秦晨陽，卓碧芳，張夢龍，桑博默，孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

針刺是通過刺激人體一定部位達到祛病保健目的的一種方法[1]，針刺手法是針刺起效的一個重要手段，針刺手法刺激量的大小又與針刺效應(yīng)密切相關(guān)[2]，不同的針刺刺激量所取得的臨床療效也不相同?；卺槾淌址ā傲俊钡闹匾饔茫?0世紀70年代，石學敏院士率先提出針刺手法量學的概念，對針刺作用力方向、大小、施術(shù)時間、兩次針刺間隔時間等進行了科學界定[3]，大大提升了針刺療效。經(jīng)過幾十年的研究發(fā)展，針刺手法量學理論不斷地充實與發(fā)展。

1 針刺手法量學歷史沿革

針灸學歷史源遠流長，作為一種外在的刺激方法，必然會探討“量”的問題。古代經(jīng)典中雖沒有明確提出量學的概念，但已處處體現(xiàn)出量學的思維[4]。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了有關(guān)針刺量的諸多描述，例如《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”[5]，指出對于不同疾病性質(zhì)來說，針刺的時間及刺激量是不同的。再如《靈樞·九針十二原》曰：“刺諸熱者，如以手探湯，刺諸寒者，如人不欲行”，將留針的時間長短作為定量標準，不同的病癥要選擇合適的針刺時間長短來進行治療。《靈樞·終始》曰：“病痛者陰也，痛而以手按之不得者陰也，深刺之；癢者陽也，淺刺之”[6]，指出了要根據(jù)病情來正確把握針刺的深淺，采取恰當?shù)尼槾檀碳ち俊?/p>

秦漢至南北朝時期，皇甫謐對前人的資料進行了大量的整理和總結(jié)，《針灸甲乙經(jīng)》卷三載：“上星一穴……刺入三分”“身柱……刺入五分”“合谷……刺入三分”“環(huán)跳……刺入一寸”，對每一個腧穴的針刺深度進行了具體的闡述，可以看出當時的醫(yī)家對于針刺的深淺已經(jīng)有了初步的定量標準。

隋朝至明朝時期，各醫(yī)家們進一步地豐富了針刺量化的理論，如竇漢卿《針經(jīng)指南》曰：“春夏為陽，其氣在外，人氣亦浮，凡刺者，故淺取之。秋冬為陰，其氣在內(nèi)，人氣在臟，凡刺者，故當深取之”， 提出針刺當遵循自然規(guī)律來調(diào)整針刺刺激強度的大小。再如楊繼洲《針灸大成》云：“有平補平瀉，謂其陰陽不平而后平也。陽下之曰補，陰上之曰瀉。但得內(nèi)外之氣調(diào)則已。有大補大瀉，惟其陰陽俱有盛衰……此名調(diào)陰換陽”[7]，詳細描述了針刺補瀉手法的刺激量大小，指出大補大瀉與平補平瀉針刺量是不同的，要依據(jù)患者的病情來選擇合適的針刺量。

綜上所述，古代諸多醫(yī)家對于針刺計量學的闡述還處于樸素階段，并沒有一個精確的、規(guī)范的概念，體現(xiàn)出了古代針刺萌芽狀態(tài)的量學觀[8]，同時古代醫(yī)家們也已經(jīng)認識到了針刺量與效之間的聯(lián)系，不同的針刺量會對針灸治療效果產(chǎn)生不同的影響，并提出了一定的取效標準，如《標幽賦》云：“氣之至也，如魚吞釣餌之浮沉；氣未至也，似閑處幽堂之深邃”，體現(xiàn)出了古代醫(yī)家所遵循的效應(yīng)指標。直至上世紀七十年代，石學敏院士首次提出針刺手法量學理論，使針刺治療量的確定更加詳細、明確，確定捻轉(zhuǎn)補瀉手法新定義和量化操作規(guī)范，使傳統(tǒng)針刺手法向標準化、劑量化發(fā)展，填補了針灸學史的空白[3]。

2 針刺手法量學現(xiàn)代研究

現(xiàn)代以來，針刺量學理論的研究不斷豐富，其中最主要的是把握針刺刺激量的大小，明確針刺刺激量的大小對于提高臨床療效具有重要的意義。越來越多的研究表明，不同的針刺參數(shù)決定著刺激量的大小，而在不同的刺激量條件下，針刺的臨床效應(yīng)也存在著差異[9]。

