周艷彩，孔晨帆，楊佳潞，朱曉東，金承燁，孫勁暉

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201201；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是一種因?yàn)殚L期過量飲酒引起的肝病。初期通常表現(xiàn)為單純性脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精相關(guān)性肝炎、肝纖維化以及肝硬化。長期大量飲酒時可導(dǎo)致大量肝細(xì)胞壞死，甚至肝衰竭[1]。研究表明，2000—2015年中國成年人經(jīng)常飲酒者的比例上升了39.2%，1982—2000年酗酒者的比例上升了14.59%，2000—2015年ALD患病率增加了6.47%[2]。近年來我國ALD發(fā)病率一直呈逐年持續(xù)上升趨勢，一般發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化失代償期階段，病人生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，最終有可能發(fā)展為肝癌甚至死亡。故深入研究ALD的多種發(fā)病機(jī)制亦變得至關(guān)重要。目前，關(guān)于ALD發(fā)病分子機(jī)制的研究主要集中在氧化應(yīng)激、腸道內(nèi)毒素血癥、線粒體自噬、mRNA的異常表達(dá)等方面，而作為一種固有炎癥反應(yīng)的細(xì)胞焦亡也逐漸成為關(guān)注的熱點(diǎn)。

細(xì)胞焦亡，是一種有別于細(xì)胞壞死、凋亡、自噬的胱天蛋白酶(Caspase)1介導(dǎo)的程序性細(xì)胞死亡新形式。通過炎癥小體等各種機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞破裂，內(nèi)容物外流，炎癥激活并逐步放大導(dǎo)致肝細(xì)胞不可逆性壞死[3]。研究表明，細(xì)胞焦亡直接參與酒精性肝病的不斷發(fā)生乃至發(fā)展的全過程[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“炎癥”歸于毒邪范疇，酒毒釀生濕熱，阻滯氣機(jī)，久則致瘀成痰，終發(fā)展為痰瘀毒痹阻形成ALD，終末期發(fā)展為肝纖維化甚至肝癌。因此，細(xì)胞焦亡通過調(diào)控炎癥小體而促進(jìn)ALD發(fā)生發(fā)展的過程與痰瘀毒病機(jī)貫穿ALD始終的過程相一致。故基于“痰瘀毒”病機(jī)探討細(xì)胞焦亡如何參與ALD發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制及其與痰瘀毒病機(jī)的相關(guān)性，有望為治療ALD提供新的臨床指導(dǎo)原則。

1 痰瘀毒病機(jī)與ALD

1.1 酒毒參與ALD的形成

中醫(yī)學(xué)中無ALD之名，但根據(jù)其病因、病理及具體臨床表現(xiàn)，一般將其歸屬于“傷酒”“疸”“酒痞”“脅痛”“酒臌”等[5]。ALD發(fā)病的主要病因?yàn)殚L期嗜酒無度，《新修本草》云：“酒，味苦，大熱有毒”。《本草求真》云：“酒，其味有甘有辛，有苦有淡，而性皆熱。若恣飲不節(jié)，則損爍精，動火生痰，發(fā)怒助欲，濕熱生病，殆不堪言。”肝臟是酒精的直接解毒器官，嗜酒成性，酒毒蘊(yùn)積體內(nèi)，長此以往，肝臟負(fù)荷逐漸加重，肝細(xì)胞逐漸被破壞，引發(fā)一系列的炎癥因子、氧化應(yīng)激因子等釋放，導(dǎo)致肝小葉受累，若持續(xù)進(jìn)展，最終肝細(xì)胞大量壞死，造成不可逆的改變。

中醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)一般認(rèn)為，“毒”系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒。《諸病源候論》云：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢臟腑，而生諸病也?！痹贏LD的形成中，酒可被認(rèn)為“毒”邪；另一方面，酒為濕熱邪氣，濕性黏滯重濁，致病特點(diǎn)為纏綿難愈，而濕與熱又常兼夾為病，膠結(jié)不解，難舍難分，蘊(yùn)積體內(nèi)化痰、化瘀，久則成毒，后者則在ALD的發(fā)展中起了至關(guān)重要的作用。來要良[6]也表示ALD“毒邪”的來源一是酒毒，二是濕熱痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，久則成毒。丁霞等[7]在ALD的研究中提出了“毒損肝絡(luò)”的理念，認(rèn)為酒毒可以引起氣滯、血瘀、痰阻等多種病理變化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微小血栓、血脂、炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放均可看成毒邪[8]。

