田云龍韓新民王愛(ài)珍*

(1.泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

兒童抽動(dòng)障礙是兒童時(shí)期常見(jiàn)的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和或發(fā)聲性抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)[1]。發(fā)聲性抽動(dòng)主要為口腔、咽喉、鼻部肌肉不自在抽動(dòng)，表現(xiàn)為發(fā)出怪聲，如喉中吭吭聲、吼叫聲、咕咕聲、呻吟聲、犬吠聲雞鳴聲、海豚音、甚則穢語(yǔ)等，近年來(lái)發(fā)病率上升，男女比例約為4∶1，嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)和社會(huì)功能，導(dǎo)致兒童及家庭生活質(zhì)量下降[2-3]，目前對(duì)于中醫(yī)藥治療發(fā)聲性抽動(dòng)臨床報(bào)道較少，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)病位在咽喉，總攝于肺胃，又旁賴諸經(jīng)和他臟，沈紅蓮等[4]將發(fā)聲性抽動(dòng)病因病機(jī)概括為肺胃氣機(jī)升降失調(diào)，痰飲邪毒停聚咽喉，氣血濡養(yǎng)顧護(hù)失常，課題組陳茗洲等[5]報(bào)道韓新民教授亦認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)雖與五臟皆相關(guān)，但主要在肺胃。

韓新民教授(以下簡(jiǎn)稱韓教授)從事臨床診療工作已三十六年余，尤擅中醫(yī)臨證診療兒童多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥，是江蘇省中西醫(yī)結(jié)合多動(dòng)抽動(dòng)協(xié)作組組長(zhǎng)，臨床上發(fā)現(xiàn)較運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)而言，發(fā)聲性抽動(dòng)更為難治，且因課堂頻繁發(fā)出怪聲干擾課堂秩序，重者需中斷學(xué)業(yè)進(jìn)行治療。韓教授在我院設(shè)立名醫(yī)工作室，并掛牌成立江蘇省中西醫(yī)結(jié)合多動(dòng)抽動(dòng)協(xié)作組泰州分中心，吾得以繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)，感觸頗深，受益匪淺，現(xiàn)將吾師之經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同仁。

1 半夏厚樸湯證

韓教授結(jié)合目前兒童飲食、情志致病因素的變化，認(rèn)為兒童過(guò)食、貪食肥甘厚膩之品損傷脾胃，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，加之學(xué)習(xí)壓力大，父母期望值過(guò)高，易致肝氣郁滯，痰盛則氣郁，氣郁則生痰，痰氣交阻于咽喉，咽喉不利，遂發(fā)聲，予半夏厚樸湯治之，取得了不錯(cuò)的療效。半夏厚樸湯乃張仲景《金匱要略》中治療梅核氣的主方，“婦人咽中有炙臠，半夏厚樸湯主之”，主治咽中有異物感，但咽不下吐不出，舌苔白膩。梅核氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中咽神經(jīng)官能癥、抑郁癥等具有相似的臨床表現(xiàn)[6]。發(fā)聲性抽動(dòng)之發(fā)聲癥狀與咽喉相關(guān)，咽喉乃經(jīng)脈循行交會(huì)之處，在十二經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)間接通于咽喉外，其余經(jīng)脈均直接通達(dá)咽喉。咽喉乃肺胃之門(mén)戶，肺主聲，聲出于肺而根于腎，故咽喉為脾胃、肺腎氣機(jī)升降之關(guān)隘，同時(shí)亦為少陽(yáng)三焦氣機(jī)、水火升降樞機(jī)之要沖[7]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可通過(guò)調(diào)節(jié)5羥色胺能突觸等通路調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)興奮傳遞。肖宜等[10]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果：半夏厚樸湯能改善慢性束縛引起的小鼠行為學(xué)異常，并下調(diào)腦中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，可能是半夏厚樸湯治療發(fā)聲性抽動(dòng)癥有效的機(jī)制之一，未來(lái)可進(jìn)一步研究。

韓教授將半夏厚樸湯證辨證要點(diǎn)總結(jié)為：咽喉有異物感，咽之不下，吐之不出，喉中發(fā)聲，腹脹，舌苔粘膩，咽部檢查有時(shí)可見(jiàn)咽后壁痰涎附著，當(dāng)以辛開(kāi)苦降、化痰散結(jié)為治法，以半夏厚樸湯為主方加減治之。主要用于痰氣交阻所致的以發(fā)聲性抽動(dòng)為主的患者。