2.1 針刺的方向與深度

針刺方向和深度是進針的重要參數(shù)。由于穴位的定位差異以及各個穴位的相對特異性，針對不同穴位來說，合理選擇正確的方向與深度是非常必要的，不僅能夠提高針刺的安全性，而且對針刺臨床療效也具有一定的影響。Goh等[10]認為要更多地研究有關(guān)不同的針刺深度對于特定穴位的不同效果，這種研究趨勢的發(fā)展與現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展相一致，如超聲波、功能磁共振成像和激光，研究者們能夠借助現(xiàn)代科學技術(shù)來進行更加科學的設(shè)計。大多數(shù)的研究是基于人體解剖學結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，少數(shù)也有運用CT、MRI等技術(shù)進行此方面的研究。Hou等[11]利用MRI技術(shù)測量觀察124名受試者委中穴的針刺安全深度和角度，結(jié)果顯示不同體重的人群委中穴的安全深度是有差異的，低體重和正常組安全深度較淺，超重組次之，肥胖組安全深度最深。朱仙芬等[12]研究不同針刺方向針刺風池穴對于頸型頸椎病的效果比較，將90例患者分為對照組和觀察組，觀察組在針刺風池穴得氣后，向?qū)?cè)風池穴進行透刺，對照組針刺雙側(cè)風池穴，向鼻尖方向針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為88.9%，提示了透刺風池穴比向鼻尖方向斜刺效果要好，但是具體的機制尚不清楚，需要我們進一步地研究。謝偉等[13]利用CT測量不同體型患者針刺天鼎穴的針刺安全深度及角度，發(fā)現(xiàn)對于瘦長型、中間型、矮胖型這幾種不同體型的人來說針刺天鼎穴的安全深度是不同的，也提示了在臨床治療當中，我們應(yīng)根據(jù)患者體型的變化來改變進針的深度，以防發(fā)生意外。胡錦波等[14]應(yīng)用磁共振成像技術(shù)研究觀察氣海俞的針刺危險深度，測量觀察36名健康成年人(男、女各18例)氣海俞穴的針刺深度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同性別和體型氣海俞穴的針刺危險深度是不同的，總的來說，男性危險深度值大于女性，BMI指數(shù)與危險深度值成正比，且同樣的體型下，男性危險深度值要大于女性。

2.2 針刺的時間因素

針刺時間因素是針刺刺激量的重要參數(shù)，也是影響針刺療效的重要參數(shù)[15]。時間因素包括針刺介入時間、留針時間、間隔時間等多種方面。大量的研究表明針刺時間的不同會導致不同的針刺效應(yīng)。王婭玲等[16]研究觀察不同時間針刺干預(yù)對肺癌化療所致惡心嘔吐的影響，將150例肺癌化療患者分為對照組、觀察1組和觀察2組，對照組化療前進行藥物注射，觀察1組化療前藥物注射聯(lián)合針刺治療，觀察2組化療前藥物注射，化療后行針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組和觀察2組相比，對照1組治療肺癌化療所致嘔吐效果更好，這說明了針刺介入時間的不同確能造成不同的療效。王飛等[17]觀察研究不同留針時間對腦卒中下肢痙攣患者臨床療效的影響，將102例腦卒中下肢痙攣患者隨機分為A、B、C 3組，行針刺補瀉手法得氣后，A組立即起針，B組留針30 min，C組留針60 min，觀察比較治療前后患者下肢痙攣的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，B組治療腦卒中后下肢痙攣效果明顯優(yōu)于A、C兩組。陳坤黃寓等[18]研究了針刺不同留針時間對無先兆性偏頭痛患者鎮(zhèn)痛效果的影響，將66例患者分為3組，針刺得氣后分別留針15 min、30 min、1 h，經(jīng)過針刺治療后，研究結(jié)果顯示15 min組鎮(zhèn)痛效果有效率為63.6%，30 min組有效率為90.6%，1 h組有效率為86.4%。以上研究表明針刺留針時間的長短并非與臨床療效成正比，這指導臨床應(yīng)把握最佳留針時間以便達到最佳治療效果。鐘潤芬等[19]研究比較不同針刺間隔時間治療腰椎間盤突出癥的療效，將180例腰椎間盤突出癥患者隨機分為3組，1組每日針刺1次，2組隔日針刺1次，3組每3日1次，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每日針刺組與隔日針刺組治療效果相當，且治療效果均好于3日針刺組。針刺間隔時間的長短對臨床療效有著較大的影響，針對最佳針刺間隔時間的確定還需要我們針對各種不一樣的病癥進行大量的臨床和基礎(chǔ)研究[20]。

