鄭旭銳 李京濤2 閆曙光 惠毅 魏海梁2 部環(huán)宇

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

2019年冬季，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-2019，COVID-19)出現(xiàn)，嚴(yán)重危害了廣大人民的身體健康，目前在黨和國家政府帶領(lǐng)下，經(jīng)過科學(xué)防治，疫情雖得到有效遏制，但面臨的艱巨性和長期性仍不可低估。追古思今，千百年來人類一直在與傳染病做不懈的斗爭。此次發(fā)生的COVID-19，具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，屬于中醫(yī)溫病中“瘟疫”的范疇。明代萬歷年間著名瘟疫學(xué)家吳又可所著的首部傳染病學(xué)專著《瘟疫論》，該書詳細(xì)的探討了瘟疫的病因、病機(jī)、辨證論治[1]，其指出瘟疫是一類具有強(qiáng)烈傳染性和流行性的溫病，是溫病中一種特殊的病種，其具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，嚴(yán)重危害人民的身體健康，因此從《溫疫論》探討瘟疫的因機(jī)癥治，對防治COVID-19具有重要的意義。

1 中醫(yī)學(xué)有關(guān)瘟疫的認(rèn)識

基于長期的瘟疫診療經(jīng)驗，中醫(yī)學(xué)形成了有關(guān)瘟疫的大量的知識積累。

1.1病因 《溫疫論》一書指出瘟疫的病因為疫邪，又稱“戾氣”“雜氣”“異氣”“癘氣”“疫氣”。它是一種特殊的致病因素，不同于一般的外感六淫之邪，在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中就強(qiáng)調(diào)其可以導(dǎo)致疾病具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，并對其做了簡單的闡述。

早在內(nèi)經(jīng)中就有關(guān)于溫病有傳染性的記載，如《素問·六元正紀(jì)大論》中說:“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作。”[2]這是關(guān)于瘟疫的最早的記載。

隋代大業(yè)六年，醫(yī)家巢元方奉旨編纂了《諸病源候論》，在書中提出瘟疫的病因是乖戾之氣“皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。”并把溫病分為三十四候，疫癘氣分為三候，并對其病因病機(jī)做了闡述[3]。晉代醫(yī)家王叔和提出“時行之氣”是瘟疫的病因。如《傷寒例》中說:“凡時行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)大熱而反大涼，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病，多相似者，此則時行之氣也?！盵4]

《溫疫論》中認(rèn)為癘氣是溫疫病的重要致病因素，形成了中醫(yī)病因?qū)W史上的“癘氣說”。吳氏認(rèn)為戾氣是“無形可求，無象可見，況無聲復(fù)無臭”“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！眳鞘险J(rèn)為戾氣致病有種屬的選擇性，并對其致病特點(diǎn)進(jìn)行了較詳細(xì)的描述。他認(rèn)為戾氣的種類及形成與地域性有關(guān)：“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病。”同時，疫癘的發(fā)生與流行，與自然界氣候的反常及社會生活環(huán)境密切關(guān)聯(lián)。吳又可還認(rèn)為戾氣的強(qiáng)弱和人體的正氣還會直接影響到人感戾氣后是否導(dǎo)致發(fā)病或者流行[1]。

清代醫(yī)家余師愚在《疫疹一得》一書中著重談了暑熱燥疫，他認(rèn)為淫熱之邪內(nèi)入胃，敷布于十二經(jīng)也可引起溫疫病，并詳細(xì)論述了熱淫之氣致病流行的全過程，補(bǔ)充了吳又可對溫疫認(rèn)識不足之處[5]。

1.2發(fā)病途徑 《溫疫論》一書指出瘟疫可以通過以下三個途徑侵入人體：途徑一：口(腸道)；途徑二：鼻(呼吸道)；途徑三：皮膚(接觸)。如張仲景在《金匱要略》中指出:“谷飪之邪，從口入者。”《肘后方》則指出了腸道瘟疫的發(fā)病途徑，“凡所以得霍亂者，多起于飲食”。說明古代醫(yī)家認(rèn)識到瘟疫是可以通過口鼻傳染的。這種認(rèn)識在COVID-19預(yù)防中有一定的指導(dǎo)意義。