因本方藥味較少，臨床運(yùn)用時(shí)可適當(dāng)加味，常加白僵蠶、廣地龍、藿香、枳殼、桔梗、甘草，以增強(qiáng)化痰散結(jié)、利咽止吭之力；如腹部抽動(dòng)的同時(shí)喉中發(fā)聲，可加用旋覆代赭湯(旋覆花、半夏、甘草、人參、代赭石、生姜、大棗)治療；伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，可適當(dāng)辨“癥”加減治療。本方加減常用于梅核氣、慢性咽炎、支氣管哮喘、消化不良、胃食管反流病等。本方配合溫膽湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳實(shí)、生姜、大棗)可廣泛用于神經(jīng)癥、焦慮癥、抑郁證等抽動(dòng)障礙的共患病，治療時(shí)要注意配合心理疏導(dǎo)，給予鼓勵(lì)和安慰。

病案舉例：患兒王某某，男，12歲，2019年9月13日初診，反復(fù)擠眉弄眼伴清嗓樣咳嗽一年余，目前擠眉弄眼癥狀消失，仍有清嗓樣咳嗽，注意力集中時(shí)癥狀明顯，自訴常感咽部有異物，難以咳出，在外院予西藥硫必利口服三月癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，形體偏胖，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥

中醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)癥(半夏厚樸湯證)

用方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，蘇葉10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陳皮6 g，蟬蛻10 g，枳殼8 g，桔梗6 g，西青果10 g，蘆根10 g，甘草6 g，14劑。

2019年9月27日二診，患兒清嗓樣咳嗽頻次明顯減少，每天偶有2～3次發(fā)聲，舌苔微膩，繼予原方鞏固14劑。

2019年10月11三診，患兒發(fā)聲癥狀消失，舌苔不膩，予中成藥菖麻息風(fēng)片繼續(xù)鞏固治療2個(gè)月。

按語(yǔ)：方中半夏為治痰濕之要藥，并能散結(jié)降逆，厚樸行氣燥濕，消痰平喘；半夏與厚樸配伍，既可行氣消滯，又可化痰散結(jié)，氣行則痰消；蘇葉芳香，有宣肺疏肝之效，并助厚樸行氣寬胸，宣通郁氣；茯苓健脾化痰，助半夏以化痰；陳皮配伍半夏、茯苓取二陳湯之義；石菖蒲功能化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，醒神益智，郁金行氣解郁，韓教授在精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常二藥配伍使用，以豁痰開(kāi)竅解郁；蟬蛻、西青果利咽；桔梗與枳殼配伍，一升一降，調(diào)理全身之氣機(jī)；甘草既調(diào)和諸藥，又與桔梗相配組成甘桔湯以治咽喉病。諸藥合用，共奏行氣散結(jié)、化痰降逆之功。

2 三根湯證

韓教授結(jié)合患兒感冒后抽動(dòng)癥狀加重或反復(fù)，認(rèn)為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是部分患兒癥情反復(fù)的原因，咽喉為肺胃之門(mén)戶，患兒平素喜食油炸煎炒之品，引動(dòng)肺胃火熱上蒸，加之風(fēng)熱外邪侵襲，內(nèi)外邪毒搏結(jié)于咽喉，津液受灼，煉液為痰，痰火蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為本病，當(dāng)以清熱解毒，利咽止吭治法，以三根湯加味治之，療效顯著。劉弼臣教授從肺論治發(fā)聲性抽動(dòng)，認(rèn)為本病屬“風(fēng)證”，其病機(jī)為風(fēng)痰阻遏經(jīng)絡(luò)，抽動(dòng)癥狀由機(jī)體陰陽(yáng)動(dòng)靜失衡所致。但究其病因，實(shí)乃患兒感受外邪，肺失宣降，繼而肝失條達(dá)，變生諸癥，可概括為“本源于肝，病發(fā)于肺?！盵11]胡天成教授是四川省首屆名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，善治小兒抽動(dòng)癥，他認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)當(dāng)從肺氣不宣、濕熱郁結(jié)、氣滯痰凝、閉阻咽喉論治，方選銀翹馬勃散加減，療效顯著[12-13]。三根湯主藥為板藍(lán)根、山豆根、蘆根。《本草匯言》云：“山豆根，瀉心保肺，降陰經(jīng)火逆，治咽喉腫痛第一要藥。緣少陰之脈，上循咽喉，咽喉雖處肺上，而肺逼近于心，故凡咽喉腫痛，多因心火挾其相火交熾，以致逼迫不寧耳。治常用此以降上逆之邪，俾火自上達(dá)下，而心氣因而以除。”板藍(lán)根與山豆根均性味苦寒，功能清熱解毒，利咽消腫；蘆根性味甘寒，功能清肺熱生津液，助板藍(lán)根、山豆根解毒利咽，且復(fù)方制劑中配伍甘味之蘆根，可改善中藥口感，有利于提高患兒服藥依從性；三藥共奏清肺解毒利咽之功。方中山豆根有小毒，應(yīng)從小劑量用起，韓教授對(duì)于兒童常從3～4 g開(kāi)始，逐漸加量，一般不超過(guò)8 g。

