劉 燦 胡淑萍 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津市 300193

清法、下法是中醫(yī)治療八法之一，源于《內(nèi)經(jīng)》，成熟于《傷寒》，是臨床常用治法。漫長的歷史積淀，數(shù)代醫(yī)家將“清法”“下法”理論內(nèi)涵和應用范圍進一步擴大和深化，逐漸應用于多種疾病的臨床治療中。通過清臟氣、疏腑氣，可調(diào)理氣機，使一些疾病癥狀得以迅速緩解。筆者于兒科臨床學習中發(fā)現(xiàn)，將清、下二法運用于鼻炎初期，亦取得了較好的臨床效果。鼻炎雖然發(fā)生在鼻部，但其本為臟腑氣機失調(diào)，故在鼻炎初期靈活運用清、下二法，通腑肅肺，如此一來，腑氣得以通下，則肺氣得以宣暢，氣機得以復常，則鼻竅通。現(xiàn)在亦有研究發(fā)現(xiàn)在治療呼吸系統(tǒng)疾病時應用下法以通腑瀉肺可取得不錯的治療效果[1]。故本文通過理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實意義以及臨床醫(yī)案等幾方面來進一步闡述清、下二法運用于兒童鼻炎治療的創(chuàng)新性及可行性，以期同道學習討論。

1 中醫(yī)對鼻炎的認識

1.1 病名溯源 鼻炎屬于祖國醫(yī)學“鼻鼽”范疇。鼻鼽的這一病名最早見于《素問·脈解篇》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”《內(nèi)經(jīng)》亦載：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！狈沃鳉猓竞粑?，開竅于鼻，合皮毛，司開合。若肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理失司，外邪易乘虛而入，以致肺失宣降，津液停聚，鼻竅不利而發(fā)為本病。

1.2 歷代醫(yī)家治療思路 研究發(fā)現(xiàn)，臨床目前多套用虛寒證論治鼻炎，治療鼻炎多采用溫肺散寒、益氣固表、健脾益氣、溫腎壯陽等溫補之法，如王寶琮擬溫肺止流丹(《辨證錄》)加減以溫肺散寒，益氣固表[2]；洪建英等認為風寒束表、肺衛(wèi)不宣為鼻炎主要病機，故自擬通竅湯以祛風通竅，溫化寒濕[3]；黃東輝等治以益氣健脾，升陽通竅，擬補中益氣湯(《脾胃論》)加減[4]；譚少瑜等予金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減[5]以溫補腎陽，通利鼻竅來治療鼻炎之腎陽不足證；李玉成認為陽氣虧損、寒濕內(nèi)蘊為鼻炎的重要機理，脾腎陽虛致寒濕久聚體內(nèi)，其遵“病痰飲者，當以溫藥和之”，以散寒除涕方溫陽化濕，益氣扶陽[6]。眾多醫(yī)家多從補益論治，但有部分患兒治療效果欠佳[7]。

2 治療思路來源

2.1 經(jīng)典支持 《素問·至真要大論篇第七十四》：“少陰司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平……煩心胸中熱，甚則鼽衄……”。《素問玄機原病式·熱類·鼽》：鼽者，鼻出清涕也……肺熱則出涕……或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也?！蹲C治準繩·七竅門下·鼻鼽》：設(shè)腸胃無痰火積熱，則平常上升之氣，皆清氣也……若腸胃素有痰火積熱，則其平常上升之氣，皆氳而為濁矣，今受濁氣熏蒸，凝聚既久，雍遏郁結(jié)，而為涎涕?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚簭母镏o，是為新政，收氣乃后，生氣乃揚，長化合德，火致乃宣，庶類以藩……其病，嚏咳，鼽衄，從火化。

2.2 小兒體質(zhì)特點 小兒為純陽之體，這一生理特點決定了小兒患病以熱病為多，《醫(yī)學三字經(jīng)·小兒》：稚陽體，邪易干，故小兒即使外感風寒也易于熱化，以火灼金，肺必受累，然小兒肺臟本嬌嫩，肺經(jīng)伏熱，遇外邪引觸，上犯鼻竅，致肺氣宣降失常，熱盛化風，熱盛反以涕汗顯之，顯于鼻腔則為嚏，為癢，為塞；肺失宣降，則水濕不布，清涕連連。

