(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.洛川縣老廟中心衛(wèi)生院，陜西 延安 727400)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指卵巢在預期絕經的年齡之前發(fā)生的卵巢功能的衰退[1]。目前西醫(yī)主要以雌孕激素替代治療及促排卵治療為主，治療效果大都暫時不能有效促進損傷卵巢組織的再生修復；存在著損傷乳房及雌激素相關器官等不良反應[2]。通過前期臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺能顯著升高POI患者E2水平，降低FSH、LH水平，對女性生殖系統(tǒng)起到雙向調整作用，能夠改善臨床癥狀、降低相關的生化指標、預防和減緩POI的發(fā)生發(fā)展[3]。課題組通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)穴位埋線能起到針刺同樣的臨床療效且操作規(guī)范統(tǒng)一，臨床可重復性高，治療周期長，節(jié)約患者診療成本，非常適合卵巢早衰職場女性患者，適合臨床推廣應用，現(xiàn)將其臨床體會論述如下。

1 腎精虧虛是POI發(fā)病體

POI屬中醫(yī)“不孕”“血枯”“經水早斷”等范疇，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[4]《女科經絕》曰：“月水全賴腎水施化。”腎為先天之本，藏精而主生殖，腎氣盛，則天癸按期而至，任通沖盛，月事如期而至，腎精充足而化血有源。血為女子月事來潮的根本，乃孕育之基礎?！毒霸廊珪吩唬骸把菡?，因沖任之虧敗，源斷其流也。”腎精虧耗，則天癸竭絕，沖任無胎，月水不得下；腎陽虧虛，則無法溫化腎精生天癸，無法溫養(yǎng)胞宮而使藏泄失度，亦無法通達沖任乃致氣血虛少，陽氣不足，鼓動無力，當開而不開，致月水排出障礙；腎陰虧損，則精虧血少，沖任血虛，任脈之氣衰竭，胞宮胞脈失養(yǎng)而致經水漸斷，經閉不行而發(fā)為此病[5]。

2 肝氣郁結是誘發(fā)POI關鍵之機

《素問·大奇篇》曰：“女子天癸，肝所主也?！备尾匮?，體陰而用陽，對疏泄月經及調節(jié)經量具有重要的作用。女子以血為先天，沖脈起于胞中而通于肝，沖脈血液充盛，是月經按時來潮的重要保證。血是月經的基礎，源于中焦，藏之于肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，不僅調節(jié)血的貯量，且調節(jié)血的運行。沖任二脈與足厥陰肝經相連相通，足厥陰肝經氣機條達，也可使沖任二脈得其所助，表現(xiàn)為任脈充盈，氣機通暢，經血則會應時而來[6]。七情之傷影響肝疏泄之功，致肝氣郁結，藏血、疏泄功能失常，血脈失暢，影響天癸、沖任的功能，卵巢功能受損，導致卵巢儲備功能低下，出現(xiàn)月經稀發(fā)、月經過少、閉經、不孕。

3 沖任失調是POI最終病機

《靈樞·五音五味》指出:“沖脈、任脈皆起于胞中……”沖脈為血海，是十二經脈氣血匯聚之處，絡少陰經，又和足陽明胃經相合，它稟受先天之氣的資助和后天水谷精微的滋養(yǎng)。任脈是陰脈之海，總司人體精血津液；任主胞胎，具有濡養(yǎng)胞胎、妊育胞胎的作用。月經是受腎-天癸-沖任-胞宮軸的調控，并在各臟腑、經絡的協(xié)同作用下胞宮定期藏瀉而產生的生理現(xiàn)象?！毒霸廊珪吩弧把菡?，因沖任之虧敗，源斷其流也。凡婦女病損，至旬月半載之后，則未有不閉經者?！睕_、任脈阻滯不通，水谷精微不能溢蓄胞宮，則出現(xiàn)閉經、不孕等病理表現(xiàn)[7]。沖任為氣血運行的要沖，其盛通與虛衰直接關系著月經的產生，因此，腎-天癸-沖任-胞宮軸生殖軸的調理首選任脈及沖脈穴位。課題組基于腎虛肝郁，沖任不調的主要病機基礎，選取關元、中極、子宮(雙)、腎俞(雙)、次髎(雙)、歸來(雙)、血海(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)等穴進行針刺治療取得非常滿意臨床效果[8]。其中腎俞為足少陰腎經背俞穴、太溪足少陰腎經原穴，二穴配合補腎填精[9]；任脈經穴關元、中極等穴調理沖任[10]；三陰交肝脾腎足三陰經之交會穴，具有健脾疏肝補腎之功，具有健脾化濕、調經統(tǒng)血之效，配伍歸來以活血調經，養(yǎng)血健脾[11]；子宮、次髎為治療婦科、生殖系統(tǒng)常用重要腧穴，能夠調暢局部氣機，改善卵巢功能[12-13]，諸穴合用以達到補腎疏肝，調理沖任的作用。

