左一丁，鄒京成 綜述，姜春玲，梁 鵬 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

圍術(shù)期患者飽胃及由此引發(fā)的胃內(nèi)容物反流誤吸是患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的重要原因[1-2]。據(jù)報(bào)道，麻醉相關(guān)的死亡病例中有高達(dá)9%的比例由反流誤吸導(dǎo)致。僅依靠患者提供的最后進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行飽胃風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不可靠，因此麻醉前能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確而便捷地進(jìn)行胃內(nèi)容物評(píng)估對(duì)于防范反流誤吸意義重大[3]。目前，用于評(píng)估胃排空的金標(biāo)準(zhǔn)為，進(jìn)食99Tc或113mIn DTPA標(biāo)記的食物后通過核素顯影觀察胃排空時(shí)間，然而由于其存在輻射、耗時(shí)、費(fèi)用較高等的不足，對(duì)于常規(guī)的術(shù)前評(píng)估幾乎無用。新近研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可快速、準(zhǔn)確地評(píng)估不同人群的胃容量[4]，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備與氣道管理，進(jìn)而最大可能降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)[5]。其評(píng)估胃排空的有效性與核素顯影相當(dāng)[6]。本文就胃部超聲掃描技術(shù)，及其在評(píng)估不同類型患者胃內(nèi)容物、確定胃管位置，與預(yù)防圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值予以綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 胃部超聲掃描技術(shù)

多數(shù)患者使用低頻凸陣探頭，高頻線陣探頭適用于瘦弱患者和兒童。檢查宜分別在仰臥位和右側(cè)臥位兩個(gè)位置進(jìn)行，而右側(cè)半臥位被認(rèn)為是評(píng)估胃潴留及進(jìn)行測量的最佳位置[3]。將超聲探頭置于劍突下，沿矢狀位掃描，左右移動(dòng)探頭，即可觀察到胃竇和胃體。通常在正中線偏右可觀察到胃竇，其前方為肝左葉，后方為胰腺，下腔靜脈位于胰腺的后方。輕微的順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)超聲探頭以獲得最佳的胃竇部超聲圖像，此時(shí)還可觀察到肝左葉、腸系膜上動(dòng)脈及主動(dòng)脈?；谖父]的超聲圖像，可以十分準(zhǔn)確的定義胃內(nèi)容物[7]。

2 超聲下胃內(nèi)容物的表現(xiàn)

2.1 固體食物

胃在消化固體食物的早期階段(通常在攝食后1 h)呈典型的“磨玻璃”影像，胃前壁存在的空氣與食物會(huì)對(duì)深層組織的超聲成像產(chǎn)生干擾。在消化后期(通常在固體食物攝入后1～2 h)，滿載固體內(nèi)容的胃則呈現(xiàn)為典型的薄壁且充滿異質(zhì)、分散的內(nèi)容物(圖1)。

2.2 清亮液體

若胃內(nèi)充滿透明液體，胃壁呈薄壁的卵圓形，胃內(nèi)液體呈現(xiàn)為低回聲或無回聲影像(圖2)。

2.3 碳酸飲料

在飲用碳酸飲料后，胃部超聲特征性的表現(xiàn)為胃竇內(nèi)存在無回聲液體，伴有許多高回聲包涵體，即“滿天星”影像(圖3)。

Skin：皮膚；L：肝；SMA：腸系膜上動(dòng)脈；Aorta：腹主動(dòng)脈。

2.4 乳制品及其他固液懸濁液

乳制品或其他液體與固體顆粒的混合攝入，表現(xiàn)為均勻的高回聲圖像。

2.5 空胃

任何情況下的空胃必須在兩個(gè)位置加以確認(rèn)[8-10]，矢狀位呈“靶征”或“牛眼征”(圖4)，冠狀位呈“指套征”。仰臥位時(shí)檢測到胃排空并不代表其右側(cè)臥位時(shí)胃也處于排空狀態(tài)。

