王麗雅，陳 煒

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

慢性咳嗽是指咳嗽時間超過8周以上，且胸片未見明顯異常者，為臨床常見肺系病證[1]。臨床以咳嗽變異性哮喘及過敏性咳嗽多見，檢查多提示氣道反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為刺激性干咳。中醫(yī)屬“久咳”“久嗽”等范疇，典型癥狀為發(fā)病迅速、咽癢即咳、干咳頻作，其發(fā)病特點符合“風善行而數(shù)變”的特征。我們將氣道高反應(yīng)性歸為中醫(yī)“肺風”范疇，“風邪伏肺”是其重要病理基礎(chǔ)。

陳煒，主任醫(yī)師，副教授，國家青年岐黃學者，師承于全國名中醫(yī)韓明向教授，第五批全國名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)呼吸臨床、教學及科研工作多年，臨床經(jīng)驗豐富，對呼吸系統(tǒng)疾病有自己獨到的見解，現(xiàn)將其從“肺風”辨治慢性咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 “肺風”溯源

“肺風”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·風論》中記載：“肺風之狀，多汗惡風，色然白，時咳短氣，晝輕夜甚?！睆堉倬氨辛恕秲?nèi)經(jīng)》的學術(shù)思想，將“肺風”的臨床表現(xiàn)概括為：多汗惡風、咳喘短氣、頭暈?zāi)垦?、肢體腫脹而重。

2 “肺風”的病機探識

“肺風”是指風邪犯肺所致，以多汗惡風、時咳短氣為主證的外感病證，其病機為風邪迫肺，肺氣上逆?！额惤?jīng)》曰：“肺主皮毛，病則疏泄，故汗出”，肺主皮毛，司開合，若肺失宣降，衛(wèi)陽不固，腠理開闔故汗出。《素問·懸解》云：“肺氣上逆，故短氣時咳”，風邪犯肺，肺氣上逆，故咳嗽氣短。

2.1 外風引動伏邪

外風為六淫之首，具有善行、數(shù)變、開泄等特征。風為百病之長，其性開泄，肺為嬌臟，易受風邪輕擾，肺氣上逆而為咳?！端貑枴わL論》中列舉了由風引起的多種疾病，風居于六淫之首。清·劉吉人《伏邪新書》云：“伏邪有感六淫而不即病，過后方而發(fā)者；亦有內(nèi)傷疾病日久，但邪氣未祛，病邪潛伏于內(nèi)者。”外風因失治誤治等因素導致外風久久不能散去而稽留體內(nèi)，肺氣上逆而咳，后每遇外風觸動伏邪而反復咳嗽，纏綿難愈。風咳病名早在《諸病源候論》就有記載。申春悌認為“風邪犯肺、肺失肅降”為風咳證的主要病機，治以疏風宣肺、降氣止咳[2]。師藝航等[3]將慢性咳嗽的病機歸納為“風邪留戀，風氣內(nèi)動”，內(nèi)風和外風共同作用，主張從風論治，內(nèi)外兼治。韓明向教授認為，素體虧虛尤以脾腎虛寒為主，痰飲內(nèi)伏加之風邪上擾，肺氣遏阻而致咳嗽[4]。

2.2 肺氣虛弱，營衛(wèi)失和

“肺風”深伏，肺氣虛弱是導致慢性咳嗽的直接原因。《素問·評熱病論》指出：“若正氣虛弱，機體抵抗能力下降，正氣不勝邪氣，邪必乘虛而入導致疾病的發(fā)生?！毙l(wèi)氣是防衛(wèi)于體表的陽氣，營氣是能營養(yǎng)全身的物質(zhì)基礎(chǔ)。營氣、衛(wèi)氣運行于周身，布散體表，風邪襲肺，衛(wèi)外陽氣虛弱，衛(wèi)表失固，則動輒汗出。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 以止嗽散加減化裁治療外感咳嗽

