臧秋遲肖楠

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

熊繼柏教授，國(guó)醫(yī)大師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。13歲學(xué)醫(yī)，16歲行醫(yī)，從事中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)30余年，臨床工作60余年從未間斷，如今年近八旬，仍堅(jiān)持每周4次門(mén)診，診治病患無(wú)數(shù)，理驗(yàn)俱豐[1]。熊教授臨床辨證準(zhǔn)確，重視四診信息，善察疾病隱微，強(qiáng)調(diào)因證立法，因法選方，用方范圍廣泛，善用經(jīng)方、時(shí)方治療各種內(nèi)科疾病[2]。臨證診治腦病經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)”是腦病發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵因素，擬用經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散用于內(nèi)風(fēng)襲腦、留滯經(jīng)絡(luò)之證，療效顯著。以下筆者從內(nèi)風(fēng)襲腦的發(fā)病特點(diǎn)、天麻止痙散的組方思路，結(jié)合熊教授運(yùn)用天麻止痙散加減治療腦病醫(yī)案4例，介紹其運(yùn)用天麻止痙散治療腦科疾病的特色經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 內(nèi)風(fēng)襲腦的發(fā)病特點(diǎn)

頭者“諸陽(yáng)之會(huì)”，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，因此風(fēng)邪易襲頭部致病[3]。風(fēng)邪有內(nèi)外之分，熊教授認(rèn)為，內(nèi)風(fēng)襲腦，非單純侵襲肌表，多留滯經(jīng)絡(luò)，如《千金方·灸法門(mén)》云：“頭者，人神所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)上歸頭?！盵4]頭部作為精髓、氣血、經(jīng)絡(luò)集中之地，其受內(nèi)風(fēng)所擾，易侵襲經(jīng)絡(luò)，留滯經(jīng)絡(luò)。風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，侵襲腦部，擾動(dòng)經(jīng)絡(luò)，輕者出現(xiàn)頭部、肢體動(dòng)搖，肌肉的跳動(dòng)、抽搐，重者肢體掣動(dòng)不安、痙攣?zhàn)冃?。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，侵襲腦部，多兼夾他邪，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)面口的歪斜；筋脈不通，不通則痛，出現(xiàn)頭面部疼痛[5]。熊教授認(rèn)為，此內(nèi)風(fēng)襲腦證，獨(dú)祛風(fēng)不能奏效，須以祛風(fēng)通絡(luò)止痙，經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散用治此證，效果滿(mǎn)意。

2 天麻止痙散的組方思路

天麻止痙散由平肝熄風(fēng)之天麻，熄風(fēng)通絡(luò)止痙止痛之全蝎、蜈蚣，化痰熄風(fēng)通絡(luò)之僵蠶，4藥組成，是熊教授參考晉南史傳恩家傳秘方“五虎追風(fēng)散”[6]的組方思路，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)?！拔寤⒆凤L(fēng)散”由天麻、蟬蛻、僵蠶、全蝎、天南星組成，為治破傷風(fēng)專(zhuān)方，熊教授認(rèn)為隨著生活水平及醫(yī)療技術(shù)的提高，破傷風(fēng)的發(fā)生率較前大大下降，“五虎追風(fēng)散”的臨床運(yùn)用率下降，受其組方思路啟發(fā)，將方中燥濕化痰之天南星與透疹明目之蟬蛻去掉，加用熄風(fēng)通絡(luò)止痛之蜈蚣，使全方效趨于祛風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，用于治療各種因內(nèi)風(fēng)襲腦，留滯經(jīng)絡(luò)所致的腦病。因方中含有全蝎、蜈蚣，此二者又名為“止痙散”，故取名為天麻止痙散。

《本草匯言》指出天麻“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語(yǔ)言不順”[7]，因此一切中風(fēng)，風(fēng)痰證均可應(yīng)用天麻。而蟲(chóng)類(lèi)味辛，攻沖走竄之力強(qiáng)，能搜剔以攻絡(luò)中邪結(jié)，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝結(jié)之處皆能開(kāi)之……內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)……外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)、口眼歪斜、手足麻木?！钡萚8]，《開(kāi)寶本草》云:“全蝎療諸風(fēng)癮疹，及中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)澀，手足抽掣?！盵9]蜈蚣、全蝎相須為用，兩藥更強(qiáng)，伍以化痰通絡(luò)之僵蠶，本方雖只有4味藥，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，寒溫適宜，重視蟲(chóng)類(lèi)中藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)之功[10]，使全方具有祛風(fēng)、通絡(luò)、止痙之功。

