郭 領(lǐng)，謝 冰，周明明，王揚(yáng)坤，李文華，彭韻秋

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

臨床上，因各種原因?qū)е碌镊诀年P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的改變或損傷(包括但不局限于骶骨與髂骨的關(guān)節(jié)面之間解剖關(guān)系的旋轉(zhuǎn)、偏移錯(cuò)位)而引起的腰臀部疼痛及功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱(chēng)為骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骶髂關(guān)節(jié)半脫位[1-2]，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的范疇[3]。主要臨床表現(xiàn)為腰臀部范圍的疼痛及不適，疼痛部位及性質(zhì)不一致，以髂后上棘為中心約10 cm的骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域鈍痛多發(fā)，有些病人可合并腹股溝區(qū)、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)或下肢放射性疼痛[4-5]。作為引起腰腿痛的病因之一，約15%～25% 的非特異性腰痛起因于骶髂關(guān)節(jié)病變，不僅嚴(yán)重影響人們身心健康還大量耗費(fèi)社會(huì)醫(yī)療支出[6-8]。目前，關(guān)于該病的診斷主要基于病史、癥狀、體征等，放射輔助檢查(X線(xiàn)、CT掃描或MRI)的診斷價(jià)值不高，更多用于排除及鑒別其他疾病[4，7]。且由于骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)假陽(yáng)性率高，仍然缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，使用基于骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)及關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)試驗(yàn)的完整臨床評(píng)估體系是診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的最低標(biāo)準(zhǔn)[9]。本病可發(fā)生于任何年齡段人群，但女性較男性多見(jiàn)，可能與骶髂關(guān)節(jié)的兩性型差異及分娩期間的體內(nèi)激素變化有關(guān)，司機(jī)、會(huì)計(jì)、重體力勞動(dòng)者、年輕運(yùn)動(dòng)員為好發(fā)人群[1，10]。臨床上根據(jù)不同的病因、病情特點(diǎn)可選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療，目前非手術(shù)治療仍是大部分患者首選的治療方式[11]。非手術(shù)治療中的手法治療在針對(duì)本病的病因治療及癥狀改善上具有明顯優(yōu)勢(shì)，故臨床運(yùn)用最廣泛[12]。

1 關(guān)節(jié)錯(cuò)縫與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的經(jīng)典闡述

關(guān)節(jié)錯(cuò)縫與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”在理論上相通。《說(shuō)文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”，中醫(yī)認(rèn)為筋與骨是密切相關(guān)的，即獨(dú)立存在又相互聯(lián)系?！峨y經(jīng)》云：“四傷于筋，五傷于骨”，傷筋與傷骨密不可分；根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)定義[13]，“筋”的實(shí)質(zhì)可視為人體內(nèi)肌肉、肌腱、韌帶、筋膜，甚至神經(jīng)等一系列組織，而“骨”是骨骼及相關(guān)關(guān)節(jié)形成的人體基本框架?！秱茀R纂》曰：“……脊筋離出位，致于骨縫裂開(kāi)蹦……”，其中提到的“脊筋離出位”即筋出槽，“骨縫裂開(kāi)蹦”即骨錯(cuò)縫，筋出可致骨錯(cuò)，雖然韌帶及肌肉在加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)起著重要作用，但是它們過(guò)高或過(guò)低的活動(dòng)度都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂[1]?！秱蒲a(bǔ)要》曰：“……骨縫疊出，腰筋僵硬”，骨錯(cuò)亦可致筋出，不同關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病理變化同樣會(huì)引起附著于關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉功能障礙[1]。這些傷科論著闡明了筋傷與骨病的聯(lián)系，由此可見(jiàn)，歷代醫(yī)家雖各抒己見(jiàn)，卻均一致認(rèn)為關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、紊亂甚至半脫位等筋骨相關(guān)性疾病的主要病機(jī)為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，以其為基礎(chǔ)的“筋骨勁強(qiáng)”“筋骨平衡”理論對(duì)諸多脊柱退行性疾病的治療上有指導(dǎo)意義[14-15]。