葉天士首先提出“溫邪上受，首先犯肺”之說。肺為華蓋，居于高位，易受外邪侵襲，故溫邪入侵，肺當先受之。肺為嬌臟，不能耐受臟腑之病氣，病氣燥則嗆而咳。吳鞠通提出了“治上焦如羽，非輕不舉”的理論，組方選藥多為味辛質(zhì)輕之品。風為百病之長，肺主皮毛，通太陽膀胱，最易受風邪，風從寒化為風寒咳嗽，從熱化則為風熱咳嗽。故陳煒主任醫(yī)師在治療風邪致久咳時常選用清輕靈動之品，直達上焦，宣散透邪，臨證時常以止嗽散為主方加減化裁治療外感咳嗽。

證屬風寒者，以咳聲重濁、痰稀色白為主癥，常伴有鼻塞、流清涕。陳煒主任醫(yī)師多選用麻黃、荊芥、防風、紫蘇葉旨在疏風散寒、宣肺止咳；紫苑、款冬花、白前祛痰止咳，其中紫苑、款冬花相須為用，溫而不熱、潤而不燥，以增強祛痰止咳的功效。鼻塞流涕者加蒼耳子辛夷、宣通鼻竅；咽癢甚者，加僵蠶、蟬蛻祛風止癢。證屬風熱者，以咳嗽、痰多黏稠為主證，伴流黃濁涕、咽癢，陳煒主任醫(yī)師多用薄荷、桑葉、菊花直達上焦，輕宣肺氣?？诳始邮?、蘆根清熱生津；心煩加淡豆豉、梔子以清宣郁熱；便秘加牛蒡子、決明子瀉熱通便；咽痛加木蝴蝶、青果清熱利咽。證屬溫燥者，多因初秋氣燥，感之為病，癥見干咳無痰，口干咽燥，陳煒主任醫(yī)師遵《內(nèi)經(jīng)》“燥者潤之”之法，用藥以辛涼甘潤、化痰為主，常選用南沙參、麥冬、玉竹生津潤肺，浙貝母、枇杷葉化痰止咳。

3.2 善用蟲類藥物以祛外風、熄內(nèi)風

風邪可分為外風和內(nèi)風，風邪犯肺，若因肺氣虛弱或失治誤治等因素而致風邪不祛者，病邪由表及里，稽留體內(nèi)漸成內(nèi)伏之風，易與外風相感，影響肺之肅降，從而引發(fā)劇烈咳嗽。久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，唯有蟲蟻搜剔之藥才能通達入絡(luò)。故陳煒主任醫(yī)師在治療上善用蟲類藥物以祛外風、熄內(nèi)風，常用藥包括蟬蛻、白僵蠶、地龍等熄風止痙、通絡(luò)散結(jié)之品。蟬蛻性寒，對于風熱之證有顯著療效，其性輕揚，既可疏外風，也可熄內(nèi)風，對咽干喉癢者有顯著療效。僵蠶入肝、肺經(jīng)，既可祛風通絡(luò)，又可清熱化痰，以達到利咽止痛止癢的效果。僵蠶、蟬蛻配伍使用，不僅可以疏風祛邪，還可解痙止咳。地龍性寒，味咸，有清熱熄風、通經(jīng)活絡(luò)、清熱平喘的功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，地龍能緩解支氣管痙攣、增加毛細血管通透性，具有止咳平喘作用[5]。僵蠶具有抗菌消炎、抗驚厥等作用[6]。蟬蛻具有解熱鎮(zhèn)咳、祛痰、抑菌抗炎等作用[7]。

3.3 補益臟腑為本

“肺風”本質(zhì)在于肺臟虛損，故陳煒主任醫(yī)師臨證施治時不僅從風論治，善用風藥，并且注重補益肺臟，臨床上常選用黨參、黃精、百合、麥冬等補益肺氣。又基于“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”這一理論，咳嗽的發(fā)生雖責之于肺，但不止于肺，其他臟腑功能的失調(diào)也會影響肺的宣發(fā)肅降而導致咳嗽。五臟六腑受邪，傳之于肺，導致肺失宣降而咳。陳煒主任醫(yī)師指出，咳嗽日久，久病必虛，肺病及脾，可導致肺脾兩虛，導致“久咳不瘥”，故臨床常用補脾益氣之品，如茯苓、白術(shù)、薏苡仁等。肺傷及腎，腎氣虛衰，納攝無權(quán)，則“由咳致喘”，正如《證治準繩》所言：“若腎氣虧虛，納攝無權(quán)，不能助肺納氣，肺氣上逆而為喘；咳之日久，肺金肅降無權(quán)，累及腎水，腎氣不固，攝納失常，則氣逆于肺，久咳變喘?！惫赎悷樦魅吾t(yī)師譴方用藥時以“補腎固本”為原則，常選用葶藶子、細辛、五味子等溫腎納氣之品。

