李鑫輝 司馬旦旦 黃淼鑫 黃政德 肖青 王靜雯

摘要：張仲景認為，中風主要原因在于“外風”，病機為“內(nèi)虛邪中”，治療上注重肝脾同治、重鎮(zhèn)熄風、扶正祛風；而葉天士認為，中風主要原因在于肝腎陰虧，病機為“陽化內(nèi)風”，治療上在肝脾同治、肝胃同治的同時，注重四時養(yǎng)治，隨時施治。從仲景“外風”到葉天士“陽化內(nèi)風”不但體現(xiàn)了中風論治的多個不同角度，更體現(xiàn)了中風病機的發(fā)展歷程。

關(guān)鍵詞：中風；張仲景；葉天士

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.024

中圖分類號：R277.733 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0096-03

Discussion on Treatment for Stroke from ZHANG Zhong-jings Theory of “Exogenous Wind” and YE Tian-shis Theory of “Yang Transforms to the Interior Wind” LI Xin-hui， SIMA Dan-dan， HUANG Miao-xin， HUANG Zheng-de， XIAO Qing， WANG Jing-wen （College of TCM， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China）

Abstract： According to ZHANG Zhong-jing， the main reason for the stroke was the “exogenous wind”， and the most important pathogenesis was the “deficiency of qi and exogenous pathogenic factor”. Three methods are stressed to cure the stroke： the equal treatment focused on the liver and the spleen， the use of tranquilizing medicine to stop the “wind”， and the use of strengthening body resistance to get rid of the exogenous pathogenic factors. While YE Tian-shi considered that the main reason for stroke was the deficiency of liver-yin and kidney-yin. The chief pathogenesis in stroke was the “yang transforms to the interior wind”. There are three therapeutic features in the treatment： the equal treatment focused on the liver and the spleen， the synchronous treatment of the liver and stomach， and select the medicine according to the four seasons climate. ZHANG Zhong-jings theory of “exogenous wind” and YE Tian-shis theory of “yang transforms to the interior wind” not only reflect the different angles in treatment for stroke， but also reflect the development of pathogenesis of stroke in the history.

Key words： stroke； ZHANG Zhong-jing； YE Tian-shi

中風屬現(xiàn)代醫(yī)學缺血性腦卒中范疇，其病死率與致殘率均較高，中醫(yī)治療有獨特優(yōu)勢。歷代醫(yī)家對中風論治積累了許多寶貴經(jīng)驗，尤以張仲景與葉天士學術(shù)思想對后世影響巨大。《金匱要略》以“外風”為核心對中風病因病機、辨證分型、治法方藥進行了闡述，而葉天士集采眾家之長，提出“陽化內(nèi)風”的病機，使中醫(yī)論治中風有了突破性進展，影響深遠。茲結(jié)合《金匱要略》及《臨證指南醫(yī)案》，對仲景與葉

基金項目：湖南省教育廳科學研究重點項目（15A143）；湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目（201559）

氏的思想進行探討，旨在剖析“外風”與“陽化內(nèi)風”的學術(shù)思想與治療特色，分析其學術(shù)思想的異同，為論治中風提供參考。

1 仲景論治中風

《內(nèi)經(jīng)》所稱“中風”屬于病因病機概念，意為感受風邪以致“偏枯”“偏風”“身偏不用”“風痱”等病，其自身不屬病名范疇?！督饏T要略》提出“中風”病名，并根據(jù)邪中深淺、病情輕重，將中風分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟。其對“中風”的闡述主要以“外風”立論，認為“中風”的主要病機為“內(nèi)虛邪中”。

1.1 “邪賊不瀉”主病因，臟腑經(jīng)絡(luò)主病機

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》開篇即為“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數(shù)，中風使然”，即將本篇的重點集中于“風”。脈微，為氣血不足之象；數(shù)，乃邪盛邪正交爭之機。外感邪氣，“絡(luò)脈空虛，邪賊不瀉”，外邪由經(jīng)絡(luò)入于臟腑，發(fā)為中風，出現(xiàn)半身不遂、口眼斜、甚則昏迷等癥狀。外感邪氣是中風病因，但其根本仍在于“絡(luò)脈空虛”，正氣無力抗邪，邪氣趁機留著于虛處，痹阻經(jīng)脈。

仲景將中風分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟，邪入絡(luò)，阻滯營氣，營氣不能濡養(yǎng)肌表，則肌膚麻木不仁；邪入于經(jīng)，阻礙氣血運行，氣血不能行于肢體，則肢體沉重難以活動。中絡(luò)與中經(jīng)雖有差異，但均屬肢體活動方面異常，屬輕證。而邪入腑，濁氣蒙蔽清竅，則不省人事；邪入于臟，心竅痹阻，則見難以言語、口吐涎沫。兩者均已出現(xiàn)神志異常，屬重證。仲景的臟腑經(jīng)絡(luò)理論為后世將中風分為中經(jīng)絡(luò)、臟腑奠定了基礎(chǔ)。