2.3 針刺的頻率和強度

針刺頻率和強度的大小對臨床療效有著不同的影響。高嘉營等[21]將160例中風后肩手綜合征隨機分為對照組(常規(guī)針刺治療)、低頻針刺組(提插1次/s)、中頻針刺組(提插2次/s)、高頻針刺組(提插3次/s)4組，觀察研究4組針刺治療后的療效對比，其中高頻組治療中風后肩手綜合征的效果最好。也有研究[22]將90例缺血性中風后運動障礙患者隨機分為低頻組(30次/min)、中頻組(60次/min)、高頻組(90次/min)3組，觀察比較不同針刺頻率治療缺血性中風后運動功能障礙的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中頻組治療效果優(yōu)于其他兩組。周清辰等[23]將66例心脾兩虛型失眠患者隨機分為強刺激和弱刺激兩組，強刺激組捻轉(zhuǎn)角度90°～180°，頻率 60～90次/min，弱刺激組捻轉(zhuǎn)角度<90°，頻率<60次/min，研究結(jié)果顯示對于心脾兩虛型失眠患者弱刺激組的療效更好。李學軍等[24]用強、中、弱3組刺激量針刺功能性消化不良患者，觀察發(fā)現(xiàn)中等刺激強度改善患者臨床癥狀效果最好。不同的針刺頻率和強度會導致不同的臨床療效，且針刺頻率和強度的大小并不與臨床療效成正比，不同的病癥達到最佳臨床療效所需的針刺頻率和強度不盡相同。

3 針刺手法量學基礎(chǔ)研究

針刺不同刺激參數(shù)對針刺效應(yīng)影響的基礎(chǔ)研究越來越受到重視[25]。胡書香等[26]運用兩種頻率手法(60次/min組與120次/min組)針刺大鼠足三里穴，觀察其在不同針刺頻率下胃運動與胃迷走神經(jīng)纖維的變化。結(jié)果顯示，與針刺前相比，60次/min組對于大鼠胃運動頻率、胃運動振幅具有抑制作用；120次/min組對于大鼠胃運動頻率、胃運動振幅具有促進作用，行針以及出針后10 min、15 min后組間結(jié)果比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。針刺后大鼠胃迷走神經(jīng)傳入纖維放電頻率整體呈下降趨勢，不同手法組間放電頻率比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),且60次/min組迷走神經(jīng)放電頻率下降較明顯。Yang等[27]為了探討針刺治療血管性癡呆(VD)的最佳針刺參數(shù)，選擇足三里、百會兩穴針刺VD大鼠，采用Morris水迷宮來觀察針刺對VD大鼠認知功能的影響，結(jié)果顯示針刺能顯著改善大鼠空間學習記憶障礙，逆轉(zhuǎn)海馬神經(jīng)元損傷，且留針10 min，每5 min捻轉(zhuǎn)30 s，或每日針刺治療的方法，較不留針、不行針或每日交替治療組療效好。這項研究表明，合適的治療參數(shù)可以顯著影響動物實驗的結(jié)果。孫小茁等[28]采用不同的針刺時長對腦出血大鼠進行針刺，發(fā)現(xiàn)不同的針刺時間對于血腦屏障修復(fù)有著不同的影響，針刺時間越長，血腦屏障修復(fù)越高，可有效緩解腦出血所引起的腦水腫。謝凱等[29]運用強刺激針法(捻轉(zhuǎn)角度大于360°，頻率3次/s)和常規(guī)針法(捻轉(zhuǎn)角度 180°，頻率 1次/s)對單純性肥胖大鼠進行針刺，其研究發(fā)現(xiàn)強刺激針刺手法降脂效果要優(yōu)于常規(guī)針刺手法。李蕾等[30]運用Wister大鼠建立局灶性缺血性模型，將其隨機分為正常組、假手術(shù)組、模型組、低頻組、中頻組和高頻組，觀察大鼠神經(jīng)行為狀況以及腦細胞凋亡指數(shù)，結(jié)果表明高頻組在效應(yīng)指標的改善上優(yōu)于其他組。崔曉等[31]運用不同刺激量針刺寒凝類痛經(jīng)大鼠關(guān)元穴，觀察其對大鼠子宮組織中收縮素受體含量的不同影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強刺激量組能夠有效降低子宮活動度，且效果要優(yōu)于弱刺激量組。上述實驗表明，不同的腧穴以及不同的刺激方式下針刺效果存在差異[32]，這也說明了加強針刺量化標準的研究具有非常重要的意義[33]。