1.2 痰瘀互結(jié)是ALD形成并發(fā)展的重要環(huán)節(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰是由于臟腑氣血失和，水濕津液停聚凝結(jié)而成。痰在體內(nèi)隨氣升降，無處不到，郁阻于臟腑，變生諸病。現(xiàn)代研究多認(rèn)為，痰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血脂具有相關(guān)性。劉永年[9]首次提出“濁脂論”，將“濁脂”歸為痰的范疇，痰從濁化，釀成脂膏，混入血中而成，濁脂造成血液運(yùn)行遲緩，血液黏稠度增高，導(dǎo)致脈絡(luò)壅滯不暢，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥?！秲?nèi)經(jīng)》中也有關(guān)于“膏人”“脂人”的論述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膏人多痰濕體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱為“向心型肥胖”，此類人群易出現(xiàn)血脂紊亂等代謝性問題。肝臟本身是人體內(nèi)源性血脂和脂蛋白合成及代謝的主要器官，臨床研究表明高脂血癥與ALD的發(fā)病具有相關(guān)性，一方面可因血脂增高，造成甘油三酯合成增加及其在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，從而誘發(fā)肝脂肪變性；另一方面，ALD患者可因肝臟脂質(zhì)代謝障礙繼發(fā)高脂血癥，二者形成惡性循環(huán)，造成ALD患者遷延不愈。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血脂康及阿托伐他汀可通過調(diào)節(jié)血脂代謝水平，改善早期酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀，修復(fù)脂肪變性的肝細(xì)胞[10-11]。

《說文解字》云：“瘀，積血也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血的形成與血液循環(huán)障礙有關(guān)[12]。痰由津液凝聚，瘀為血行不暢或離經(jīng)之血內(nèi)停。酒為濕熱之品，蓄積體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，氣行則津行，氣滯則津聚，津聚則成痰，久痰則致瘀。痰被稱為血液高凝狀態(tài)，而血液的高凝狀態(tài)最易導(dǎo)致血栓的形成。所以，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，可以認(rèn)為由痰致瘀的病理機(jī)制與高脂血癥和血栓的聯(lián)系有異曲同工之妙。痰瘀互結(jié)則進(jìn)一步阻滯人體氣機(jī)，氣血流通不暢，臟腑功能進(jìn)一步失調(diào)。《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，從側(cè)面可以解釋痰瘀致毒的發(fā)生機(jī)制。痰瘀互結(jié)造成了酒精性肝病持續(xù)進(jìn)展、遷延反復(fù)的臨床及病理學(xué)特征。臨證中?？砂l(fā)現(xiàn)，ALD發(fā)展至后期肝硬化階段，患者一般病理性質(zhì)即表現(xiàn)為正虛邪戀，舌質(zhì)表現(xiàn)為多暗、多紫等痰瘀之象，治療也需扶正與祛邪兼顧，進(jìn)一步證實(shí)了痰瘀在ALD病程中的重要性?，F(xiàn)代研究證實(shí)，脂肪代謝異常、生物氧化失調(diào)、血液動力學(xué)改變等是重要的痰瘀病理基礎(chǔ)[13]。

1.3 酒毒、痰濁、瘀血痹阻血脈是ALD的主要病機(jī)

ALD發(fā)病機(jī)制[5]，早期濕熱酒毒為??；中期累及氣血，氣血不行則瘀血、痰濁內(nèi)生；末期痰瘀毒膠結(jié)，痹阻血脈，遷延難愈。由此可見，酒毒、痰濁、瘀血痹阻血脈是ALD主要病機(jī)。