4 穴位埋線通過疏通氣血治療POI

穴位埋線是在中醫(yī)針灸理論基礎上將可吸收的線體通過針具置入穴位處的皮下組織或肌層內，通過線體在穴位內長期刺激經穴以激發(fā)經氣產生持續(xù)性作用以達到疏通經絡、調理臟腑氣機，平衡陰陽，治病防病的目的的一種針刺療法[14]。在局部常規(guī)消毒后，將可吸收性外科縫線(長度2 cm)放入埋線針針管，根據(jù)所穴位之深淺，選取適當長度一次性使用埋線針，手持埋線針針柄將針頭對準所選穴位快速透皮，緩慢進針得氣后，緩緩推針芯同時退出針管，將可吸收性外科縫線留在穴位內，一般間隔10～15 d操作一次。臨床應用中操作簡便，效果肯定且副作用少，延長了治療時間相當于普通針刺久置留針的作用，增強了刺激量，在植入穴位內的異體蛋白在人體內溶解、吸收、代謝的過程中發(fā)揮物理、生物及化學效應調節(jié)免疫機能，從而多方面提高了臨床療效，達到治療疾病、預防疾病的目的。利用穴位埋線治療POI患者在很大程度上彌補了普通針刺的缺點，其療法操作過程短，療效持續(xù)時間長，避免了POI患者頻繁往來醫(yī)療場所的時間成本及交通成本，減輕普通針刺療法長期而頻繁針刺痛感及心理壓力。

5 病案舉例

楊某，女，37歲，已婚。首診日期：2019年9月24日。主訴：閉經1年半?，F(xiàn)病史:月經初潮13歲，周期規(guī)律，25～27 d一行，經期5～7 d，量適中。末次自然月經2018年2月。自訴無明顯誘因出現(xiàn)閉經并至今未潮。2019年5月于楊凌仁和中醫(yī)醫(yī)院查子宮及附件B超示子宮大小約：6.1×4.8×3.4 cm，輪廓清，形態(tài)正常，宮壁回聲均勻，宮內膜厚約8 mm，居中，宮內節(jié)育器強回聲可見，其上端距宮底外緣1.0 cm，宮頸厚2.2 cm。附件:雙側附件區(qū)未見異?；芈?。經口服黃體酮治療，初起有撤退性出血，2個月后無撤退性出血，現(xiàn)閉經3個月?，F(xiàn)癥見：面色暗黃，潮熱，汗出，心煩，失眠，周身乏力，畏寒，怕冷，腰部酸困，帶下量極少，舌質暗，苔白干，脈沉細。孕產史：已婚，有2次剖宮產手術史。

檢查：2019年11月19日婦科B超：子宮：呈前位，宮體大小約：53×49×36 mm；形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻，宮內可探及節(jié)育器強回聲，位置正常，宮內膜厚約8 mm，居中。附件:雙側附件區(qū)未見異常團塊。CDFI未見異常血流信號。

2019年9月24日性激素:促卵泡生成素45.20 mIU·mL-1，促黃體生成素24.15 mIU·mL-1，孕酮0.30 ng·mL-1，泌乳素11.67 ng·mL-1，睪酮0.19 ng·mL-1，雌二醇68.00 pg·mL-1。診斷：早發(fā)性卵巢功能不全治則：補腎疏肝調理沖任處理：選取雙側腎俞、次髎、子宮，關元穴行穴位埋線操作。

二診(2019年10月11日)：面色偏暗，潮熱汗出明顯改善，心煩，失眠，畏寒怕冷有所減輕，腰部酸困有所緩解，帶下量稍增多，舌質暗紅，苔薄白，舌尖紅，脈沉滑，右尺偏弦。

處理：選取雙側腎俞、次髎、子宮，關元等穴行穴位埋線操作。

三診(2019年11月1日)：面色暗紅，心煩明顯改善，失眠可，畏寒怕冷明顯緩解，帶下量可，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦。

處理：選取雙側腎俞、次髎、子宮，關元，中脘，氣海等穴行穴位埋線操作。

四診(2019年11月19日)：面色略紅潤，睡眠可，帶下量可，舌質淡紅，苔薄白，脈沉滑。復查性激素:促卵泡生成素23.82 mIU·mL-1，促黃體生成素16.65 mIU·mL-1，孕酮0.30 ng·mL-1，泌乳素13.67 ng·mL-1，睪酮0.18 ng·mL-1，雌二醇131.00 pg·mL-1。