又因小兒脾常不足，飲食不知饑飽，胃腸功能尚不健全，食肥則氣滯不達，食甘則中氣緩而暫留，使得脾胃負擔加重，痰熱宿食內(nèi)蘊，外邪侵襲，內(nèi)滯易于與外風膠著而蘊伏，氣機壅塞，風火痰熱積滯郁結(jié)而上犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。

2.3 經(jīng)濟社會發(fā)展因素 但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，家長過于強調(diào)小兒營養(yǎng)，使得“熱”和“積”在兒科發(fā)病中起到了非常重要的作用[1]?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！保梭w生理活動的正常進行，有賴于氣機升降出入的正常運行以及各臟腑間的協(xié)調(diào)配合，因此不論何處實邪積聚，都會影響機體氣機的正常運行，繼之通過五臟六腑間的生克制化或經(jīng)絡(luò)連屬影響整個機體。家長喂養(yǎng)不當，小兒不知饑飽，使臟腑氣機運動失和，而下、清二法通過清除體內(nèi)有形積滯，使胃之受納腐熟及大腸傳導化物恢復如常，氣機復常。

此外，隨著社會環(huán)境的改變以及人類生活方式的變化，鼻炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，已成為全球性健康問題。有研究表明，我國兒童鼻炎發(fā)病率為7.83%～20.42%，呈逐年上升趨勢[8-9]。社會的發(fā)展變化，使鼻炎的致病因素及證型亦隨之發(fā)生了變化。鼻鼽屬實熱證型有逐年增加之勢，此變化不拘泥于青壯年，亦可見于兒童[10]。

從以上幾方面來看，兒科臨床應用清、下二法雖較為慎重，多秉咸寒之物戀邪之認知。但筆者認為臨床工作不應拘泥于傳統(tǒng)觀念及一臟一藥之偏，臨床診療應整體審查，與時俱進，切不可同病同證而治之，應擇其最優(yōu)之法。由此可見，清法、下法應用于鼻炎的治療時具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床適用性。

3 案例舉隅

患兒女，5歲。2021年3月5日初診。主訴：鼻塞流涕5d?，F(xiàn)病史：患兒5d前因接觸花粉后出現(xiàn)鼻塞、流黃涕，晨起打噴嚏，鼻中癢甚，伴有晨起咳嗽，盜汗，未見其他陽性體征。納食佳，小便調(diào)，大便干，如羊屎狀?；純河屑韧茄撞∈?。查體：咽稍紅，后壁可見黃色痰液，心、肺、腹未見明顯異常，舌紅苔黃膩。西醫(yī)診斷為鼻炎，中醫(yī)診斷為鼻鼽，辨證為肺經(jīng)伏熱、痰熱壅勝證。治以清肺泄熱，宣肺通竅。予中藥湯劑治之，組方如下：辛夷6g(包煎)、白芷10g、路路通6g、干魚腥草15g、蜜桑白皮15g、浙貝母10g、地骨皮10g、玄參10g、炒紫蘇子10g、赤芍10g、黃芩片6g、炒蒼耳子6g、熟大黃6g，共7劑，水煎服，每日1劑。囑患兒減食量，清淡飲食，7d后復診。

按語：此患兒有既往鼻炎病史。此次發(fā)病有明確接觸史。外感邪氣，引動伏熱，上犯鼻竅，肺氣壅塞不通，熱盛化風，發(fā)為鼻塞、鼻癢、噴嚏等證，肺失宣降，水濕不布，鼻流黃涕，發(fā)為鼻鼽。肺主皮毛，小兒穿衣冷暖不自知，邪氣易于皮毛而入，故鼻鼽易反復發(fā)作?！端貑枴酚涊d：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也”，因此首診重清肺胃熱，清肺通竅。方用蒼耳子散合黃芩瀉白散化裁。蒼耳子散芳香清竅，黃芩瀉白散清肺瀉熱。方中蒼耳子、辛夷疏散宣通，走竄通行，既通鼻竅，又引藥上行；配以白芷、魚腥草化痰止涕；桑白皮甘寒入肺，清肺肅金，瀉而不傷,《藥品化義》記載：瀉肺之有余，非桑皮不可；地骨皮質(zhì)輕而性寒， 輕以去實，寒以勝熱，清透肺中郁火；佐以黃芩清熱解毒；更添浙貝、玄參、赤芍、紫蘇子化痰散結(jié)止咳；因患兒為第一次就診，慮其腸腑不耐受，故用熟大黃，使其潤下通便，統(tǒng)瀉肺、腸郁熱。

