唐心浩,田心語,鄭曉紅

(1.南京中醫(yī)藥大學醫(yī)學院·整合醫(yī)學學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇 南京 210023)

腫瘤，多屬古時所稱“癥瘕”“積聚”等范疇，其基本病機為氣血津液運化不暢而膠著凝滯為瘀、為痰以為害?！叭埂币辉~始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，而《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑，原者,三焦之尊號也，故所止輒為原”，可知三焦可主持三氣之運化，對氣血津液輸布起重要作用，以調(diào)暢三焦為出發(fā)點可為治療癌癥提供新思路、新方法。本文綜合《內(nèi)經(jīng)》相關記載與當代醫(yī)家對于三焦學說的理論研究及臨床運用，淺探基于三焦學說論治腫瘤之理法，希對中醫(yī)腫瘤治療體系之發(fā)展有所裨益。

1 《內(nèi)經(jīng)》三焦學說概述

查清康熙九年刻本王冰著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》共出現(xiàn)30處“三焦”，查明趙府居敬堂本王冰著《靈樞經(jīng)》共出現(xiàn)20處“三焦”，故《內(nèi)經(jīng)》共有50處出現(xiàn)“三焦”一詞，其所述“三焦”可大致分為臟腑三焦、經(jīng)絡三焦、部位三焦三類。

《素問·金匱真言論》云：“膽、胃大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽”，三焦為六腑之一?！鹅`樞·本臟》云：“毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結”，可知臟腑三焦具有實質結構且形態(tài)受人體質影響?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，臟腑三焦為水液代謝通路。《靈樞·本輸》云：“三焦者，足少陽、太陰之所將，太陽之別也……并太陽之正，入絡膀胱下焦”，可知三焦亦為經(jīng)絡名稱，三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)相并行?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注入膀胱，而滲入焉”，三焦可將人體劃分為上、中、下三個部位，膈上為上焦，胃部為中焦，胃以下為下焦。

2 辨證三焦概述

辨證三焦始載于《傷寒論》，《傷寒論》云：“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也”，張仲景將三焦辨證與六經(jīng)辨證相融合，從六經(jīng)辨證出發(fā)運用三焦辨證加以分治。三焦辨證學說發(fā)展于唐代，《備急千金要方》及《外臺秘要》等著作對三焦辨證做出了系統(tǒng)論述，出現(xiàn)以三焦學說為指導臨床用藥理論依據(jù)的趨勢。三焦辨證學說興于金元，為劉河間、王好古等人所發(fā)揚創(chuàng)新，清代吳鞠通基于《內(nèi)經(jīng)》部位三焦理論，創(chuàng)立了系統(tǒng)的三焦辨證論治體系，其以三焦劃分人身為上中下三部，《溫病條辨》云：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，心肺居上焦，脾胃居中焦，肝腎、大腸、小腸、膀胱及女子胞屬下焦，邪氣侵體多遵循由表及里、由淺入深、由上及下的方式傳變發(fā)展?！稖夭l辨》云：“治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法”，吳鞠通雖以三焦辨證為診斷標準，而論治亦不離仲景傷寒六經(jīng)辨證之法。

3 三焦學說現(xiàn)代研究概述

近代以來，學者多圍繞三焦實質為何的問題展開研究。由于現(xiàn)代解剖學及細胞生物學的飛速發(fā)展，學界對于人體更細微組織結構的認知不斷深入，現(xiàn)代三焦學說的發(fā)展亦更具象化，持三焦形名同存觀點的學者不斷增多，然學界對于三焦形質的具體形態(tài)仍存在一定的爭議，在此選取較有代表性的觀點列出如下。