2 手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的理論研究

2.1 手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)著作中手法治療本病的記載由來(lái)已久，手法包含了推拿、按摩、正骨、整脊等?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“手法者，正骨之首務(wù)……當(dāng)先揉筋，再按其骨。”[3]其中提及若“筋出”“骨錯(cuò)”則當(dāng)務(wù)之急行手法治療，由此可見(jiàn)手法治療在中醫(yī)骨傷科學(xué)的地位。中醫(yī)認(rèn)為外邪侵襲或內(nèi)傷勞損均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，不榮則痛，引發(fā)筋骨損傷，相應(yīng)的手法治療或松解、或正骨可以使“筋出槽、骨錯(cuò)縫”最終恢復(fù)至“骨合筋舒”的正常狀態(tài)[16]。有學(xué)者認(rèn)為，“筋出槽，骨錯(cuò)縫”后筋骨正常的“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”功能受到影響，故無(wú)法達(dá)到生理狀態(tài)的“筋骨平衡、骨正筋柔”，而出現(xiàn)一系列筋骨疾病，在“筋骨”理論的指導(dǎo)下運(yùn)用手法治療是中醫(yī)骨傷科的基本思路[17]。另有學(xué)者認(rèn)為，不僅要關(guān)注筋骨失衡引起的“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，還要關(guān)注“筋骨失健”帶來(lái)的后期恢復(fù)問(wèn)題，故可運(yùn)用推拿手法理筋整復(fù)配合傳統(tǒng)練功或現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練使骨正筋柔、筋骨強(qiáng)健，從而達(dá)到“筋骨勁強(qiáng)”的狀態(tài)[14]。

2.2 現(xiàn)代生物力學(xué)對(duì)手法診治骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的指導(dǎo)意義

隨著人體解剖學(xué)的逐步發(fā)展完善，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫在“因”的分析方面有了更深刻的認(rèn)識(shí)。骶髂關(guān)節(jié)是髂骨與骶骨不規(guī)則耳狀面經(jīng)纖維囊固定的一種“滑膜關(guān)節(jié)”，其活動(dòng)受到骨盆周?chē)∪?、韌帶的嚴(yán)格限制以維持其穩(wěn)定性，活動(dòng)度小故也屬于“微動(dòng)關(guān)節(jié)”，它將脊柱與骨盆相連，參與運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷，在脊柱與下肢之間的轉(zhuǎn)移，對(duì)于吸收骨盆區(qū)域的機(jī)械和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力至關(guān)重要，是骨盆應(yīng)力中心[1，18-20]。

Hammer等[21]研究骶髂關(guān)節(jié)軟骨和韌帶在骨盆穩(wěn)定性中的作用，認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)軟骨及眾多周?chē)g帶在協(xié)助骨盆運(yùn)動(dòng)過(guò)程中十分重要，其中骶髂骨間韌帶應(yīng)變最大，恥骨韌帶應(yīng)變最小。楊金星等[22]同樣認(rèn)為骶髂骨間韌帶能有效防止骶髂關(guān)節(jié)移位，在限制垂直移位時(shí)作用最大。從骶髂關(guān)節(jié)周?chē)∪鈱用娣治觯诀年P(guān)節(jié)被身體中一些最大最強(qiáng)壯的肌肉所包圍，包括豎脊肌、髂腰肌、腰方肌、梨狀肌、腹斜肌、臀肌、腘繩肌和盆底肌等，它們通過(guò)腰椎和臀部下肢間接作用于骶髂關(guān)節(jié)，支持和限制骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。Pel等[23]研究表明腹橫肌和盆底肌在骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮主要作用，因?yàn)樗鼈兪棍诀年P(guān)節(jié)間的壓縮負(fù)荷增加，而使剪切負(fù)荷減少。Le Huec等[9]發(fā)現(xiàn)背闊肌、臀肌和腘繩肌是加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)的三種活動(dòng)肌，行手法治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉前首先要確保它們得到強(qiáng)化。骶髂關(guān)節(jié)周?chē)∪饧案綄俳M織功能性下降影響骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定，骨盆骨骼本身或受韌帶影響發(fā)生異常影響骶髂關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定，在各種致病因素侵襲或體內(nèi)內(nèi)環(huán)境及生物力學(xué)改變發(fā)生時(shí)，發(fā)生了一系列以疼痛為主的相關(guān)臨床癥狀。因此治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫引起的腰腿痛關(guān)鍵在于疼痛癥狀的緩解及功能障礙的改善[24]，整骨類(lèi)手法可以糾正骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的異常，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定，理筋類(lèi)手法可以強(qiáng)化肌肉筋膜及韌帶應(yīng)力，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定，同時(shí)做到緩解癥狀、改善功能障礙兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，最終達(dá)到“筋骨和合”的狀態(tài)[16]。這也是本病大部分患者首選手法治療的原因。

