李 杰，常 遠(yuǎn)，楊永金，何自航，馬 沖

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院普外科，吉林長(zhǎng)春 130000； 2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

膀胱憩室(bladder diverticula, BD)分為先天性和繼發(fā)性兩種。先天性膀胱憩室多由膀胱壁發(fā)育缺陷所致；而繼發(fā)性膀胱憩室通常是下尿路梗阻引起膀胱內(nèi)壓增加，從而導(dǎo)致膀胱黏膜經(jīng)逼尿肌間束薄弱處向外突出形成囊袋樣結(jié)構(gòu)[1]。腹股溝疝是最常見(jiàn)的疝氣類型之一，其病因主要是腹內(nèi)壓升高以及先天性或后天性腹壁缺損，而內(nèi)容物為膀胱的腹股溝疝較少見(jiàn)，一項(xiàng)對(duì)1 910例腹股溝疝患者的回顧性研究顯示，有7例患者為膀胱疝(0.37%)，且僅有1例合并膀胱憩室[2]。巨大膀胱憩室合并腹股溝膀胱疝鮮有報(bào)道，且臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，現(xiàn)將臨床及影像學(xué)檢查資料較完整的1例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，58歲，因“反復(fù)腹脹、餐后加重半年余，左下肢腫脹2 d”入院，患者于半年前間斷出現(xiàn)尿頻、排尿困難，以夜間明顯，無(wú)肉眼血尿，未在意；后漸感排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿等待，自以為前列腺增生，未就診及用藥，期間伴腹脹不適，以慢性胃炎自行服藥治療。查體：體溫37.4 ℃，血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頭顱五官端正，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，下腹部膨隆，可捫及約20 cm×20 cm腫物，觸之有囊性感，邊界不清，活動(dòng)度稍差，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征(+)，左腎區(qū)叩痛，腸鳴音弱。站立位右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一大小約4 cm×2 cm的腫物，質(zhì)韌，配合患者咳嗽未感局部沖擊感，平臥位右側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯異常。患者飲食及睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯增減。入院后行血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.23×109/L，中性粒細(xì)胞比率 0.938；尿常規(guī)：尿隱血(1+)；腹部超聲示：①肝內(nèi)實(shí)性占位性病變可見(jiàn)稍強(qiáng)回聲，血管瘤可能；②肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；③膽囊體積增大、張力大；④膽囊頸部結(jié)石。泌尿系超聲示：前列腺增生伴鈣化。腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)及增強(qiáng)掃描示：①腹盆腔內(nèi)囊性腫物，與膀胱緊貼相連，內(nèi)側(cè)見(jiàn)一通道與膀胱相連，囊內(nèi)密度與膀胱相同(圖1A、B、C)；②肝內(nèi)病灶動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀邊緣強(qiáng)化，門脈期及靜脈期造影劑逐漸向病灶中心填充(圖1B、D)；③膽囊及膽總管下段多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管繼發(fā)性擴(kuò)張，膽囊增大(圖1D)；④右側(cè)腹股溝疝，內(nèi)容物為膀胱，膀胱壁不規(guī)則增厚。目前考慮診斷：①膀胱憩室；②右側(cè)腹股溝膀胱疝；③膽囊結(jié)石；④膽總管結(jié)石；⑤前列腺增生；⑥肝血管瘤。

患者于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，導(dǎo)尿后腹盆腔腫物消失，術(shù)中分離膀胱，膀胱左側(cè)可探及15 cm×20 cm膀胱憩室，憩室壁較薄，最薄處大約0.1 cm，憩室頸口直徑大約2.0 cm。泌尿外科醫(yī)師術(shù)中會(huì)診，于膀胱憩室頸口處切除憩室。我科探查右側(cè)腹股溝區(qū)，于腹膜外探查：腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)可觸及腹壁薄弱區(qū)考慮右側(cè)腹股溝直疝，內(nèi)容物為膀胱，遂于腹膜外腹膜薄弱處放置疝氣平片，徹底止血，縫合手術(shù)切口。另?yè)裼疑细故中g(shù)切口長(zhǎng)12 cm，逐層切開腹壁各層，肝左葉見(jiàn)5 cm×3 cm肝血管瘤，緊鄰肝臟被膜表面，于肝下緣見(jiàn)膽囊，腫脹明顯，膽囊腔內(nèi)可觸及2枚結(jié)石，分離膽囊三角離斷膽囊動(dòng)脈，進(jìn)一步探查見(jiàn)膽總管擴(kuò)張明顯，其末端可觸及數(shù)枚結(jié)石，遂行膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石T管引流術(shù)+肝血管瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，切除標(biāo)本送病理。術(shù)后病理報(bào)告示：①膀胱：局灶性膀胱尿路上皮增生，膀胱壁全層見(jiàn)充血、水腫，符合膀胱憩室改變；②肝：肝海綿狀血管瘤；③膽囊：膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎?；颊咝g(shù)后行預(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，一般情況尚可，無(wú)腹脹及下肢水腫等，排尿狀況明顯改善，出院后2個(gè)月于外院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。