有學者將三焦的形態(tài)微觀性、功能普遍性及負責體內(nèi)物質交換的特性與細胞生理功能相聯(lián)系，認為三焦為細胞膜上離子通道[1]；有學者[2]從三焦“生氣之原者”的特性出發(fā)，結合解剖學知識，認為三焦實質為脊髓，即奇恒之腑中的髓，發(fā)揮三焦調(diào)節(jié)臟腑生理活動的為自律神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)臟感覺神經(jīng)；亦有學者認為三焦的實質極有可能是全部內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)[3]；基于三焦輸布氣血津液、充養(yǎng)臟腑腠理的生理特性，部分醫(yī)家從宏觀角度認識三焦，如姜良鐸教授以三焦為聯(lián)絡臟腑及骨骼腠理的模型管道結構[4]，或如姚荷生教授以三焦為遍布胸腹腔的網(wǎng)膜[5]，或如陳潮祖教授以三焦為膜原腠理[6]。

雖學界對于三焦實質的問題仍有爭論，但對于三焦為氣血津液輸布通道，主持一身氣化的生理特性[1-6]意見較為一致，三焦和暢則血行流利，水液通達，氣機暢通，故人體可達“陰平陽秘”之和諧狀態(tài)而百病不生。

4 三焦學說對于腫瘤發(fā)生與轉移的認識

4.1 三瘀阻滯三焦為腫瘤發(fā)病的核心病機

三焦為氣血津液輸布通道，主持人一身氣機之升降相宜，三焦氣化失司則生瘀血、淤痰、滯氣，內(nèi)停于三焦，久則臟腑失養(yǎng)、失調(diào)而生癌毒，故三瘀阻滯三焦為惡性腫瘤的核心病機[7]。此外，三焦氣化失司則氣血津液升降出入不行，久之則生風、火、濕、熱等病邪，內(nèi)生之邪郁久亦可致生癌毒，癌毒與痰濁或瘀血搏結則可為積聚[8]?，F(xiàn)代研究認為三焦與脂肪組織及其內(nèi)分泌功能極相似，參與調(diào)節(jié)糖、脂等營養(yǎng)物質的分解吸收以及各類激素的分泌代謝，而臨床上三焦功能失司所出現(xiàn)的癥狀往往與內(nèi)分泌疾病的癥狀相似，內(nèi)分泌紊亂而免疫失調(diào)可促使腫瘤產(chǎn)生和轉移，故三焦功能失職為腫瘤發(fā)展轉移的一大重要因素[9-10]。

4.2 營衛(wèi)虛弱是癌毒流襲三焦的重要因素

《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”,正虛毒瘀為惡性腫瘤的根本病因，而《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，營衛(wèi)之氣與三焦關系密切。營衛(wèi)之氣失調(diào)，則腠理失養(yǎng)而衛(wèi)氣不行，故癌毒(腫瘤)可通過三焦而布散全身，癌毒又可阻滯三焦而使氣化失常，進而與壞血、滯氣、邪痰膠著，使人體正氣不勝于癌毒，若復感六淫外邪，癌毒可恃外邪觸犯三焦，三焦難敵，故癌毒流襲三焦而遍布全身[11-14]。

4.3 “三焦-膜原-腠理通道”為腫瘤轉移的形態(tài)學基礎

三焦較為公認的觀點為機體膜樣組織[15]，尤以腹膜為主，腫瘤腹膜轉移的形態(tài)學基礎為三焦，三焦氣化失司程度決定了腹膜轉移的發(fā)生發(fā)展[11]。此外，基于陳潮祖教授“膜腠三焦”說[6]，有學者[11，13]認為三焦、膜原及腠理內(nèi)外相連，構成有別于經(jīng)絡的以三焦為主的內(nèi)外通道，癌毒在三焦氣化不利情況下可通過“三焦-膜原-腠理通道”傳變?nèi)怼?/p>