3 手法相關(guān)治療的應(yīng)用及其研究

3.1 單純手法治療

張柳娟等[25]根據(jù)作用于不同部位節(jié)段的力臂長(zhǎng)短及骶髂關(guān)節(jié)斜行方向特點(diǎn)，使用林遠(yuǎn)方整脊手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥，將整脊手法分為短杠桿微調(diào)手法和長(zhǎng)杠桿手法兩種，其中前者較后者比較，避免力量沿多個(gè)應(yīng)力傳遞鏈后分散或消耗，該手法利用力學(xué)杠桿原理，避免了使用蠻力進(jìn)行復(fù)位損傷局部軟組織的缺點(diǎn)，在臨床治療中取得良好療效。

郭汝松等[26]在生物力學(xué)的指導(dǎo)下對(duì)骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)病機(jī)進(jìn)行解析，運(yùn)用林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥。認(rèn)為使骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)、靜力性穩(wěn)定達(dá)到生理平衡狀態(tài)，是治療骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的關(guān)鍵，并將手法步驟詳分為兩步：首先通過(guò)抬高患肢約 45°(患側(cè)髂前上棘脫離床面)呈懸空位，為后續(xù)手法提供有利條件；其次再實(shí)施合適的力度控制下的“爆發(fā)力”糾正錯(cuò)位。合理的體位配合可控的手法力度手法更容易作用于病變中心，并在注重糾正錯(cuò)位的同時(shí)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)∪旱墓δ?，達(dá)到“筋順骨正”的效果，在臨床運(yùn)用中療效值得肯定。

劉洋等[27]對(duì)比產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征患者運(yùn)用不同手法治療后的療效，結(jié)果提示其所運(yùn)用的韋氏骨盆整復(fù)手法療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。表明脊柱重力線(xiàn)、孕產(chǎn)期內(nèi)分泌、椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后休息失當(dāng)是造成產(chǎn)后骨盆盆環(huán)損傷的主要發(fā)病機(jī)制，當(dāng)骨盆復(fù)合體在各方向上錯(cuò)位時(shí)，骨盆周?chē)∪忭g帶會(huì)產(chǎn)生姿勢(shì)性代償，久而久之刺激骶髂關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，如腰臀部、下腹部或下肢疼痛。其中骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫在產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷的病機(jī)中占有重要成分，而合韋氏骨盆整復(fù)手法以“骨正筋柔”為目的，糾正異常的骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)脊柱-骨盆-下肢承重力線(xiàn)的力學(xué)穩(wěn)定，從而達(dá)到緩解和臨床治愈的目的。

郭艮春等[28]同樣研究美式整脊療法與推拿手法治療婦女產(chǎn)后腰骶疼痛的療效差異，結(jié)果提示在減輕疼痛及改善活動(dòng)功能方面美式整脊療法較推拿手法效果更好。美式整脊療法治療根據(jù)錯(cuò)位的偏移方向不同，將痛點(diǎn)進(jìn)行編碼，然后針對(duì)性進(jìn)行定點(diǎn)復(fù)位，手法輕快精準(zhǔn)，針對(duì)性強(qiáng)，操作方便，安全有效，因此更容易被患者所接受。

3.2 器械輔助下手法治療

器械儀器輔助下的手法治療是近年來(lái)治療骶髂關(guān)節(jié)損傷的一種新探索。黃偉昌等[29]在肌骨超聲引導(dǎo)下手法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，通過(guò)肌骨超聲檢查了解病變關(guān)節(jié)的情況和評(píng)估關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，為診斷和治療本病提供更可靠的信息，提高手法治療的準(zhǔn)確性和有效性。此外，由于肌骨超聲能顯示病灶與周?chē)M織的關(guān)系，可進(jìn)一步提高手法治療的安全性。王平等[30]應(yīng)用美式整脊床沖擊手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，美式整脊床是一種降落臺(tái)機(jī)械輔助設(shè)備，患者臥于整脊床上全身處于放松狀態(tài)，醫(yī)者在美式整脊床的輔助下行手法治療，可調(diào)節(jié)力量和作用時(shí)間，準(zhǔn)確定位，使施加的力直接作用于關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，且防止用力過(guò)大導(dǎo)致二次損傷。