嗜酒無度為發(fā)病原因，酒性濕熱，飲之過量，濕熱熏蒸，而脾喜燥惡濕，濕熱之邪入侵，脾首當(dāng)其沖，濕邪黏滯，纏綿難祛，阻礙氣機(jī)，以致土壅木郁。肝主疏泄，能夠調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，疏泄不暢，則氣機(jī)阻滯，肝脾受損，痰濁內(nèi)生，血液運(yùn)行不暢，則瘀血內(nèi)停，日久化毒。此外，痰濁郁而化熱，熱邪損傷血絡(luò)亦可致瘀，終成痰瘀互結(jié)，痹阻血脈。反之，痰濁、瘀血作為病理產(chǎn)物，同樣也可以作為致病因素，因毒致痰瘀，因痰致瘀，因痰致毒，因瘀致毒等，變生痰毒、瘀毒，進(jìn)一步損傷機(jī)體。

痰、瘀、毒三者共同作用于機(jī)體，這與微小血栓、血脂、炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放形成炎癥過程，引發(fā)ALD的發(fā)病機(jī)制相符合[14]。

2 細(xì)胞焦亡參與ALD的形成和發(fā)展過程

ALD從病變早期的脂肪變性到后期肝硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，其基本特征是肝臟脂肪堆積、先天免疫激活和炎癥反應(yīng)[15]。細(xì)胞焦亡是由于各種刺激信號作用于炎癥小體NLRP3，激活Caspase-1，使質(zhì)膜喪失其完整性，形成質(zhì)膜小孔，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)流出到細(xì)胞外，并釋放大量促炎因子，使炎癥反應(yīng)放大，最終導(dǎo)致肝臟脂肪變性、炎癥及纖維化[16-17]。

實(shí)驗(yàn)研究表明[18]，NLRP3受到刺激后，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)使肝臟的免疫細(xì)胞釋放IL-1β、IL-18、腫瘤壞死因子(TNF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1；肝星狀細(xì)胞(HSC)釋放IL-1β、IL-18、TGF-β1；肝細(xì)胞釋放IL-1β、IL-18。大量研究顯示IL-1β是參加ALD脂肪變性、炎癥及纖維化關(guān)鍵細(xì)胞因子。IL-1β作為促炎介質(zhì)，可抑制脂肪酸氧化誘導(dǎo)肝脂肪變性，激活肝臟INKT，生成TNFα，促進(jìn)炎癥；活化的HSC，加速肝纖維化過程[19]。長期炎癥反應(yīng)的存在，IL-1可招募中性粒細(xì)胞浸潤，與HSC相互作用促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展。

Zhou等[20]在大鼠ALD模型中發(fā)現(xiàn)隨著肝臟甘油三酯含量的增高，肝臟炎癥程度逐漸增加，纖維化進(jìn)程則逐漸加快；研究證實(shí)[21]IL-1表達(dá)上調(diào)可以促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的合成，導(dǎo)致脂質(zhì)蓄積，從而促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性，而脂變的肝細(xì)胞募集中性粒細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[22]。研究表明，在酒精喂養(yǎng)的小鼠中NLRP3、caspase-1和IL-1β高表達(dá)，而在NLRP3-/-或caspase-1-/-小鼠中，肝臟炎癥和脂肪變性卻明顯減弱。

由此可見，細(xì)胞焦亡誘導(dǎo)的多種炎性小體的激活導(dǎo)致肝臟脂肪變性在ALD的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要，這也與臨床中酒精性脂肪肝、酒精性肝炎病程纏綿密切相關(guān)。而脂肪變性與血脂水平升高密不可分。孫建芝等[23]提出血脂升高可視為血中之痰濁的微觀體現(xiàn)。故提示痰濁參與細(xì)胞焦亡。

3 痰瘀毒病機(jī)與細(xì)胞焦亡的聯(lián)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ALD的發(fā)生發(fā)展與高脂血癥密切相關(guān)，諸多醫(yī)家認(rèn)為高血脂為“血中之痰濁”“腑中之痰濁”，痰瘀互結(jié)，阻塞脈道不通為高脂血癥的基本病機(jī)。細(xì)胞焦亡過程中，炎癥小體通過調(diào)控肝臟甘油三酯合成及抑制脂肪酸氧化等機(jī)制誘導(dǎo)加重肝臟脂肪變性，形成酒精性脂肪肝；進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)促進(jìn)酒精性肝炎的發(fā)生發(fā)展；長期炎癥反應(yīng)，通過HSC作用促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生。炎癥小體調(diào)控肝臟脂肪變性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與酒毒轉(zhuǎn)化為痰濁、瘀血，痹阻血脈形成ALD的過程相一致。