處理：選取雙側腎俞、次髎、子宮，關元，中脘，氣海等穴行穴位埋線操作。

五診(2019年12月8日):患者于2019年12月2日月經來潮，前2天經量較少，后4天經量逐漸增多，色鮮紅，無血塊，無痛經。面色紅潤，睡眠可，帶下量可，左側乳房脹痛癥狀消失，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。

電話隨訪3個月，患者月經周期基本正常，經量、經色、經質與五診無顯著差異。

按語：本案患者青年女性，既往有2次剖宮產手術史，閉經1年半，經替代治療后效果不明顯，結合性激素及婦科超聲結果，符合早發(fā)性卵巢功能不全診斷。經以補腎疏肝調理沖任為治療原則的穴位埋線治療后患者月經周期恢復，促卵泡生成素及促黃體生成素降低，雌二醇水平升高，卵巢功能得以恢復。

6 小結

卵巢是女性重要的內分泌腺體之一，主要分泌女性激素和產生卵子，卵巢功能正常與否，直接關系女性月經周期及懷孕、身材勻稱、皮膚彈性、情緒等方面。卵巢儲備功能(OR)是指卵巢皮質中所含的不生長的或處于靜態(tài)下的原始卵泡，它們的生長、發(fā)育以及形成受精卵的數(shù)量和質量直接反應了卵巢的儲備功能。卵巢的卵泡逐漸耗竭最終發(fā)展至POI，既以雌激素水平降低、促性腺激素水平升高為主要特點，以月經紊亂(閉經或月經稀發(fā))以及不孕不育等為主要臨床表現(xiàn)，POI的終末階段是卵巢早衰[15-16]。目前認為POI的病因可涵蓋遺傳因素、免疫因素、婦科手術、環(huán)境毒素、酶缺陷等幾個方面，且與感染病毒等微生物、抽煙、喝酒、精神壓力大、過度減肥、亂用藥物等影響體內雌激素的水平，進一步導致內分泌失調、月經紊亂，甚至出現(xiàn)閉經，抑制卵巢的排卵功能[17]。POI導致的閉經、不孕及女性圍絕經期癥狀體內雌激素水平低下可能出現(xiàn)潮熱汗出、性欲淡漠、帶下量少、心慌、胸悶、脫發(fā)、失眠、抑郁、心悸、頭暈、頭痛、易感冒、乏力、煩躁易怒、大便干燥、尿急、尿頻等多種癥狀，遠期預后如心血管疾病、骨質疏松癥、阿爾茨海默病等疾病風險的增加，改變了發(fā)病后女性的生活狀態(tài)，對其生命進程及生命質量形成了長期的不良影響[18]?，F(xiàn)代社會的女性的生活環(huán)境、生活方式、生活節(jié)奏與往日大相徑庭，女性往往承受著更大的生活和社會壓力，常常處于階段性甚或長期精神緊張、勞累過度、生活規(guī)律性差的狀態(tài)，使得卵巢早衰的發(fā)生率有底齡化發(fā)展的趨勢且以職場女性為高發(fā)人群[19]?！凹炔》雷儭?，課題組以本病肝腎虧虛，沖任血虛病機為基礎，以補腎疏肝，調理沖任治療大法，結合POI底齡化發(fā)展趨勢及職場女性高發(fā)的流行病學特點，利用穴位埋線療法調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，升高E2(雌二醇)水平，降低FSH(卵泡刺激素)、LH(促黃體生成素)水平，對女性生殖系統(tǒng)起到雙向調整作用，能有效防治POI的發(fā)生發(fā)展。穴位埋線操作規(guī)范統(tǒng)一，臨床可重復性高，療法操作過程短，療效持續(xù)時間長，避免激素類藥物帶來的不良口感、副作用及心理壓力，減輕患者針刺療法長期而頻繁針刺痛感及心理壓力。能有效治療及預防因POI所致不孕不育，月經周期紊亂，持續(xù)閉經，容顏早衰，體型改變，腫瘤易發(fā)及煩躁易怒、失眠抑郁、心慌胸悶、周身乏力等多種癥狀[20]。在輔助生殖技術，體外受精-胚胎移植技術及預防與POI相關的心血管疾病、骨質疏松癥、阿爾茨海默病等疾病的臨床實踐及研究中均有重要意義[21]。能夠極大提高發(fā)病后女性的生活質量，節(jié)約社會醫(yī)療資源，非常適合臨床推廣應用。