3.3 其他療法聯(lián)合手法治療

在其他療法中，針刺因療效迅速，被眾多醫(yī)者推崇。針刺治療以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，通過(guò)刺激相應(yīng)腧穴達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。劉國(guó)振等[31]在針刺治療的基礎(chǔ)上實(shí)施脊柱微調(diào)手法治療，通過(guò)針刺患者上髎、腎俞、委中、關(guān)元俞、居髎、膀胱俞穴位，降低局部肌張力，促進(jìn)血液微循環(huán)，同時(shí)聯(lián)合脊柱微調(diào)手法整復(fù)錯(cuò)縫關(guān)節(jié)效果顯著。周帥等[32]運(yùn)用“筋骨相因，首責(zé)之筋”的治則，使用芒針透刺結(jié)合后扳拔伸法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，在特殊進(jìn)針點(diǎn)刺激應(yīng)激點(diǎn)方向，并以行針手法配合腰部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以柔筋；再運(yùn)用后扳拔伸法，通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨盆實(shí)現(xiàn)髂骨在骶骨上的運(yùn)動(dòng)助其復(fù)位，效果顯著。何靜平等[33]使用電針結(jié)合手法整復(fù)治療骶髂關(guān)節(jié)綜合征，先以電針的低頻連續(xù)波緩解局部疼痛，松弛肌肉，再以手法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行微調(diào)復(fù)位，在治療骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位時(shí)效果明顯。

除使用較多的針刺療法，其他諸如耳穴按壓、針刀、功能鍛煉、微波輔助等其他療法在與手法治療的配合上也發(fā)揮著重要的作用。周春華等[34]將耳穴治療與手法治療相結(jié)合，治療腰椎術(shù)后引起的骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，利用磁療刺激腰骶椎、臀、坐骨神經(jīng)、交感等耳穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡及消炎鎮(zhèn)痛，同時(shí)結(jié)合松解類(lèi)手法理筋復(fù)位，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期療效更優(yōu)于封閉治療。魏文廣等[35]認(rèn)為從長(zhǎng)期療效來(lái)看，針刺、整脊配合功能鍛煉對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫導(dǎo)致的疼痛癥狀效果更明顯。通過(guò)針刺、整脊緩解疼痛改善功能，再行功能鍛煉增強(qiáng)骨盆周?chē)∪忭g帶耐力，增強(qiáng)骨盆穩(wěn)定性防止復(fù)發(fā)，經(jīng)綜合治療后療效確切。侯新聚等[36]治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫時(shí)先用小針刀松解粘連，釋放關(guān)節(jié)間壓力，再配合手法整復(fù)錯(cuò)縫，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)靜力性、動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)，結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)療效明顯。安伯維[37]將微波康復(fù)理療應(yīng)用于關(guān)節(jié)損傷的患者，使用微波聯(lián)合推拿整復(fù)手法治療骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位，通過(guò)微波改善病變部位血液循環(huán)，加速炎癥吸收，再對(duì)錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)實(shí)施針對(duì)性推拿整復(fù)手法，對(duì)患者腰椎功能改善情況效果顯著。

4 總結(jié)及展望

手法治療是中醫(yī)傷科治療筋骨傷病的常用方法，本文基于“筋出槽、骨錯(cuò)縫”理論探討手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，具有相關(guān)性、傳承性與連貫性。綜上所述，各種治療方法均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但無(wú)論是單純手法治療還是聯(lián)合療法均以達(dá)到“骨正筋柔”的治療目的為主，即恢復(fù)骨盆及其周?chē)浗M織得正常生理結(jié)構(gòu)，改善其作為力學(xué)承載中心的動(dòng)靜力及穩(wěn)定性。

但目前研究仍存在一些問(wèn)題：第一，在診斷及療效評(píng)估上缺乏共識(shí)性的標(biāo)準(zhǔn)：大部分診斷及療效評(píng)估依靠患者主觀(guān)感受及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，雖然隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究及影像技術(shù)取得一定進(jìn)展，但因骶髂關(guān)節(jié)本身作為“微動(dòng)關(guān)節(jié)”的特殊性，對(duì)于該疾病的診斷及療效評(píng)估還需待進(jìn)一步研究[38]。第二，缺乏大樣本、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)：雖然近年來(lái)關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的研究文獻(xiàn)日漸增多，但無(wú)論是在近期療效觀(guān)測(cè)還是長(zhǎng)期療效追蹤方面，多以臨床病例報(bào)告為主，仍然缺乏大量研究數(shù)據(jù)的支持。因此對(duì)于存在的問(wèn)題，還需要不斷完善，以造福更多患者。