4 病案舉隅

患者常某，女，46歲，2020年6月8日初診。主訴：咳嗽、咳痰3個多月?，F(xiàn)病史：患者3個月前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咽癢，夜間尤甚，時予口服消炎藥及止咳糖漿治療，癥狀有所改善，后每遇冷空氣刺激誘發(fā)咳嗽，平素自行口服鎮(zhèn)咳藥物，效果不甚明顯。查胸部CT未見明顯異常?？滔掳Y：陣發(fā)性咳嗽，痰少難咳，咽喉作癢，胃部不適，時有噯氣，納寐可，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽(風邪犯肺證)。治法：疏風宣肺、熄風止咳，處方：桑葉10 g，牛蒡子8 g，白僵蠶10 g，荊芥穗10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，桔梗10 g，炙百部15 g，白前15 g，陳皮10 g，紫蘇葉20 g，薄荷6 g，木香10 g，枳殼10 g，法半夏9 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月16日二診：患者訴咳嗽較前明顯緩解，仍有咽癢，胃部不適癥狀好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。原方去牛蒡子、荊芥、木香、枳殼，加炒山藥20 g、炒白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月24日三診：患者咳嗽、咽癢不適癥狀明顯緩解，無其他不適主訴，繼以上方服用2周，隨訪至2020年8月12日，咳嗽未再復發(fā)。

按：本案患者因感受風邪而誘發(fā)咳嗽，患者咽癢難耐，提示肺風為患，伏邪留于體內(nèi)，每遇外風而誘發(fā)，致使肺失宣降而咳。治宜疏風宣肺，熄風止咳。方中桑葉、薄荷疏散風熱；紫蘇葉宣散肺中伏風，使伏邪祛則氣機暢，肺氣得以肅降；桔梗、百部、白前宣發(fā)肺氣，肺氣得宣，則咽癢止、咳嗽平；紫菀、款冬花相伍，共奏溫潤止咳之效；荊芥祛風解表，表邪去則肺氣宣，肺氣宣則咳嗽寧；僵蠶、蟬蛻散風熱之邪，熄內(nèi)風，止咽癢之咳；陳皮、法半夏健脾和中，暢中焦之氣機；牛蒡子可疏風散熱，宣肺利咽，同時可瀉熱通便；加之患者胃部不適，時有噯氣，故加木香、枳殼行氣消滯。整體從“肺風”論治，外疏散風邪，內(nèi)熄臟腑伏風，同時顧護脾胃，風邪得祛，肺臟得以宣發(fā)肅降，咳嗽得止。

5 結(jié)語

近年來隨著氣候條件的改變，大氣污染、霧霾問題愈發(fā)嚴重，慢性咳嗽的發(fā)病率也逐年上升，現(xiàn)已發(fā)展成為各種呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。慢性咳嗽病情復雜且病程較長，病因也多種多樣，因此慢性咳嗽治療的關(guān)鍵在于明確病因[8]。西醫(yī)針對慢性咳嗽尚缺少特效治療藥物和方法，而中醫(yī)基于其“整體觀”及“辨證論治”理論體系，在治療慢性咳嗽方面有著獨特的優(yōu)勢和特色，體現(xiàn)了良好的臨床療效。陳煒主任醫(yī)師在治療慢性咳嗽時，以“肺風”為出發(fā)點，著重抓住風邪的致病特點及臨床證候，內(nèi)外兼治，為慢性咳嗽的治療提供參考。