韓教授將三根湯證辨證要點(diǎn)總結(jié)為：以發(fā)聲性抽動(dòng)為主，咽部稍充血，扁桃體腫大，或咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡增生，舌質(zhì)紅。常見(jiàn)于呼吸道感染后，特別是上感后。自擬三根湯治療本證，療效顯著。本方可用于呼吸道感染后，喉中吭吭作聲伴有干咳的患者，但肺部沒(méi)有炎癥，要與慢性咳嗽相區(qū)別。

藥味加減：可加用桑葉、桑白皮、杏仁、蘇子、鉤藤之類(lèi)?？杀妗鞍Y”加減，如伴有眨眼、皺眉等眼部癥狀，可加青葙子、菊花、谷精草。如伴有搐鼻、吸鼻，可加辛夷、蒼耳子。如伴有搖頭、點(diǎn)頭，可加葛根、蔓荊子。

病案舉例：患兒沈某某，男，8歲，2019年4月14日初診，喉中吭吭有聲半年，無(wú)其他抽動(dòng)癥狀，近三天有流涕、咽部不適，喉中吭聲更加頻繁，偶有大叫。查體咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁散在濾泡，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷：短暫性抽動(dòng)障礙

中醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)癥(三根湯證)

用方：板藍(lán)根10 g，山豆根4 g，蘆根10 g，金銀花10 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，玄參10 g，西青果10 g，桔梗6 g，辛夷6 g包煎，薄荷6 g后下，威靈仙10 g，甘草5 g，14劑。

2019年4月28日二診，大叫聲止，喉中吭吭之聲頻率較前明顯下降，偶有眨眼，無(wú)流涕、咽部不適，舌偏紅，苔薄，脈弦，原方去金銀花、薄荷、辛夷，加菊花10 g，青葙子10 g，谷精草10 g，14劑。

2019年5月12日三診，喉中發(fā)聲癥狀基本消失，無(wú)明顯眨眼，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細(xì)，予六味地黃湯加減鞏固療效。

按語(yǔ)：方中三根湯清熱解毒利咽；金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草乃取“銀翹散”之義，疏風(fēng)清熱，解毒利咽；蟬蛻疏風(fēng)散熱利咽，玄參利咽，威靈仙治骨鯁咽喉，四藥共用協(xié)助三根湯清利咽喉之力更強(qiáng)；辛夷宣通鼻竅。諸藥共用，合奏清熱解毒，利咽散結(jié)，生津止吭之效。

3 熄風(fēng)滌痰湯證

韓教授認(rèn)為發(fā)聲性抽動(dòng)較重者屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，怪病多由痰作祟，臨床上常有肝亢風(fēng)動(dòng)和痰熱內(nèi)擾混合在一起的情況，因此，歸納簡(jiǎn)稱為：風(fēng)痰證，咽部檢查與前二證不一樣，一般咽部無(wú)異常。

