(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

鄭雪平教授(以下簡(jiǎn)稱鄭老師)是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目丁氏痔科醫(yī)術(shù)代表性傳承人、南京市名中醫(yī)、南京市人民政府特殊貢獻(xiàn)專家。鄭老師從醫(yī)30余年，對(duì)于治療便秘、肛瘺、痔瘡等肛腸疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。便秘是以排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)干結(jié)、排出困難，或排便不暢為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。便秘的發(fā)病率較高，可發(fā)生于各年齡段，尤以中老年患者居多[2]。楊勇等[3]對(duì)300名功能性便秘患者的中醫(yī)證候進(jìn)行量化研究，發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛型便秘占比50.34%，是最常見的證型。針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型便秘，鄭老師運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎法，給患者口服中藥，并結(jié)合穴位貼敷治療，明顯改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

便秘在古代又稱“脾約”“秘結(jié)”“大便難”，隨著幾千年來中醫(yī)的不斷發(fā)展，歷代醫(yī)家對(duì)便秘積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》曰:“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！迸K腑受邪，氣血失和，可導(dǎo)致便秘[4]?！吨T病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也。”又云：“邪在腎亦令大便難?！背苍讲粌H指出五臟不調(diào)是便秘的病因，更強(qiáng)調(diào)便秘與腎臟密切相關(guān)[5]?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰：“凡下焦陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送。而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！睆埦霸捞岢瞿I陽(yáng)虛可使陰液凝結(jié)，從而導(dǎo)致便秘[6]。便秘的病因病機(jī)比較復(fù)雜，眾多醫(yī)家都有著不同的見解。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于功能性便秘，中青年患者多見陽(yáng)虛、氣虛及氣郁的體質(zhì)，老年患者多見平和、氣虛及陽(yáng)虛的體質(zhì)。徐景藩等[8]認(rèn)為便秘多由腸腑氣機(jī)升降失司，胃腸傳化受阻而至，治療上常從“氣”論治。鄭老師認(rèn)為，便秘的發(fā)病與外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、年老體虛、久病虧耗等因素有關(guān)。臨床中尤以年老體虛、久病虧耗多見?；颊哧?yáng)氣不足，大腸失于溫煦，傳導(dǎo)無力，從而導(dǎo)致陰寒內(nèi)結(jié)，大便難解。

2 溫補(bǔ)脾腎

在辨證的基礎(chǔ)上，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型便秘，鄭老師運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎法來治療。該證型患者除了便秘的癥狀以外，多有畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)等癥狀，舌象多為舌淡苔白，脈診多為沉遲脈[9]。鄭老師常使用中藥口服與穴位貼敷相結(jié)合的治療方式來治療脾腎陽(yáng)虛型便秘。

2.1中藥口服 中藥口服是最常見的中醫(yī)治療方式，也是鄭老師治療功能性便秘時(shí)首選的治療手段。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型便秘的治療，濟(jì)川煎是最受廣大醫(yī)家認(rèn)可的方劑。濟(jì)川煎來源于明代張景岳的《景岳全書》，由肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、枳殼、升麻、澤瀉共六味中藥組成。方中肉蓯蓉補(bǔ)而不膩，溫而不燥，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、潤(rùn)腸通便之效，為君藥；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便之效，牛膝能補(bǔ)益肝腎、引藥下行，此二者共為臣藥；枳殼有行氣寬中、行滯消脹之效，澤瀉則可利水滲濕，升麻則具有升舉陽(yáng)氣之效，行氣的同時(shí)，兼能升清陽(yáng)、降濁陰，此三者共為佐使藥。全方共奏溫補(bǔ)脾腎、潤(rùn)腸通便之功效[10]。鄭老師認(rèn)為命門之火是人體生命活動(dòng)力的本源，在濟(jì)川煎的基礎(chǔ)上，鄭老師通常會(huì)加一些溫里藥，增強(qiáng)溫補(bǔ)的功效。附子與肉桂是最常使用的藥對(duì)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸原之效。徐文聃等[11]通過對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的研究發(fā)現(xiàn)，附子與肉桂能顯著改善其激素水平，從而得出附子與肉桂具有補(bǔ)腎陽(yáng)功效的結(jié)論。其中，肉桂不僅具有溫補(bǔ)脾腎的功效，其本身也具有促進(jìn)排便的作用。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，肉桂中的桂皮醛成分能顯著抑制腸神經(jīng)的抑制型神經(jīng)遞質(zhì)NO，從而促進(jìn)腸神經(jīng)對(duì)腸道蠕動(dòng)的調(diào)節(jié)作用。附子的主要活性成分為脂溶性生物堿，具有較強(qiáng)的心臟和神經(jīng)毒性[13]。考慮附子有一定的毒性，對(duì)于長(zhǎng)期服藥者，鄭老師也會(huì)用干姜代替附子，與肉桂共奏溫陽(yáng)之效。此外，鄭老師也常用炙黃芪補(bǔ)益脾氣，升舉中陽(yáng)。鄭老師在溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)調(diào)整用藥，可以發(fā)揮不錯(cuò)的療效。