3 病案舉例

3.1頭搖案 李某，男，56歲。2016年1月15日初診。陣發(fā)性頭搖不能自主1 w，伴眩暈，口干，口苦，喉中多痰，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。辨證：痰熱風(fēng)動(dòng)證。治法：清熱化痰，息風(fēng)定顫。方選：天麻止痙散合黃芩導(dǎo)痰湯加地龍。處方：野天麻20 g，僵蠶20 g，全蝎8 g，地龍10 g，蜈蚣(去頭足)1只，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，膽南星6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

二診：2016年01月29日。服藥后，頭搖、眩暈、口干、口苦等癥減輕，舌脈同前。原方加鉤藤15 g，繼續(xù)服用20劑。

三診：2016年02月24日?；颊哳^搖已止，但時(shí)有眩暈，口苦，舌苔薄黃，脈細(xì)。治以黃芩溫膽湯清余邪，加天麻15 g，鉤藤10 g，僵蠶30 g以息風(fēng)定眩，10劑。

按語(yǔ)：患者發(fā)作性頭搖7天，病程短，以標(biāo)實(shí)為主，口苦、有痰、舌紅、苔黃膩可知為痰熱風(fēng)動(dòng)證。清·尤怡《金匱翼·卷五·眩暈》曰“所謂痰熱相感而動(dòng)風(fēng)者，風(fēng)自?xún)?nèi)生者也……內(nèi)風(fēng)多從熱化?！盵11]一診用天麻止痙散祛風(fēng)止痙定顫，黃芩導(dǎo)痰湯清熱化痰，兩方合用共奏清熱化痰，祛風(fēng)定顫之效。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，原方基礎(chǔ)上加用鉤藤既能清熱又能平肝熄風(fēng)。三診患者頭搖已止，仍有口苦，其舌苔由膩轉(zhuǎn)薄，痰濁之象減輕，但仍有痰熱未清，故治以黃芩溫膽湯清痰熱余邪。眩暈未止，加用天麻、鉤藤、僵蠶以息風(fēng)定眩。

熊教授治療這一類(lèi)以“動(dòng)”為特征的疾病，從黃帝內(nèi)經(jīng)理論出發(fā)，認(rèn)為其病機(jī)總不離肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)[12]。但肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有虛實(shí)之別，一類(lèi)以痰、火之邪擾動(dòng)筋脈為主，屬實(shí)證。一類(lèi)以精血不能濡養(yǎng)筋脈為主，屬虛證。因痰熱致筋脈燔灼，治以清熱化痰息風(fēng)；因陽(yáng)亢化風(fēng)致筋脈失養(yǎng)或燔灼，治以潛陽(yáng)息風(fēng)；因血虛致筋脈失養(yǎng)，治以養(yǎng)血息風(fēng)；因肝陰虧虛致筋脈失養(yǎng)，治以滋陰息風(fēng)。

3.2頭風(fēng)案 毛某，男，60歲，2019年5月9日初診?；颊咴V發(fā)作性右側(cè)頭痛已6～7年，西醫(yī)診斷為“偏頭痛”，痛在前額及右側(cè)頭部位置，呈發(fā)作性，疼痛劇烈，閃電樣，抽掣樣疼痛，痛時(shí)不欲嘔，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)而弦。辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明頭痛。治法：祛風(fēng)通絡(luò)止痛。方選：天麻止痙散合散偏湯合葛根選奇湯加減。處方：天麻10 g，僵蠶20 g，全蝎5 g，蜈蚣(去頭足)1條，葛根30 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，川芎6 g，白芷20 g，柴胡6 g，白芍10 g，香附10 g，法夏10 g，炒白芥子10 g，甘草6 g。30劑，日1付，水煎服，分2次溫服。

二診：2019年6月13日。服用上方后，頭痛發(fā)作頻率較前明顯減少，頭痛程度較前明顯減輕，苔黃膩。原方加藁本10 g，再進(jìn)30劑。半年后，電話(huà)隨訪(fǎng)，患者頭痛己止，半年未再發(fā)，已恢復(fù)正常工作生活。