1.2 治療特色

1.2.1 治肝從脾 仲景謂侯氏黑散“治大風四肢煩重，心中惡寒不足者”，其中“大風”是古代的證候名，為因陽虛血虛，風邪直中肌肉、臟腑而成，發(fā)病急、病情重。葉天士等醫(yī)家認為：“考古人虛風，首推侯氏黑散，務以填實腸胃空隙，庶幾內(nèi)風可息?！币蛑酗L的發(fā)生多因榮衛(wèi)不和，清濁升降失常，而后肝風上越、外邪侵襲而成，為本虛標實，其根本在于中焦脾胃虛弱。脾屬土，風屬木，木克土，四肢屬脾，風中于脾，故“四肢煩重”。所以，健運中焦治療中風十分重要。侯氏黑散方中白術(shù)、人參、干姜、茯苓理中健脾，其中白術(shù)用量為十分，蓋因其為“脾臟補氣健脾第一要藥”。同時，方中運用大量風藥，集祛風、搜風、熄風為一體；配當歸以養(yǎng)肝血，為抑木扶土，泄厥陰、和陽明之法。

1.2.2 清熱泄火，重鎮(zhèn)熄風 風引湯為治療中風后遺癥的方劑，仲景謂其“除熱、癱、癇”，《外臺秘要》有“療大人風引，少小驚癇瘛，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能療。除熱鎮(zhèn)心，紫石湯（即風引湯）”?！督饏T玉函要略輯義》謂“風引”即“風癇掣引之謂”。風引主要由發(fā)熱而起，故方用石膏、寒水石、滑石寒涼清火，辛涼散風熱；大黃苦寒，既清熱，又通腑，取釜底抽薪之意；臣以赤石脂、白石脂、紫石英、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、涼肝熄風；少佐以桂枝、干姜，以防苦寒之品傷及脾胃。清熱泄火、鎮(zhèn)驚熄風法治療中風現(xiàn)已成為臨床共識，而風引湯即為此法的方祖。張景岳建瓴湯和鎮(zhèn)肝熄風湯皆受其啟發(fā)而來?？梢哉f，風引湯為后世重鎮(zhèn)熄風治療中風的思想奠定了基礎(chǔ)。

1.2.3 扶正祛風，調(diào)暢氣機 《古今錄驗》續(xù)命湯為《金匱要略》附方，主治身體不仁之風痱，病機為“內(nèi)虛邪中”以致臟腑氣機逆亂，升降失調(diào)。歷代醫(yī)家對其方解見仁見智，但從該方服法強調(diào)發(fā)汗可窺得，仲景用續(xù)命湯重在溫散宣通。方中麻、桂共用，又加防風、干姜，宣散之力較強，既解表祛風又辛散溫通；合以杏仁一升一降，通暢一身之氣機；當歸、人參、川芎益氣養(yǎng)血、扶正祛瘀。全方攻補兼施而以祛邪為主。本方雖有后世補陽還五湯益氣活血之意，但其治療重點仍在祛除“外風”以調(diào)暢一身之氣機，體現(xiàn)了仲景雖以“外風”論治中風，但仍重視調(diào)補正氣，以補內(nèi)虛。

2 葉天士論治中風

關(guān)于中風的論治，唐宋以前多從外風立論，認為“內(nèi)虛邪中”；金元以后，劉河間提出中風為“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之”，李東垣認為“中風非外來風邪，乃本氣自病”，朱丹溪認為“中風大率主血虛有痰”，張景岳主張“內(nèi)傷積損頹敗而然”。以上學說各有側(cè)重。葉天士則直指“火盛水衰，風自內(nèi)起，其實陰虛陽亢為病也”，提出“陽化內(nèi)風”的觀點。

2.1 “肝腎陰虧”主病因，“肝風內(nèi)動”主病機

肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛烈，易亢易逆。葉氏認為，“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”，肝氣升發(fā)，其氣調(diào)達全賴“腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之”。若肝腎陰虛，肝陽偏盛，肝氣升騰太過而無以制約，則陽氣化風，產(chǎn)生一系列肝風內(nèi)動的表現(xiàn)，如眩暈、昏仆、半身不遂、口眼?斜、抽搐、手足蠕動等。