Skin：皮膚；L：肝；Aorta：腹主動(dòng)脈。

3 飽胃的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

為了評(píng)估殘留胃內(nèi)容物的容積，應(yīng)計(jì)算胃竇的橫截面積(CSA)，其與胃內(nèi)容物的量呈正比。CSA=(胃竇部漿膜層前后徑×頭尾徑×π)/4，該值達(dá)到340 mm2臨界值時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，近年有研究利用胃內(nèi)容物抽吸來驗(yàn)證超聲評(píng)估胃內(nèi)容量(GV)，并總結(jié)出如下公式：GV(mL)=27.0+14.6×右側(cè)臥位CSA(cm2)-1.28×年齡(歲)[8]。若該值小于或等于1.5 mL/kg，提示空腹，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低。

而根據(jù)Perlas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，若兩個(gè)體位胃竇掃描均為空胃，為胃竇0級(jí)，提示沒有胃內(nèi)容物；若仰臥位為排空，右側(cè)臥位時(shí)可見胃內(nèi)容物為胃竇1分；若兩個(gè)體位均可見明顯胃內(nèi)容物存在，則為胃竇2分?；诖朔旨?jí)，患者是否飽胃的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：若為胃竇0分或胃竇1分且胃竇面積小于340 mm2，提示為空胃；若胃竇1分且胃竇面積大于340 mm2，提示中度胃內(nèi)容物；若胃竇2分，無論胃竇面積數(shù)值是多少，提示為飽胃。

4 胃部超聲對(duì)于不同患者胃內(nèi)容物評(píng)估的價(jià)值

4.1 肥胖患者

已有多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于肥胖患者應(yīng)用超聲進(jìn)行胃內(nèi)容物評(píng)估是可行、可靠的。有學(xué)者對(duì)60例肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)，90%患者的胃竇在仰臥位時(shí)可清楚成像，95%的患者在右側(cè)臥位時(shí)可清楚地成像，提出的胃內(nèi)容物計(jì)算公式同樣適用于肥胖患者[12]。KRUISSELBRINK等[4]對(duì)38例肥胖患者，比較了依據(jù)超聲測量預(yù)測的胃內(nèi)容物體積和胃鏡引導(dǎo)吸引所得體積，發(fā)現(xiàn)兩種方法測得的胃容量密切相關(guān)。

4.2 腎功能衰竭患者

CHEN等[13]針對(duì)30例腎功能衰竭患者和30健康對(duì)照者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，所有受試者在禁食過夜后Perlas分級(jí)均為0級(jí)，在進(jìn)食清淡飲食后立即進(jìn)行胃超聲評(píng)估，Perals分級(jí)均為2級(jí)，而于清淡飲食6 h后再次行胃超聲評(píng)估，則發(fā)現(xiàn)有16.67%(5/30)腎功能衰竭患者Perlas分級(jí)為2級(jí)，且其中6.67%(2/30)患者胃內(nèi)存在固體內(nèi)容物。提示部分腎功能衰竭患者存在胃排空延遲，床旁胃超聲技術(shù)可有效評(píng)估腎功能衰竭患者的胃內(nèi)容物。

4.3 糖尿病患者

糖尿病患者屬于胃排空延遲的典型人群。ZHOU等[14]對(duì)比52例2型糖尿病患者及50例健康受試者的研究發(fā)現(xiàn)， 2型糖尿病患者常規(guī)禁食后飽胃發(fā)生率為48.1%，明顯高于健康受試人群的8%(4/50)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者飲用清亮液體后平均胃排空時(shí)間為(146.50±40.91)min，進(jìn)食清淡飲食后的平均胃排空時(shí)間為(426.50±45.25)min,床旁胃部超聲可有效評(píng)估2型糖尿病患者的胃內(nèi)容物狀態(tài)[14]。