4 針刺手法現(xiàn)代化技術(shù)測量研究

除了臨床研究和基礎(chǔ)研究之外，近年來隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，有關(guān)針刺手法參數(shù)測定的現(xiàn)代化研究越來越多。楊華元等[34]開發(fā)了針刺手法參數(shù)分析儀，能夠通過儀器對針刺手法的物理參數(shù)進行收集與分析。劉堂義等[35]研發(fā)了針刺手法信息分析系統(tǒng)，應(yīng)用針刺手法傳感器來采集針刺信號，并通過計算機對采集的手法波形進行分析，能夠準確地反映針刺手法操作過程中的13個物理參數(shù)，得出不同針刺手法之間波形與數(shù)據(jù)具有顯著的差異。張奧等[36]研發(fā)一種基于光學動作捕捉系統(tǒng)的針刺手法實訓考核儀，運用感受器對針刺手法進行捕捉，并通過客戶端專有程序?qū)邮招畔⑦M行記錄整理，該程序加入了對針刺時“押手”動作的記錄，能夠?qū)︶槾虝r雙手動作進行全面分析。鄧斌等[37]設(shè)計研發(fā)了針刺手法量化機器手，通過控制系統(tǒng)設(shè)定針刺參數(shù)對機器手發(fā)送指令，機器手能夠準確地根據(jù)設(shè)定參數(shù)模擬幾種基本的針刺手法，實現(xiàn)了幾種基本針刺手法的量化。徐天成等[38]開發(fā)了針刺機器人，運用機械手臂代替人手來實施操作，通過6個舵機進行6個自由度的控制，基本可對范圍內(nèi)任何角度任何位置進行針刺，且可定量輸入針刺各項參數(shù)，有效控制針刺刺激量大小，使針刺的操作更具有客觀性和可重復(fù)性。茍升異等[39]構(gòu)建了一種陣列式聚偏二氟乙烯膜(PVDF)觸覺傳感器，能夠測量針刺過程中指尖的壓力信號進而轉(zhuǎn)換成電信號進行分析，在計算機上構(gòu)建針刺手法識別方法，能夠?qū)?種針刺手法進行區(qū)別。涂濤等[40]利用計算機視覺技術(shù)進行針刺手法的分類，通過提取針刺手法的視頻信息特征將其輸入分類器中進行分類，對于不同手法的區(qū)分準確率可達95.3%。

目前針刺手法參數(shù)測定技術(shù)主要是運用傳感器技術(shù)、光學技術(shù)、視覺技術(shù)等對不同手法進行采集與分析，同時在人工智能方面也取得了一定的進展，呈現(xiàn)出多角度、多領(lǐng)域跨學科的特點[41]。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，與之結(jié)合的針刺手法測量技術(shù)也越來越多地減少在測量過程中因干擾施術(shù)者及其周圍環(huán)境所造成的誤差，進一步推動了針刺量化研究的可視化發(fā)展[42]，為針刺量學的規(guī)范化科學化提供更多思路和參考[43]，為針刺臨床治療和實驗干預(yù)的有效性評價提供更客觀的比較標準[41]。

5 展望與不足

大量的臨床與實驗研究表明，不同的針刺手法量學刺激對機體以及動物所產(chǎn)生的針刺效應(yīng)具有明顯的差異，探究針刺刺激量的最優(yōu)參數(shù)對于針刺研究的量化與規(guī)范化意義重大。從針刺研究的結(jié)果來看，在一定的范疇內(nèi)針刺對于機體的重刺激療效優(yōu)于輕刺激[44]，但是針刺量效作用機制仍不確切[7]。同時在研究過程中也存在著一些問題，需要研究者們來探索發(fā)現(xiàn)。(1)目前大多數(shù)研究主要是針對單一病癥、單一穴位的研究，但是由于疾病自身的復(fù)雜性以及針刺干預(yù)手段的獨特性，其研究所揭示量學參數(shù)并不一定具有可重復(fù)性。且對于不同的病癥體系來說其最佳量學參數(shù)是有很大差異的，研究者們需進行更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來獲取更高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。(2)如今針刺研究大多數(shù)只針對單一參數(shù)參與的情況，缺乏多項量學參數(shù)參與的現(xiàn)代針刺研究，針刺試驗中多項量學參數(shù)參與下各參數(shù)之間是否有聯(lián)系，例如在不同的針刺時間下運用不同的針刺頻率其結(jié)果有何差異等，還需要學者們進一步去探究。(3)中醫(yī)學的辨證論治理論認為個體差異是客觀存在的，且不同的穴位都具有自身的相對特異性以及雙向良性調(diào)整作用。故如何在中醫(yī)個體化治療與針刺量學的規(guī)范化研究之間取得平衡對針灸學以后的發(fā)展有著重大的意義。

綜上所述，針刺手法量學的發(fā)展迅速，針灸手法量學標準化是針灸治療學走向劑量化、規(guī)范化、標準化、科學化的必經(jīng)之路[45]。但還有許多問題亟待解決，這就更需要研究者們運用新知識與新技術(shù)去提出更多可行的解決方案，推動針刺參數(shù)的優(yōu)化設(shè)計以及最優(yōu)針刺參數(shù)的確立，推動針刺量學理論的發(fā)展，從而提高針刺療效，使針刺研究更具規(guī)范性、科學性、可操作性，使針灸走向更加國際化的舞臺。