與仲景“內(nèi)虛邪中”相較，葉氏更強調(diào)中風病機中內(nèi)因的影響。其對中風的認識既取劉河間主火的認知，又取朱丹溪養(yǎng)陰學說，但不拘泥于二者思想，創(chuàng)“陽化內(nèi)風”理論，不但對中風病機有突出的貢獻，對近代中風病機的進一步發(fā)展亦有深遠影響[1]。

2.2 治療特色

2.2.1 滋水熄風、泄肝平木 葉氏之前治風多以泄肝、平肝、抑肝為要，而葉氏認為中風的病機為肝腎陰虛，無以制約肝陽而“陽化內(nèi)風”，故治療應肝腎并重，腎陰得復，肝陽得制，則內(nèi)風自熄。如《臨證指南醫(yī)案》載：“龔五七：厥證，脈虛數(shù)，病在左軀。腎虛液少，肝風內(nèi)動，為病偏枯，非外來之邪。制首烏、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛?！贝税改I虛而脈虛，肝風內(nèi)動而脈數(shù)，其病在肝腎陰虛，風陽內(nèi)動，而非外邪侵襲。故以制首烏、生地黃、枸杞子、茯神、石斛滋補腎陰，菊花疏利肝氣、清肝泄火，天麻平肝抑陽以圖滋水熄風、泄肝平木。 2.2.2 肝胃同治、并調(diào)五臟 葉氏認為，中風與五臟有很大聯(lián)系，因肝氣易亢易逆，肝病常可累及他臟，有“肝為五臟之賊”之說。其中，葉氏尤為重視肝胃的聯(lián)系?！杜R證指南醫(yī)案》有“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“肝風鴟張，胃氣必虛”，而脾胃為氣血生化之源，故葉氏認為“制木必先安土，恐防久克難復”?！杜R證指南醫(yī)案》載：“某：陽明虛，內(nèi)風動，右肢麻痹，痰多眩暈。天麻、鉤藤、半夏、茯苓、廣皮?！?/p>

此案乃陽明本虛，風陽內(nèi)動，更傷胃氣，脾胃健運失司則痰多；痰阻中焦，氣機不利，則肢麻、眩暈更甚。故治應肝胃并調(diào)，方以天麻、鉤藤平肝熄風，半夏、茯苓、陳皮培補中焦、理氣燥濕。

2.2.3 四時養(yǎng)治，隨時施治 葉氏十分重視四季氣候和人體變化的關(guān)系，強調(diào)“天人合一”。如《臨證指南醫(yī)案》治一嫗過程持續(xù)數(shù)年。初診時為春夏時節(jié)，而春夏為陽氣升發(fā)之時，該患者平素勞怒憂思傷身，以致五志化火上沖，上虛下實。故治以補益肝腎、助腎納氣為主。至秋季時，其下焦本有陰虛，又感于秋燥之氣而出現(xiàn)肺燥之咳。故用川貝母、玉竹、沙參等滋潤肺陰以治燥咳。及至冬季，前因夏季天熱，大汗傷及元氣，至冬則風陽再起，出現(xiàn)頭暈、流淚、足痿無力等。故治以補益肝腎為要，用制何首烏、枸杞子、虎骨膠等。

3 小結(jié)

仲景認為中風病機為“內(nèi)虛邪中”，葉氏認為乃“陽化內(nèi)風”，二者觀點雖異，但均認為中風為本虛標實之證。從病因角度而言，仲景強調(diào)外因，葉氏強調(diào)內(nèi)因，但仲景治療亦不乏扶正補虛、鎮(zhèn)肝熄風的思想。

仲景及葉氏對中風認知差異有其客觀因素。從地理角度而言，唐宋之前政治經(jīng)濟中心在北方，而之后的政治經(jīng)濟中心逐漸南移，北方地區(qū)多寒證，南方地區(qū)多溫病，地域、氣候、人群體質(zhì)的差異，在一定程度上使仲景和葉天士論治中風的重心有所不同。從歷史發(fā)展角度而言，仲景時代對中風的認知較為簡單，病因病機的闡述也較粗略，至葉氏時，歷代醫(yī)家已對中風的病因病機進行了廣泛研究，對中風的認識較仲景時代全面而深刻。故仲景與葉氏之論既互相聯(lián)系，又各具灼見，可以說葉氏“陽化內(nèi)風”是對仲景“外風”學說的繼承與發(fā)展。二者學術(shù)思想為后世論治中風奠定了基礎(chǔ)，開拓了思維。

參考文獻：

[1] 曾大方.論葉天士陽化內(nèi)風中風論[J].遼寧中醫(yī)雜志，1983，38（8）：36-39.

（收稿日期：2017-01-26）

（修回日期：2017-05-11；編輯：梅智勝）