5 基于三焦學說論治腫瘤的思路

目前，運用三焦學說論治腫瘤的方法，多基于溫病三焦辨證及其治療方法[7]，亦有醫(yī)家運用部位三焦及六腑三焦的功能特點進行論治。

5.1 六腑三焦

《素問·五臟別論》云：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏……輸瀉者也”，三焦為六腑之一，具有六腑行津化物之特點?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦為人體液輸布排泄的通道，三焦失司則水液內(nèi)停，久而為飲為痰，朱丹溪《格致余論》云：“凡氣有余便是火”，故痰飲久滯可為火熱之邪，濕熱與毒邪搏結可為癌病[16]，故臨床可從清利六腑三焦?jié)駸崛胧种委熌[瘤。有醫(yī)家[16]治療胰腺癌以濕熱內(nèi)蘊為核心病機，從經(jīng)絡辨證入手將胰腺歸屬為三焦經(jīng)，運用清熱化濕法治療，用藥以清熱利濕、解毒消腫藥為君，以化痰散結藥為臣，以扶陽補氣藥為佐，以化濕行氣藥為使，以起清熱化濕、解毒散結之效。此外，手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)相表里，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相表里，足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)相交接，胰腺為病與上述四經(jīng)關系密切，故臨床上加入歸屬厥陰經(jīng)的活血化瘀藥(如郁金)可增加臨床療效[16]。

5.2 部位三焦

《靈樞·癰疽》云：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”，上焦可宣發(fā)氣血內(nèi)達臟腑外至腠理皮毛，上焦主要有心肺二臟，心主血脈而肺主宣發(fā)肅降，上焦病則氣機升降失常且血行不暢，肺主治節(jié)而為相傅之官，故治當以宣發(fā)肺氣為主，氣為血之帥，氣行則血行。有醫(yī)家[17]基于上焦“開發(fā)”的生理功能且主要部位在“胸中”的特點，主張調(diào)理上焦當順應其正常氣機運行方向，氣行濕自消，故治療肺癌時多采用三類藥，分別為宣散上焦藥(如麻黃)，開提上焦藥(如桔梗)，降散上焦藥(如杏仁)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”，中焦包括脾、胃、肝、膽等臟腑，有腐熟受納水谷并上輸布散水谷精微之功。中焦病則水谷運化不行，氣機疏泄不能，氣滯久而內(nèi)生痰瘀，治當理氣為先，并注重化痰祛瘀。有醫(yī)家[18]認為胃癌多因中焦受損而脾胃升降不能且肝膽疏泄失常，進而使胃腐熟及脾運化功能失司所致，故治療胃癌當調(diào)暢中焦氣機而和其升降疏泄為宜，調(diào)理中焦氣機須多用理氣藥，且同調(diào)脾胃與肝膽氣機方能取效。有醫(yī)家[19]以疏肝健脾、調(diào)暢中焦法治療胰腺癌，肝脾同居中焦而能調(diào)暢全身氣機，肝脾不調(diào)，則氣機升降不和，氣滯則瘀血、濁痰稽留中焦，久而為積聚，胰腺癌的發(fā)生與肝脾二臟功能失調(diào)密切相關，故辨證多責之于肝脾，臨證當兼顧少陽、太陰二經(jīng)，可選用加減逍遙散、四逆散等疏肝理脾劑，處方當以疏肝和胃降逆藥為君，通腑泄熱藥為臣，緩急止痛藥為輔，暢中焦以除諸病?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！?，下焦包括腎、膀胱等臟腑，具有泌尿及傳導糟粕作用，下焦病多表現(xiàn)腎主水功能失常[20]，水液糟粕不行而停滯生火生濕，治當以調(diào)腎為本。有醫(yī)家[20]認為腎與膀胱相表里，膀胱癌、輸尿管癌等下焦癌病，雖癌毒客于膀胱、輸尿管等處，而多以腎氣虧虛為主要表現(xiàn)，故下焦癌病以腎虛為主，而膀胱標實并存，可以六味地黃丸為主方并佐補腎益氣藥及瀉膀胱火熱之藥，以虛實并調(diào)，消補兼施。

5.3 辨證三焦

對于三焦病變的治療，《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”，當根據(jù)三焦不同特性分別加以論治。臨床運用三焦辨證治療癌癥多與衛(wèi)氣營血辨證相結合[21]，當代醫(yī)家基于三焦辨證論治腫瘤多運用分利三焦法、調(diào)暢樞機法、通調(diào)三焦法三法。