可見，細(xì)胞焦亡是痰濁、瘀血、毒邪痹阻血脈形成ALD發(fā)展過程的微觀體現(xiàn)，即細(xì)胞焦亡可以通過參與“痰瘀毒”的形成，進(jìn)而影響ALD的發(fā)生發(fā)展。

4 基于痰瘀毒病機(jī)與細(xì)胞焦亡的聯(lián)系探索ALD的治療思路

21世紀(jì)，人們生活水平日漸提高、飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化以及快節(jié)奏工作帶來的精神、心理負(fù)擔(dān)日益沉重，我國飲酒人數(shù)及酒精性肝病患病率亦不斷上升。ALD已經(jīng)成為我國最主要的慢性肝病之一。目前，ALD的臨床治療以糖皮質(zhì)激素抗炎、美他多辛改善酒精中毒癥狀、S-腺苷蛋氨酸增強(qiáng)肝臟抗氧化能力及其他保肝藥物治療為主。但是副反應(yīng)多及疾病進(jìn)展迅速成為臨床治療的一大難題，隨著分子發(fā)病機(jī)制的提出，通過抑制細(xì)胞焦亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的炎癥小體的激活或許可以成為酒精性肝病治療的靶點(diǎn)。理論上可以提出以下治療藥物：(1)NLRP3炎性小體抑制劑；(2)NLRP3信號通路抑制劑(caspase-1抑制劑及IL-1β受體拮抗劑)；(3)GSDMD抑制劑等。目前抑制IL-1信號通路的Anakinra(IL-1受體拮抗劑)、Canakinumab(IL-1單克隆抗體抑制劑)、Rilonacept(IL-1抑制劑)等已經(jīng)進(jìn)入相關(guān)臨床試驗(yàn)[24]，有望為治療ALD提供新思路。

而中藥在治療ALD方面副作用較少，可依據(jù)病情輕重及分型診斷制定個體治療方案。酒精性脂肪肝的臨床研究表明，化痰祛瘀方可顯著降低患者血脂水平，改善肝功能[25-27]。祛瘀化痰方治療酒精性肝纖維化臨床療效顯著[28]。

有關(guān)藥理學(xué)研究表明，多種中藥可通過調(diào)控炎性小體抑制細(xì)胞焦亡。枳椇子[29]可顯著上調(diào)脂肪酸氧化基因表達(dá)，明顯抑制脂肪酸合成酶活性，有效降低甘油三酯水平，下調(diào)炎性因子如TNF的表達(dá)；紅花[30]中含有的羥基紅花黃色素A可顯著抑制肝臟脂肪變性、肝纖維化及TGF-β1表達(dá)；人參皂苷RG1[31]可抑制炎性細(xì)胞因子如IL-1β的激活和釋放；烏藥提取物[32]干預(yù)酒精性肝大鼠模型后，炎癥因子(TNF-α和IL-1β)減少；檉柳[33]抑制肝組織NLRP3、caspase-1、IL-1β、IL-6、TNF-α改變，提示檉柳可能抑制NLRP3-caspase-1-IL-1β信號通路。

故酒精性肝病的臨床治療中，解酒毒、祛痰化瘀應(yīng)貫穿始終，結(jié)合健脾補(bǔ)氣、祛濕、疏肝等，加減使用上述調(diào)節(jié)炎性因子中藥有望增加臨床治療效果，減緩ALD發(fā)展進(jìn)程。

因此，干預(yù)炎性小體的生成、活化及其細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，研究更多中藥治療酒精性肝病的分子機(jī)制，有望為中西醫(yī)結(jié)合治療ALD提供新的科學(xué)指導(dǎo)思路。但相關(guān)分子通路抑制藥的臨床試驗(yàn)效果及其安全性還有待進(jìn)一步的研究，是否以及何時能夠應(yīng)用于ALD患者仍是一大難題，此類問題仍需要更多的研究人員付出很大的努力去解決，但是研究相關(guān)中藥治療ALD的藥理機(jī)制有助于我們更多地了解有關(guān)酒精性肝病細(xì)胞焦亡機(jī)制。