吳又可則對瘟疫的發(fā)病途徑做了詳細(xì)的闡述，如《瘟疫論》中說道“邪之所著，有天受，有傳染?！薄疤焓堋奔纯諝鈧鞑?，“傳染”則專指與患者接觸而感受病邪，并進(jìn)而指出戾氣可通過人體官竅而入。癘氣能否進(jìn)入人體以及進(jìn)入人體后是否能夠?qū)е氯税l(fā)病，《溫疫論》認(rèn)為“本氣充滿，邪不可入?！睓C(jī)體抵抗力強(qiáng)，則雖有接觸傳染的可能，但不大會發(fā)病。假如“本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，機(jī)體抵抗力弱，又受到傳染，則可以發(fā)病。以上論述在COVID-19發(fā)病中得到印證。COVID-19病例中，大多數(shù)能轉(zhuǎn)變成重癥或者死亡的病例多為年齡偏大者或者本身就有原發(fā)病又合并COVID-19的病例。

2 COVID-19病因病機(jī)

目前，COVID-19在我國許多省市乃至世界各地相繼出現(xiàn)。究其原因，瘟疫的發(fā)生常與氣候異常變化密切相關(guān)，2019年氣候冬應(yīng)寒而反溫是出現(xiàn)瘟疫的基礎(chǔ)環(huán)境，最早出現(xiàn)的武漢COVID-19是在暖冬的基礎(chǔ)上，加之武漢后來陰濕多雨的氣候特點(diǎn)而發(fā)病，屬于濕疫范疇。由于濕邪黏滯易纏綿反復(fù)的特點(diǎn)，病情發(fā)展緩慢，病程亦相對較長。溫?zé)岵〈髱熑~天士曾說：“溫邪上受，首先犯肺?！盵6]疫邪侵入人體首由口鼻而入，先犯太陰肺脾。證候上根據(jù)現(xiàn)有資料，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，同時伴乏力、干咳、呼吸困難、胃腸道不適、苔膩等基本癥狀；部分患者初起不發(fā)熱，亦與濕有關(guān)。濕疫之邪嗜好太陰，主要病位在肺脾。此病雖同為濕邪侵襲人體，但因個體稟賦體質(zhì)差異，故在表現(xiàn)上寒濕、濕熱均可出現(xiàn)。如葉天士認(rèn)為“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”[6]。晚冬時節(jié)武漢氣候濕冷，陽虛體質(zhì)的人容易出現(xiàn)寒濕的表現(xiàn)；而之后隨著氣溫的回暖，濕熱會逐漸凸顯，濕熱疫的表現(xiàn)會越來越多。

病變過程尚可因體質(zhì)、用藥等不同狀態(tài)出現(xiàn)挾濕現(xiàn)象。有濕者，多有濕邪致病的五大特點(diǎn)：重(四肢困重)、悶(胸脘痞悶)、呆(納呆食少)、膩(舌苔膩)、泄(大便泄瀉或溏垢不爽)等。此次COVID-19不管有無挾濕，皆表現(xiàn)為熱勢較重的特征，故其癘氣疫毒定為“熱”性無可爭議。病機(jī)演變當(dāng)以熱為中心而出現(xiàn)相應(yīng)病機(jī)。對于初起多伴有畏寒、頭痛、全身酸痛、乏力等癥狀的可從兩個方面認(rèn)識：一是風(fēng)熱疫毒外襲，影響衛(wèi)氣流通，衛(wèi)氣阻滯所致；二是里熱郁于表引起，正如吳又可所說：“雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證。”不管何種狀態(tài)，治宜皆可宣透腠理，使邪氣外出，不宜大量苦寒。辛涼宣解、疏利透達(dá)皆為正法。