2.2穴位貼敷 穴位貼敷療法是一種常見的中醫(yī)治療手段，具有便捷、安全的優(yōu)點(diǎn)。這種治療手段結(jié)合了中藥的藥理特點(diǎn)和經(jīng)絡(luò)腧穴理論，既能通過中藥接觸皮膚，直接發(fā)揮藥效，減少口服藥物對(duì)胃腸的負(fù)擔(dān)，又能作用于相關(guān)腧穴，調(diào)暢氣血，療效顯著[14]。章玲等[15]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與一些常規(guī)西藥相比，穴位貼敷治療慢性功能性便秘具有一定的療效優(yōu)勢(shì)。王福民等[16]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼治療功能性便秘多以局部取穴為主，藥物組成多為行氣瀉下之藥。鄭老師常選用干姜、花椒、丁香等辛竄透達(dá)之品，溫陽(yáng)的同時(shí)，又能開經(jīng)通絡(luò)，引藥深入，利于透皮吸收[17]。在取穴方面，鄭老師常選用支溝、足三里、腎俞、脾俞等穴位。支溝是治療便秘的經(jīng)驗(yàn)穴位，貼敷支溝可以調(diào)暢三焦氣機(jī)，通調(diào)水道，使腑氣得通，津液得下，從而促進(jìn)排便[18]。足三里穴為胃之合穴，位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，貼敷足三里穴既體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的取穴規(guī)律，也是“經(jīng)脈所過，主治所及”思想的運(yùn)用[19]。貼敷腎俞與脾俞不僅能聯(lián)絡(luò)臟腑、調(diào)和氣血，還能對(duì)相應(yīng)的脊神經(jīng)起到刺激作用，從而調(diào)節(jié)臟腑[20]。

3 其他治法

對(duì)于其他證型的便秘，鄭老師也是在辨證的基礎(chǔ)上采用相應(yīng)的治法。若伴有口干、面赤、小便黃、舌紅苔黃、脈滑等熱象，則清腸泄熱通便，可選用麻子仁丸加減；若伴有腹脹、胸脅痞滿、脈弦等氣滯之象，則行氣導(dǎo)滯通便，可選用六磨湯加減；若伴有口干、形體消瘦、五心煩熱、舌瘦紅、有裂紋、苔少、脈細(xì)等陰虛之象，則滋陰潤(rùn)腸通便，可選用增液湯加減[9]。若病情復(fù)雜，多種證型雜糅時(shí)，則根據(jù)患者的具體情況，分清虛實(shí)偏重，把握標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則致其本[21]。

4 病案舉例

劉某，女，59歲，2020年12月28日初診。主訴：大便難解1年?；颊?年前出現(xiàn)大便難解，3～5日一行，糞便性狀尚可，無便血黑便，無肛門疼痛，平素畏寒肢冷，偶有腹脹，勞累后腰膝酸軟。舌淡苔薄白，脈沉遲。半年前行腸鏡檢查，無異常。中醫(yī)診斷：便秘，脾腎陽(yáng)虛證。治擬溫補(bǔ)脾腎，潤(rùn)腸通便。予附子理中湯合濟(jì)川煎加減，處方：附子6 g，干姜9 g，肉桂6 g，生白術(shù)30 g，炒白芍30 g，枳實(shí)10 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝 6 g，炙黃芪30 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：排便困難稍緩解，2～3日一行，大便偏干，畏寒肢冷、腹脹、腰膝酸軟等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。舌淡苔薄白，脈沉。在原方基礎(chǔ)上，加決明子10 g，玄參30 g，生地黃30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語(yǔ)：初診時(shí)，患者以大便難解為主癥，腸鏡排除了器質(zhì)性病變，故便秘的診斷明確。結(jié)合患者平素畏寒肢冷，腹脹，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉遲等癥狀，證屬脾腎陽(yáng)虛。鄭老師選用附子理中湯和濟(jì)川煎加減，在溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)潤(rùn)腸通便。方中附子、干姜、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸原；生白術(shù)、炒白芍、枳實(shí)健脾益氣，理氣導(dǎo)滯；肉蓯蓉、當(dāng)歸溫陽(yáng)補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便；牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；炙黃芪補(bǔ)益脾氣，升舉中陽(yáng)；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者畏寒肢冷等癥狀有所緩解，但大便偏干，考慮原方溫燥太過，耗損陰液，遂在原方基礎(chǔ)上加上決明子，既能清熱瀉火，防止溫燥太過，又能潤(rùn)腸通便。又加上玄參與生地黃養(yǎng)陰生津，在滋陰降火的同時(shí)，也能潤(rùn)滑腸道，促進(jìn)排便。

5 小結(jié)

鄭老師在診治功能性便秘時(shí)，不僅僅是為了改善患者便秘的癥狀，而是注重調(diào)節(jié)患者整體的氣血陰陽(yáng)，只有氣血陰陽(yáng)達(dá)到平和，才能從本質(zhì)上治療疾病，恢復(fù)患者正常的生理功能。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型便秘，鄭老師通過溫補(bǔ)脾腎法改善患者脾腎陽(yáng)虛的體質(zhì)，從而促進(jìn)脾胃運(yùn)化，腎陽(yáng)溫煦，增強(qiáng)大腸的傳導(dǎo)功能，從本質(zhì)上改善便秘。中醫(yī)治病講究從整體出發(fā)，鄭老師在給病人開藥時(shí)，還會(huì)注重對(duì)病人的健康宣教，指導(dǎo)患者調(diào)整生活作息、飲食等方面，使患者的整體情況都得到改善。