按語(yǔ)：《證治準(zhǔn)繩·頭痛》云：“醫(yī)書(shū)多分頭痛、頭風(fēng)為二門(mén)，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠(yuǎn)著為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。”[13]此案患者頭痛時(shí)間久，疼痛性質(zhì)呈閃電樣、抽掣樣疼痛，脈細(xì)而弦，此與風(fēng)邪相關(guān)，風(fēng)襲腦部，病久入絡(luò)，久痛入絡(luò)?；颊哳^痛部位在前額及右側(cè)頭部，偏側(cè)頭部屬少陽(yáng)膽經(jīng)，前額屬陽(yáng)明胃經(jīng)，熊教授根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明頭痛，治以祛風(fēng)通絡(luò)止痛，方選天麻止痙散合散偏湯合葛根選奇湯加減。二診時(shí)，患者頭痛程度、次數(shù)明顯減輕，原方不動(dòng)，加用藁本引藥上達(dá)頭部，使藥效更強(qiáng)。

熊教授辨治頭痛病，重問(wèn)疼痛性質(zhì)、部位、病程。熊教授認(rèn)為閃電樣、抽掣樣、跳動(dòng)樣疼痛，多為風(fēng)邪襲腦，疼痛程度重、時(shí)間久，皆使風(fēng)邪入絡(luò)，宜祛風(fēng)通絡(luò)，選用天麻止痙散治療。此外，頭痛部位也對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)意義，前額屬陽(yáng)明經(jīng)，治宜葛根選奇湯；兩側(cè)屬于少陽(yáng)經(jīng)，治宜散偏湯；后頭屬太陽(yáng)經(jīng)，治宜防風(fēng)羌活湯；巔頂屬厥陰經(jīng)，須分寒熱，熱者治宜瀉青丸，寒者治宜吳茱萸湯[14]。

3.3顱腦外傷案 何某，男，53歲，2019年7月11日初診。因車(chē)禍致腦外傷，當(dāng)時(shí)神志昏迷，四肢癱瘓，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的綜合治療后，患者有所恢復(fù)，為求進(jìn)一步治療，故來(lái)我院門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：神志時(shí)清時(shí)昧，失語(yǔ)，四肢強(qiáng)直，不能獨(dú)立行走，輪椅入院，可見(jiàn)肢體時(shí)時(shí)掣動(dòng)，口中多痰，舌紫暗，苔薄白膩，脈沉滑。辨證：風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)證。治法：祛風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。方選：天麻止痙散合滌痰湯加麝香。處方：天麻15 g，僵蠶20 g，全蟲(chóng)5 g，蜈蚣1條，地龍10 g，丹參20 g，石菖蒲30 g，炙遠(yuǎn)志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)6 g，竹茹10 g，膽南星5 g，雞血藤10 g，海風(fēng)藤10 g，鉤藤20 g，甘草6 g。20劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。另外：麝香3 g，分20天沖服。

二診：2019年8月1日。病癥好轉(zhuǎn)，舌脈如前。原方再進(jìn)20劑。

三診：2019年8月29日。神志轉(zhuǎn)清，仍疲乏，頸脹及四肢強(qiáng)直明顯減輕，口中痰明顯減少，苔白滑，脈細(xì)滑。原方去麝香，繼續(xù)服用30劑。

此后患者多次就診，肢體功能、神志狀態(tài)均較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者腦外傷后，風(fēng)痰瘀阻腦絡(luò)，擾動(dòng)經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)肢體掣動(dòng)；痰蒙神竅，則神志不清，口中多痰；風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，則肢體活動(dòng)不利。風(fēng)痰阻滯腦絡(luò)，多固結(jié)難解，須祛風(fēng)化痰通絡(luò)，方可奏效。方選天麻止痙散合滌痰湯加三藤、丹參，兩方合用共奏祛風(fēng)化痰通絡(luò)之效?；颊吣X外傷多有離經(jīng)之血，離經(jīng)之血即為瘀，故改黨參為丹參祛瘀通絡(luò)；神志欠清，加用麝香合石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅醒神；四肢強(qiáng)直，不能行走，加用雞血藤、海風(fēng)藤、鉤藤通經(jīng)活絡(luò)。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，三診已服藥1月有余，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量，患者神志較前好轉(zhuǎn)，故去開(kāi)竅之麝香。

熊教授認(rèn)為顱腦外傷后多風(fēng)、痰、瘀之邪留滯腦絡(luò)，肢體強(qiáng)直，四肢抽搐為風(fēng)襲腦絡(luò)的表現(xiàn)；神志時(shí)清時(shí)昧，喉中痰聲漉漉，口中流涎，舌苔滑膩為痰蒙腦竅的表現(xiàn)；面唇發(fā)黯，舌紫，爪甲發(fā)紫為瘀滯腦絡(luò)的表現(xiàn)。而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多夾痰夾瘀致病，夾痰則合用滌痰湯加減，夾瘀則合用通竅活血湯加減[15]。