2 討 論

膀胱憩室通常無(wú)明顯臨床癥狀，可能通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行不相關(guān)的檢查評(píng)估時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。巨大膀胱憩室可出現(xiàn)如血尿、尿路感染、尿潴留，甚至由于破裂而引起的急腹癥等臨床表現(xiàn)[3]。TORTORELLI等[4]曾報(bào)道1例因進(jìn)行性疼痛性腹脹和左下肢感覺(jué)異常而就診的患者，經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)后腹膜巨大囊性腫塊，導(dǎo)尿后使術(shù)者意識(shí)到膀胱憩室的可能性，后經(jīng)逆行膀胱造影證實(shí)。BRAGA等[5]報(bào)道1例巨大膀胱憩室的女性病例，該憩室在超聲下被診斷為卵巢囊腫，術(shù)中才被證實(shí)為膀胱憩室。韓魯浙等[6]報(bào)道的1例因巨大膀胱憩室至腸梗阻患者因腹脹、停止排氣排便入院，經(jīng)導(dǎo)尿后上述腹脹等癥狀消失，后經(jīng)行膀胱鏡并于術(shù)中證實(shí)為巨大膀胱憩室。

本例患者主因反復(fù)腹脹就診于我科，且由于該患者日常對(duì)健康的重視程度及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)欠佳，經(jīng)追問(wèn)病史才得知患者于半年前便出現(xiàn)排尿困難等下尿路梗阻的癥狀，入院通過(guò)CT平掃及增強(qiáng)延遲掃描后考慮為膀胱憩室，術(shù)中導(dǎo)尿后盆腔腫物消失得以證實(shí)。此外，本例患者出現(xiàn)反復(fù)腹脹不適考慮因膀胱憩室較大壓迫腸管以及存在膽囊、膽管結(jié)石所致。左下肢輕度腫脹經(jīng)雙下肢靜脈彩超排除血栓及靜脈曲張等疾病后，結(jié)合CT考慮巨大膀胱憩室對(duì)左髂靜脈存在一定的影響，憩室內(nèi)儲(chǔ)存大量尿液時(shí)壓迫左髂靜脈，患者排尿后，壓迫解除，左下肢靜脈回流恢復(fù)，如此反復(fù)影響導(dǎo)致了患者左下肢的輕度腫脹，術(shù)后患者左下肢腫脹消退。因此在臨床診療過(guò)程中單純依靠患者主訴癥狀來(lái)診斷可能造成漏診、誤診。有文獻(xiàn)指出膀胱憩室可表現(xiàn)為復(fù)雜的盆腔腫塊[7]，在臨床診斷過(guò)程中不易考慮到膀胱的病變，單純依靠臨床表現(xiàn)易造成診斷困難。腹股溝膀胱疝根據(jù)其位置不同可有多種影像學(xué)表現(xiàn)，其臨床可表現(xiàn)為無(wú)癥狀的腹股溝腫塊或尿路梗阻等癥狀[8]，因此為了避免腹股溝疝手術(shù)中對(duì)泌尿系統(tǒng)的意外損傷，術(shù)前對(duì)于長(zhǎng)期排尿困難的患者(尤其是老年男性患者)需提高警惕，可考慮診斷為含膀胱或膀胱憩室的腹股溝疝。

目前，膀胱憩室的檢查方法主要有系統(tǒng)彩超、膀胱鏡檢查、膀胱造影和CT等。CT不受組織重疊等因素的影響，可較好地顯示膀胱憩室的形態(tài)、大小及位置，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方案也有重要價(jià)值，但有學(xué)者認(rèn)為少數(shù)情況僅憑CT平掃可能誤診，特別是當(dāng)檢查者對(duì)本病缺乏足夠的了解時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)延遲掃描[9]。本例患者經(jīng)CT平掃可見(jiàn)膀胱側(cè)方一囊狀影，增強(qiáng)后此囊影密度增高，有造影劑填充，考慮為膀胱憩室，右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一囊性突出，考慮為腹股溝膀胱疝。膀胱憩室治療原則是較小且無(wú)明顯癥狀的憩室無(wú)需行手術(shù)治療，但建議對(duì)梗阻原因進(jìn)行及時(shí)處理，憩室較大且伴有不可緩解的臨床癥狀時(shí)需行手術(shù)治療[10]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法首選開放的膀胱憩室切除術(shù)，隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟以及微創(chuàng)理念的發(fā)展，常規(guī)及機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)已不斷被應(yīng)用于臨床[11]。

綜上所述，本例患者入院完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)有較多合并癥且考慮到其腹部腫塊體積較大，故于開腹下合并完成膀胱憩室切除術(shù)+腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石T管引流術(shù)+肝血管瘤切除術(shù)。本報(bào)道的特殊之處也在于該合并手術(shù)的順利完成，以及在未來(lái)的臨床工作中給予我們很大的啟示，對(duì)患者的診療要擺脫局限性的?？扑季S，需全面整合臨床信息，并考慮其他可能的檢查及診斷，以提高臨床診療的細(xì)致性和準(zhǔn)確性。