3月12日二診：藥后患兒鼻塞、流涕癥狀減輕，咳嗽好轉(zhuǎn)不明顯，對油煙及刺激性氣味敏感。大便質(zhì)偏干。查體：舌淡紅苔薄白。其病機不變，加大清、下之力。調(diào)整方藥如下：原方減炒蒼耳子，加防風6g、紫蘇梗10g、烏梅6g、銀柴胡10g、白術(shù)10g、炒決明子10g，熟大黃改為大黃6g(后下)。服法同前。繼服5d。

按語：患兒肺經(jīng)伏熱稍散，但邪氣郁結(jié)體內(nèi)日久。邪氣于下使腑氣不暢，于上則使鼻咽敏感狀態(tài)難消，故總治以清法不變，加重清下及瀉下之功，于方中配以過敏煎，風、蘇、銀、烏諸藥相配，有收有散，有瀉有補，御衛(wèi)固表；加用白術(shù)健脾助運瀉下導滯，李中梓《別錄》：土旺則能健運，故食停滯者，有痞積不通者，皆用白術(shù)；熟大黃因炮制使得原本攻下之力緩，故更熟大黃為生大黃，生大黃推陳致新、調(diào)中化食，亦可安和五臟；再添炒決明子以子潤下，使瀉而質(zhì)緩，不傷正氣，三藥相伍，通降腑氣。

2021年3月17日三診：患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，無鼻塞、流涕，二便調(diào)，舌淡紅苔白厚。故于上方中加炒雞內(nèi)金10g，繼服4劑漸愈。

按語：三診患兒諸癥好轉(zhuǎn)，秉持效不更方原則，繼服前方。全療程總以清泄肺熱、通下為主，釜底抽薪，達下清則上通之效。

4 討論

鼻炎為兒科常見病，其發(fā)病與生活環(huán)境、生活方式、情緒因素、社會環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)。由于兒童體質(zhì)的特殊性，更應早發(fā)現(xiàn)，早治療，以避免不良預后的發(fā)生。在鼻炎的治療方法中，既往醫(yī)家多用補法，治以補脾益肺，合以固表，認為這樣便可使外則邪無所侵，內(nèi)則臟腑安寧。但小兒本為稚陽之體，邪易熱化，臨床用藥不應拘泥，適時配以清下之法方為上策。葉天士云：辛寒清上，頭目可清。辛以向外宣散，寒可直抑火炎之勢，風邪得散，熱邪得清，癥狀得消。

縱觀臨床診療用藥，應不泥于古，要有宗古創(chuàng)新的膽量和勇氣，對于前輩們的經(jīng)驗不能局限于機械式的繼承，而應發(fā)展與創(chuàng)新，切記不可膠柱鼓瑟。對于本病，既往醫(yī)家慎用甚至不用清法與下法，認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，貿(mào)然應用下清兩法，恐傷及小兒根本。但小兒亦有臟器清靈，隨撥隨應之特點，只要邪去則法止，同時注意患兒調(diào)護，便不會有傷小兒身體。且隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)思想的不斷進步，越來越多的醫(yī)家發(fā)現(xiàn)清、下二法的應用，既可使腑實結(jié)熱去，又能使無形之邪熱消。只要辨證準確，運用及時得當，便可使得熱從“下”而解，痰隨“下”而化，積因“下”而消，氣隨“下”而降。清、下是結(jié)果，而非目的，祛病邪是其象，理氣機為其實，和陰陽為其神[11]。