COVID-19病證的發(fā)熱、干咳、胸悶、喘憋等表現(xiàn)，為火熱灼金而致，肺熱壅盛，失于清肅，加之過用寒涼，往往易致肺氣閉阻，宣降失職。繼而出現(xiàn)熱邪灼津成痰或痰阻血瘀。若為濕熱疫毒阻肺，更易困阻陽氣，阻遏氣機(jī)，肺主治節(jié)功能難以正常發(fā)揮，從而出現(xiàn)呼吸困難。嚴(yán)重者肺之化源欲絕，癥見喘促鼻煽，汗出如涌，脈搏散亂等。吳鞠通說：“汗涌、鼻煽、脈散，皆化源絕之征兆也?！被从^病變嚴(yán)重，可迅速危及生命，病死率高，故吳鞠通謂：“化源絕，乃溫病第一死法也?！盵7]肺合大腸，病變過程中肺熱可下移大腸出現(xiàn)泄瀉或便秘。心肺同居上焦，肺病逆?zhèn)餍陌沙尸F(xiàn)神昏譫語，意識不清之癥。氣分邪熱熾盛，可內(nèi)燔營血，出現(xiàn)斑疹、舌絳、少苔等。病至后期，經(jīng)積極治療，疫毒漸消，出現(xiàn)氣陰兩傷現(xiàn)象。

總之，本病病因為風(fēng)熱或濕熱癘氣(疫毒)，基本病機(jī)為氣分疫毒壅肺，肺失宣肅?；静∥辉诜危缮婕靶?。

3 瘟疫(含COVID-19)的辨治

瘟疫具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，其發(fā)病急，病情變化快，如不能及時有效的遏制，則會嚴(yán)重危害人民群眾的生命。歷代瘟疫學(xué)家在長期與瘟疫作斗爭的過程中積累了大量的理論總結(jié)和臨床實踐經(jīng)驗。吳又可在《溫疫論》中提出瘟疫的治療以“逐邪為第一要義”，非常重視“攻下”法的運(yùn)用，提出“勿拘下不厭遲”，倡導(dǎo)“急證急攻”“逐邪務(wù)盡”的理論，并因此制訂了諸多攻補(bǔ)兼施的方劑。吳氏還提出溫疫易耗傷陰津，治療時應(yīng)注意顧護(hù)陰津，這符合溫病治療中當(dāng)需時時注意顧護(hù)陰液。

3.1排逐疫邪為第一要義 通常根據(jù)瘟疫三期分類，采取相應(yīng)的治療方法，但針對瘟疫病情的特殊性，又須以驅(qū)邪為主要治法。吳又可認(rèn)為攻逐疫癘之邪應(yīng)為治療瘟疫之本，所以治療時當(dāng)著眼于排逐疫邪，吳氏指出排逐疫邪即是給邪以出路，采用汗、吐、下三法，使患者體內(nèi)疫邪由孔竅排出體外。

COVID-19為瘟疫，邪氣入侵，擾亂氣機(jī)，內(nèi)外表里蒸迫，傷津耗液，氣陰虧損而成種種病證，故病之初期、極期，邪勢較盛，正氣也未太虛，此時多以祛邪為主。及時逐邪外出，客邪早去，正氣自然安復(fù)，因而逐邪為治療本病第一要義。

3.2初期宜透達(dá)膜原 《溫疫論》中提出瘟疫初期治法宜透達(dá)膜原，方可用達(dá)原飲，雷氏宣透膜原法等。原方劑可做如下加減變化：①兼見陽明經(jīng)表證原方加葛根；②兼見太陽經(jīng)表證原方加羌活；③兼見少陽經(jīng)表證原方加柴胡。此時還應(yīng)注意瘟疫初期治療時忌辛溫發(fā)汗解表，防止誤汗傷表氣，誤下傷胃氣。

COVID-19初起以里熱熾盛為主，初起則呈現(xiàn)壯熱之象，極期則熱勢彌漫，熱不除，則變證百出。因而初起時即應(yīng)迅速清除里熱，頓挫邪勢，為本病又一重要治則。溫?zé)嵋叨局卣撸卦谇鍩峤舛?，此時可據(jù)體質(zhì)及病勢選用苦寒方藥，如黃連解毒湯、清瘟敗毒飲等。濕熱疫毒偏重者，可用達(dá)原飲、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯等。