4.4 兒科患者

胃部超聲能否可靠的評(píng)估兒科患者也是近年關(guān)注的熱點(diǎn)。BOUVET等[15]的研究納入了200例兒科患者，在平均禁食液體4 h、固體食物13 h后，胃超聲結(jié)果提示，有6例患兒(3%)胃竇分級(jí)為2級(jí)(在仰臥位和右側(cè)臥位均可見液體胃內(nèi)容物)，其中2例患兒胃內(nèi)液體容量大于1.25 mL/kg，即1%的患兒存在潛在的吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，該研究提示胃部超聲能夠較為可靠地評(píng)估患兒的胃內(nèi)容物狀態(tài)。

4.5 孕產(chǎn)婦

孕產(chǎn)婦是圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的極高危人群。JAY等[16]對(duì)比觀察了73例孕產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的胃竇橫截面積(CSA)臨界值高于其他類型患者，其仰臥位時(shí)該臨界值為381 mm2(靈敏度81%，特異度76%)。但受增大子宮及其對(duì)其他腹部器官推移的影響，孕產(chǎn)婦胃部超聲圖像的獲取可能相對(duì)困難。

5 胃部超聲在評(píng)估胃管位置中的價(jià)值

胃管在圍術(shù)期的應(yīng)用十分普遍，通常用于患者的胃腸減壓。插入胃管后確認(rèn)其是否在胃內(nèi)十分重要。一般來說，醫(yī)院內(nèi)確定胃管位置的方法主要是依靠X線或胃液回抽結(jié)合聽診，但X線操作復(fù)雜且存在射線暴露，胃液回抽結(jié)合聽診存在判斷錯(cuò)誤的可能。而新近研究表明，胃部超聲在確定胃管位置方面也具有很高的診斷價(jià)值[18,20]。

相較于成人，應(yīng)用超聲確定胃管位置的方法在兒科應(yīng)用更為普遍。DIAS等[17]的研究納入了159例置入胃管的嬰幼兒，分別利用超聲及影像學(xué)檢查確定胃管位置，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行診斷準(zhǔn)確性分析。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示157例(98.7%)嬰幼兒胃管位置正確，超聲檢查提示156例(98.1%)嬰幼兒胃管位置正確。表明利用超聲確定新生兒、嬰幼兒胃管位置具有良好的敏感性。CHENAITIA[18]則對(duì)130例成年患者實(shí)施胃超聲檢查以確定胃管位置，研究發(fā)現(xiàn)116例(89.23%)患者的胃管位置均可以通過超聲直接觀察到，可用于判定胃管位置是否正確，但其靈敏度不如小兒。

6 總 結(jié)

越來越多的研究表明，超聲作為一種臨床常用的輔助診斷工具，其應(yīng)用范圍越來越廣泛。對(duì)麻醉醫(yī)師而言，超聲不僅可以用于區(qū)域麻醉、血管穿刺、重癥患者心肺評(píng)估、創(chuàng)傷患者的快速評(píng)估等，還能夠?qū)ξ镐罅籼峁┛陀^、簡單、快速、準(zhǔn)確的床旁實(shí)時(shí)評(píng)估，并基于評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)麻醉管理、選擇正確的麻醉及誘導(dǎo)方式，降低患者圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[19]。在評(píng)估不同類型患者的胃內(nèi)容物時(shí)，超聲表現(xiàn)出較高的可靠性。在圍術(shù)期為攜帶胃管的患者進(jìn)行胃管位置評(píng)估時(shí)，超聲也可提供較為準(zhǔn)確的參考[20]。此外，超聲對(duì)于評(píng)估和干預(yù)ICU患者的胃潴留狀態(tài)，也具有較高應(yīng)用價(jià)值。

總而言之，床旁超聲在臨床上的應(yīng)用適應(yīng)性強(qiáng)、可靠性高、可重復(fù)操作性強(qiáng)，臨床中超聲的廣泛應(yīng)用對(duì)于改善麻醉管理、降低圍術(shù)期飽胃相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極的指導(dǎo)意義。