5.3.1 分利三焦法

癌毒發(fā)展與溫病傳變具有相似性，可由上焦?jié)u傳至中、下二焦，故可將癌癥早、中、晚期分別歸類為上、中、下焦病，并基于三焦不同生理特性加以論治。有醫(yī)家[22]認為胃熱傷陰型胃癌發(fā)生發(fā)展過程與溫病發(fā)展過程階段相仿，故以三焦辨證論治胃熱傷陰型胃癌。早期胃癌表現(xiàn)出邪犯上焦之癥，邪熱未盛且陰傷不甚，治當透邪外出以阻病情發(fā)展。中期胃癌，癌毒進入中焦，氣機郁滯而陽明熱盛，治當急下存陰以防病情惡化。中晚期胃癌，邪在下焦，胃陰大傷而肝腎陰液枯涸，治當咸寒滋陰，甘潤存津，驅邪救陰保液。

5.3.2 調(diào)暢樞機法

有醫(yī)家[23]認為“脾胃健則臟腑和，脾胃傷則百病生”，進而提出“臟腑相關，脾胃為樞”的觀點，脾胃居中焦主運化，腫瘤多因脾胃虛弱，氣血津液交通不暢，瘀滯而為病，顧護中焦脾胃則可復運化之功而瘀滯自消，故治療腫瘤可將調(diào)暢中焦樞機的思路貫穿于癌病全程[24-25]。有醫(yī)家[26]基于肺脈起于中焦及脾為肺之母的理論，認為肺癌的產(chǎn)生與中焦脾胃功能失常密切相關，故在肺癌不同階段中皆采用治取中焦法。上焦證階段，重在治肺，理中焦藥為點綴，先安未受邪之地；中焦證階段，虛實夾雜證重用健脾和胃之品以培土生金，肺熱腑實證主用大黃以通腑泄?jié)幔幌陆棺C階段，肺脾腎三臟俱虛，病上下者，治取中焦，故以補脾為主，補腎為輔，中焦得運，則三焦皆順。

5.3.3 通調(diào)三焦法

三焦為氣血津液運化通道，主持一身氣機升降，三焦不利則氣化不行而瘀滯自生，故同時調(diào)理三焦可順全身氣機而使輸布正常[27-28]，通調(diào)三焦多從疏通氣機與調(diào)暢水道入手。從氣論治時，上焦宣暢肺氣并扶助正氣，中焦固護脾胃之氣，下焦注重腑氣暢通及二便通利。從水液論治時，當以調(diào)暢氣機為主并輔以化痰之品，且需關注肺脾腎對于水液代謝的重要作用，必要時可加補肺益氣、健脾利濕與溫陽助腎之品[29]。有醫(yī)家[30]認為肝癌為本虛標實之證，本虛為腎陽虧虛，標實為濕熱、痰濁、瘀血等,其治療早期肝癌，對于濕熱重而痰內(nèi)生者，在清熱祛濕基礎上，上焦開竅醒腦，中焦滋肝健脾，下焦活血散結祛瘀，以圖痰濁、瘀血從三焦分消而解標邪以致通調(diào)。

6 總結

隨著整合醫(yī)學不斷發(fā)展，局部論治腫瘤的觀念有為整體論治腫瘤的思想所取代的趨勢，三焦學說精妙涵括了人身不同部位間生理功能的聯(lián)系與差異，故運用三焦學說于臨床可為從整體論治腫瘤提供新思路、新方法。目前臨床應用三焦學說多偏重于辨證三焦的運用而缺少對于運用六腑三焦與部位三焦辨治的重視，且臨床時見醫(yī)者視辨證三焦、部位三焦與臟腑三焦為一理而誤用誤治之現(xiàn)象，論治當明確不同三焦間的內(nèi)涵與聯(lián)系方可治療收效。當下就運用三焦學說治療腫瘤的研究多基于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及《溫病條辨》的相關記載，缺少對于漢代至宋代醫(yī)家有關三焦學說見解的深入挖掘，而為今后創(chuàng)新發(fā)展三焦學說產(chǎn)生了一定的理論障礙。對于三焦與腫瘤傳變的關系研究及今后三焦學說的創(chuàng)新發(fā)展仍需與當今前沿學科最新成果相結合方可謀求新突破。