韓教授將熄風(fēng)滌痰湯證辨證要點(diǎn)總結(jié)為：不自主喊叫，或口出穢語(yǔ)，或喉中發(fā)聲，脾氣急躁，常伴運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，舌紅，脈弦滑。咽部檢查未見(jiàn)明顯異常，自擬熄風(fēng)滌痰湯[14]治之，治療上強(qiáng)調(diào)熄風(fēng)滌痰，并配合平肝、宣肺、理脾、益腎、補(bǔ)血活血等治法隨證加減。藥味加減：若大聲喊叫，或口出穢語(yǔ)，可加青礞石、連翹、蜈蚣，或加用礞石滾痰丸。伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，可隨癥加減。韓教授尤擅使用蟲(chóng)類(lèi)藥治療本病，認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥走串通達(dá)，效專力強(qiáng)，具有植物藥物不可比擬之優(yōu)勢(shì)。全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍均可入于氣絡(luò)，其中蟬蛻、蛇蛻、白僵蠶輕清飛升偏入衛(wèi)氣之絡(luò)，具有宣風(fēng)泄熱之功，尤適于病情輕淺或表證突出；全蝎、蜈蚣、地龍相對(duì)重濁沉降偏入營(yíng)氣之絡(luò)，具有搜風(fēng)剔絡(luò)、通達(dá)營(yíng)氣之功，適用病情較重或久病未治[15]。

病案舉例：患兒林某，男，9歲，2019年2月17日喉中發(fā)聲反復(fù)發(fā)作三年余，初為喉中吭吭有聲，漸發(fā)展為不自主大聲喊叫，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，患兒進(jìn)診室時(shí)不愿與人交流，時(shí)有叫聲，家長(zhǎng)訴近期沉默少語(yǔ)，成績(jī)下滑，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：慢性發(fā)聲性抽動(dòng)障礙

中醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)癥(熄風(fēng)滌痰湯證)

用方：菊花10 g，膽南星6 g，炒白芍10 g，郁金10 g，蟬蛻8 g，石菖蒲10 g，蜈蚣3條，桔梗6 g，威靈仙10 g，西青果10 g，法半夏8 g，山豆根4 g，蘆根10 g，甘草5 g，14劑。

2019年3月3日二診，患兒性格明顯開(kāi)朗，與韓教授交流愉快，不自主喊叫頻次明顯減少，聲音減小，上課時(shí)發(fā)聲動(dòng)作已不明顯，舌質(zhì)紅，苔薄微膩，脈弦，原方去蜈蚣，改用全蝎3 g，14劑。

2019年3月17日三診，偶有發(fā)聲，不影響學(xué)習(xí)生活，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)，原方去全蝎、膽南星、山豆根，加生地黃、玄參、太子參，14劑。

2019年3月31日四診，基本無(wú)發(fā)聲，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細(xì)，予中成藥小兒智力糖漿口服鞏固治療。

按語(yǔ)：方中石菖蒲、法半夏、膽南星袪風(fēng)痰；蟬蛻、蜈蚣入絡(luò)熄風(fēng)，菊花、蟬蛻清肝熱，蟬蛻亦可利咽；炒白芍平肝柔肝，以防清降太過(guò)；郁金清心疏肝解郁；桔梗、威靈仙、西青果、山豆根利咽；蘆根清熱生津，亦可改善中藥口感，利于提高患兒服藥依從性；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏熄風(fēng)滌痰、清心解郁、利咽之功。

4 六味地黃湯證

韓教授認(rèn)為無(wú)論發(fā)聲性抽動(dòng)患兒早期是風(fēng)痰證、熱毒壅咽還是痰氣郁結(jié)，反復(fù)發(fā)作日久，窮必及腎，最終都可能導(dǎo)致腎陰不足，難以上承濡潤(rùn)咽喉，符合六味地黃湯證。六味地黃湯廣泛用于兒科疾病后期腎陰不足證，但必須根據(jù)不同的疾病進(jìn)行加減應(yīng)用，辨病辨證處方用藥，韓教授在治療兒童多動(dòng)癥時(shí)在后期運(yùn)用清涼滋陰、寧心安神治法，予六味地黃湯加減治之[16]。六味地黃湯此方來(lái)源于北宋錢(qián)乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》：“地黃丸治腎怯失音，囟開(kāi)不合，神不足……”《小兒藥證直訣》中關(guān)于“腎虛陽(yáng)亢”的治法為“腎病見(jiàn)夏，水勝火，腎勝心也，當(dāng)治腎”。治腎宜地黃丸。有研究報(bào)道運(yùn)用滋腎平肝、熄風(fēng)化痰法(生地黃、白芍、僵蠶、天麻、鉤藤、郁金、地龍、全蝎)治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，治療組40例，痊愈9例，顯效7例，有效18例，無(wú)效6例[17]。