3.4腦腫瘤案 劉某，女，53歲，2021年4月1日初診。因肺部腫瘤腦轉(zhuǎn)移半年后，出現(xiàn)面口歪斜，時(shí)發(fā)頭暈，視物模糊，伴有惡心感，口中時(shí)泛甜味，苔白膩，脈滑。辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)證。治法：祛風(fēng)化痰散結(jié)通絡(luò)。方選：天麻止痙散合佩蘭溫膽湯加減。處方：天麻15 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，佩蘭15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，麩炒枳實(shí)10 g，竹茹10 g，浙貝母30 g，天花粉15 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草10 g，甘草6 g。15劑，日1付，水煎服，分2次溫服。

二診：2021年4月28日?；颊呙婵谕嵝陛^前稍好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有頭暈，發(fā)作時(shí)，自覺(jué)行走不穩(wěn)，舌苔薄白膩，脈細(xì)滑。上方調(diào)整，去天花粉、白花蛇舌草、夏枯草，加防風(fēng)10 g，再進(jìn)20劑。

按語(yǔ)：歷代中醫(yī)古籍中并無(wú)腦瘤之名，但腦瘤可表現(xiàn)出頭痛頭暈、惡心嘔吐、視物模糊或復(fù)視、肢體麻木或活動(dòng)障礙等癥狀，多歸屬于“頭痛”“中風(fēng)”“癇證”“眩暈”等病的范疇[16]。《中藏經(jīng)》中云:“頭目久痛，卒視不明者，死?！边@些描訴都是有關(guān)腦瘤早期的描訴[17]。此案患者面口歪斜，頭暈，行走不穩(wěn)，苔白膩，脈滑，乃風(fēng)痰之邪阻滯腦絡(luò)。一診熊教授用天麻止痙散祛風(fēng)通絡(luò)，溫膽湯清熱化痰?；颊呖谥蟹禾穑橛袗盒母?，加用佩蘭芳香化濕。肺腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者，痰濁之邪多結(jié)聚，加用白花蛇舌草、夏枯草、浙貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)，防腫瘤再次復(fù)發(fā)。二診患者面口歪斜較前稍好轉(zhuǎn)，仍有頭暈、行走不穩(wěn)之像，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈象細(xì)滑。故去原方中白花蛇舌草、夏枯草、天花粉等寒涼散結(jié)之品，以固護(hù)正氣；加用防風(fēng)祛外風(fēng)。

熊教授辨治腫瘤，強(qiáng)調(diào)4辨，即辨部位、寒熱、虛實(shí)、痰瘀。熊教授認(rèn)為，病程初期、放化療前病性多實(shí)；病程后期、放化療后病性多虛。實(shí)宜祛邪，虛宜扶正。腫瘤的形成，多由寒熱與痰飲、瘀血之邪搏結(jié)形成。以痰為主，多表現(xiàn)為口中痰涎，苔膩；以瘀為主，多表現(xiàn)為舌指發(fā)紫，面色暗[18]。病變部位的不同，對(duì)疾病也有不同的指導(dǎo)意義，熊教授認(rèn)為頭部腫瘤多注重化痰開(kāi)竅，而肺部腫瘤多注重清熱化痰。最后，經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，熊教授認(rèn)為寒熱辨證中，腫瘤病人多熱證。

4 總結(jié)

“高巔之上，惟風(fēng)可到”[19]，風(fēng)邪易襲頭部致病。而風(fēng)有內(nèi)外邪之分，外風(fēng)襲表，內(nèi)風(fēng)入里。頭部作為經(jīng)絡(luò)集中之地，受內(nèi)風(fēng)所擾，風(fēng)性主動(dòng)，擾動(dòng)經(jīng)絡(luò)，多導(dǎo)致頭部及肢體動(dòng)搖、面口歪斜；阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則通，往往導(dǎo)致頭面部疼痛等多種癥狀。熊教授論治此證，從發(fā)病機(jī)理入手，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)留滯經(jīng)絡(luò)，治以祛風(fēng)通絡(luò)，用驗(yàn)方天麻止痙散隨證加減，取效滿(mǎn)意。經(jīng)驗(yàn)方天麻止痙散，體現(xiàn)了熊繼柏教授注重“祛風(fēng)通絡(luò)法”在腦病中的運(yùn)用。與之類(lèi)似原理的還有熊教授的另一經(jīng)驗(yàn)方“黃芪蟲(chóng)藤飲”[20]，該方重用黃芪，多用蟲(chóng)、藤類(lèi)中藥，功用益氣通絡(luò)，也常用于治療多種腦病。