 目前應(yīng)用最廣的內(nèi)鏡下止血噴灑劑是美國(guó)Cook Medical公司的Hemospray，主要通過(guò)噴灑藥物形成凝膠屏障，黏附出血部位而起到止血效果。此外噴灑的藥物還可促進(jìn)血小板聚集和凝血通路的激活[14]。Hemospray屬于一次性器械，可以通過(guò)內(nèi)鏡的活檢通道進(jìn)行藥物噴灑，而噴霧中的藥物不會(huì)被胃腸道吸收或代謝，因此具有較高安全性。目前該技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于球部潰瘍出血及其他常規(guī)出血治療中[15]。此外，也在內(nèi)鏡干預(yù)后的惡性腫瘤相關(guān)出血中進(jìn)行了研究。

在進(jìn)行的不少研究中Hemospray止血噴霧已體現(xiàn)出較好止血效果。在研究中已證實(shí)全部患者均在治療5min內(nèi)止血。而93%的患者可以立即止血，但再出血率(血紅蛋白下降>2g/dl)為20%[15]。而另外一項(xiàng)回顧性研究中97.7%的患者實(shí)現(xiàn)了立即止血，早期再出血率為15%，遲發(fā)(3d以上)出血率為17%[16]。盡管上述這些研究均未報(bào)告不良反應(yīng)和并發(fā)癥，但較高的再次出血率可能會(huì)對(duì)Hemospray應(yīng)用推廣帶來(lái)一定限制。當(dāng)然Hemospray作為輔助搶救治療的前景也值得期待，尤其作為腎上腺素的輔助治療，患者的止血率明顯升高。但這些結(jié)論目前都是基于較小樣本的研究，今后仍需要進(jìn)一步前瞻性探討。

3.2 Endoclot Endoclot是另一種目前常用的止血粉噴灑系統(tǒng)，其使用的止血粉的主要成分是一類(lèi)淀粉粉末。已經(jīng)證實(shí)Endoclot與標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療相比有相似的止血效果和再出血率。Kim 等人對(duì)晚期胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)使用Endoclot治療3d后患者的再出血率僅為2%，而止血效果與腫瘤的位置、大小，是否使用抗血小板藥物無(wú)關(guān)[17]。盡管此研究主要針對(duì)的是Forrest 1b級(jí)出血的小樣本人群，但對(duì)未來(lái)內(nèi)鏡下治療提供了新的選擇策略。這些新的治療方法對(duì)于今后治療的選擇提供了新思路。

4 結(jié)論

盡管在過(guò)去十幾年中內(nèi)鏡技術(shù)和藥物選擇上都有了巨大進(jìn)步，但對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血的治療仍然是一個(gè)持續(xù)的挑戰(zhàn)問(wèn)題。本綜述所提及的新進(jìn)展治療方法無(wú)論是作為單一治療、輔助療法還是急診治療，對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血的療效都是肯定的。新的治療方法對(duì)傳統(tǒng)治療手段的補(bǔ)充和改良，也為今后治療效果的改善提供了新希望。當(dāng)然由于非靜脈曲張性上消化道出血病因眾多，新興的內(nèi)鏡止血技術(shù)的適應(yīng)證、治療效果和安全性也值得今后在不同病因中分層研究和進(jìn)一步明確，并確定針對(duì)特定非靜脈曲張性上消化道出血病因的最佳治療方案。