韓教授將六味地黃湯證辨證要點(diǎn)總結(jié)為：病程較長(zhǎng)或病情反復(fù)日久，咽干清嗓，或喉中吭吭發(fā)聲，常伴運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，舌暗紅少津，苔少光剝，或舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。咽部查體未見(jiàn)異常，或咽干暗紅少津。功效：補(bǔ)腎育陰。運(yùn)用六味地黃湯必須加減，才能適用于本病證。六味地黃湯基本方組成：地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。水煎，煎取300 mL左右，分2～4次服。藥味加減：本方治療陰津不足、難以上承濡潤(rùn)咽喉之發(fā)聲性抽動(dòng)時(shí)，常加玄參、麥冬、梨、蘆根、桔梗、甘草，必要時(shí)，加蟬蛻、蜈蚣。胃納可、二便調(diào)，脾胃功能正常者，常去山藥、澤瀉，加二至丸；腎虛日久，加制龜甲、龍骨。有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)者，辨癥加減。

凡抽動(dòng)發(fā)作日久，無(wú)證可辨之時(shí)，只要舌苔不膩，韓教授認(rèn)為均可以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減，同時(shí)辨“癥”用藥，用藥不可過(guò)于滋膩，地黃一般選生地黃，如選熟地黃，則相應(yīng)配伍陳皮以防滋膩礙脾胃，久病必瘀，丹皮清熱涼血活血，茯苓健脾滲濕，夜寐不安者可選用茯神，切記不可純補(bǔ)無(wú)瀉。

5 針刺取穴

韓教授臨床治療除了中藥內(nèi)服外，可配合針刺治療，目前大部分醫(yī)家報(bào)道辨證取穴療效明顯，常選取百會(huì)、合谷、風(fēng)池、太沖、神庭、四神聰?shù)妊╗18-20]，韓教授在辨證取穴的基礎(chǔ)上加咽四針(喉結(jié)旁開(kāi)2寸，上下各5分，左右共4個(gè)穴位，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺0.8～1寸，以患兒自感似有魚(yú)骨鯁喉為得氣)[21]。

發(fā)聲性抽動(dòng)在兒童抽動(dòng)障礙中較為常見(jiàn)，韓教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)診病三辨：辨病、辨證、辨癥，在治療兒童發(fā)聲性抽動(dòng)時(shí)，認(rèn)為由于經(jīng)濟(jì)水平的提高，兒童喜食油膩肥甘生冷之品如肯德基、麥當(dāng)勞、可樂(lè)、雪碧等，易傷脾胃，脾胃?jìng)麆t運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，久而蘊(yùn)而化熱，痰盛則生風(fēng)，風(fēng)盛則生痰，痰盛則氣郁，氣郁則生痰，痰、氣、風(fēng)為標(biāo)，脾虛、肝腎陰虛為本，臨床常見(jiàn)四種證型：半夏厚樸湯證(痰氣郁結(jié)證)、三根湯證(熱毒壅咽證)、熄風(fēng)滌痰湯證(風(fēng)痰證)，待痰消、風(fēng)熄、氣順，當(dāng)調(diào)理肺脾腎功能，可見(jiàn)六味地黃湯證(腎陰不足證)，待脾氣健旺，腎氣充實(shí)，則百病不生，臨床治療時(shí)應(yīng)內(nèi)外治并行，中藥內(nèi)服加針刺治療，針刺取穴在辨證取穴的基礎(chǔ)上加咽四針。

6 小結(jié)

韓教授治療兒童發(fā)聲性抽動(dòng)一般內(nèi)外合治。內(nèi)服方病程早期且發(fā)聲頻率、強(qiáng)度不甚者多選三根湯、半夏厚樸湯；復(fù)雜性發(fā)聲抽動(dòng)且發(fā)聲強(qiáng)度高者多選熄風(fēng)滌痰湯，方中常加用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò)；病程后期痰、熱之實(shí)證征象不顯者，多選六味地黃湯加減。外治針刺特色在于咽四針。韓教授經(jīng)驗(yàn)方有待進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其療效及安全性。