3.3中期宜急癥急攻 《溫疫論》中提出瘟疫的急證是指瘟疫病中快速出現(xiàn)熱結(jié)胃府的一種證型，從病機(jī)而言，即從邪伏膜原迅速轉(zhuǎn)為陽明腑實證，其變化甚是危急，故稱之為“急證”。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱一、二日后，在一天之內(nèi)患者舌苔即從積粉苔轉(zhuǎn)為黃苔，繼而焦黑起刺，煩渴加甚，熱勢加劇，午前有胸膈滿痛，午后即可見腹脹滿痞痛，鼻孔中如煙煤所熏，此時應(yīng)立即選用達(dá)原飲。此時還應(yīng)注意兩個加減變化：①胃之熱積未盛，可用達(dá)原飲再加大黃；②胃之熱積已甚，腑實已成，出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、鼻孔內(nèi)發(fā)黑、舌苔焦黑起刺等癥狀時醫(yī)者應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，用大承氣湯以攻逐胃府邪毒。從以上可以看出古代對瘟疫中期治療倡導(dǎo)急癥急攻。

COVID-19疾病，以肺為主，多死于肺氣閉阻或肺化源欲絕之證。根據(jù)肺與大腸相表里，肺閉則腸閉，腸通則肺主治節(jié)功能可復(fù)的道理，本病及時通腑尚不失為有效之法。雖然某些新型冠狀病毒肺炎患者表現(xiàn)泄瀉，根據(jù)吳又可治疫“導(dǎo)引其邪打從門戶而出，可為治法之大綱，舍此皆治標(biāo)”“逐邪勿拘結(jié)糞”及“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也?！钡确▌t，及時合理地選用通腑，對于恢復(fù)肺氣的宣通，防止呼吸窘迫綜合征的發(fā)生應(yīng)當(dāng)有利。與《溫疫論》之瘟疫中期應(yīng)急癥急攻相符合。

3.4后期宜滋養(yǎng)陰液 《溫疫論》中提出瘟疫后期宜滋養(yǎng)陰液，因為吳又可認(rèn)為瘟疫容易耗傷人體的陰液，因此治療時要注意時時顧護(hù)陰液。他創(chuàng)制了承氣養(yǎng)榮湯、滋燥養(yǎng)榮湯。在飲食調(diào)理方面也要注意用甘寒之品養(yǎng)其陰液。后世溫?zé)岽蠹胰~天士也因受其影響在治療溫病中多選用沙參、麥冬、石斛、玉竹等甘寒養(yǎng)陰之品，提出“胃陰宜養(yǎng)”“胃宜降則和”的觀點(diǎn)。吳鞠通創(chuàng)制了一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、增液湯、五汁飲，大定風(fēng)珠、小定風(fēng)珠等[7]。以上足以看出古代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)瘟疫后期宜滋養(yǎng)陰液。

COVID-19病因為熱毒，熱可傷陰，毒易耗氣，故應(yīng)及時佐以甘寒養(yǎng)陰之法，既補(bǔ)機(jī)體之不足，又減苦寒藥之副作用。對于濕熱疫毒而致的COVID-19，在使用宣濕、化濕、燥濕、利濕之法的同時，勿忘健脾。扶正之時，當(dāng)察邪正偏盛偏衰，早期不可過用補(bǔ)益，甘酸膩濁之品慎用，以防斂邪助濕。疾病后期予以清解余毒，益氣養(yǎng)陰，或輕清芳化，滌除濕邪之法治療。

4 結(jié)語

縱觀每次溫疫流行，中醫(yī)理法方藥都會有一次新的知識升華。東漢末年傷寒流行，張仲景著成不朽的《傷寒雜病論》。明代后期瘟疫猖獗，吳又可編撰首部傳染專著《溫疫論》，并引發(fā)了清代溫病理論體系的形成。在COVID-19疫情肆虐的當(dāng)下，中醫(yī)再一次面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，全國的中醫(yī)專家們積極運(yùn)用中醫(yī)理論，辨證論治，已提出諸多治法、方藥，根據(jù)患者個人癥狀辨證施治，療效卓著?！稖匾哒摗纷鳛橐徊恐嗅t(yī)巨著，其在瘟疫的病因病機(jī)、診斷、治療等方面具有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義，因此進(jìn)一步研究《溫疫論》中有關(guān)瘟疫的理法方藥經(jīng)驗，對治療新型冠狀病毒肺炎具有重要的臨床指導(dǎo)意義。