吳玉霞， 鄭慧芬， 莫永珍

帕金森病(parkinson’s diseases，PD)又稱震顫麻痹(paralysis agitans)，是一種常見于中老年人的神經(jīng)退行性疾病，臨床主要以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙為主要特征[1-2]。我國65歲以上人群PD總患病率約為1.7%[3]。PD以綜合治療為主要原則，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。藥物治療在疾病初期有效，隨著病情的進(jìn)展，長期的藥物治療后大部分患者會出現(xiàn)療效減退和癥狀波動等運(yùn)動并發(fā)癥[4]。以腦深部刺激為主要方式的手術(shù)治療越來越得到?？漆t(yī)師和廣大患者的認(rèn)可[5]，但手術(shù)費(fèi)用昂貴，且有明確的手術(shù)指征，部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而且對平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)等療效并不理想[6]。康復(fù)治療方法簡單易學(xué)，安全性較高，可重復(fù)性強(qiáng)，患者易于接受和認(rèn)可[7-8]，可彌補(bǔ)藥物和手術(shù)治療的不足。有證據(jù)表明，支持運(yùn)動療法所起的關(guān)鍵作用，不僅能改善運(yùn)動癥狀，對部分非運(yùn)動癥狀也取得了一定的效果[9]。因此，本文旨在通過結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對PD患者運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PD患者運(yùn)動癥狀的康復(fù)訓(xùn)練

1.1 步態(tài)干預(yù)

1.1.1 跑步機(jī)訓(xùn)練(treadmill training，TT) TT旨在模擬自然環(huán)境下步行的典型需求。Steib等[10]對43例PD患者進(jìn)行8周攝動式跑步機(jī)干預(yù)，每周2次，每次30 min。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組在2分鐘步行測試中距離增加，相比基線時有所提高，效應(yīng)量為0.23；試驗(yàn)組TUG測試得分較基線時下降，效應(yīng)量為-0.33，有顯著的組-時間交互作用，但對照組沒有改善。表明TT干預(yù)對PD患者在步態(tài)參數(shù)和動態(tài)平衡參數(shù)方面存在一些有利的趨勢。

1.1.2 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練(Robot assisted gait training，RAGT) RAGT是一種借助步態(tài)機(jī)器人進(jìn)行高強(qiáng)度重復(fù)正常步態(tài)模式的康復(fù)訓(xùn)練方法[11]。Yun等[12]采用Walkbot_S外骨骼型機(jī)器人對11例特發(fā)性PD患者進(jìn)行4周的康復(fù)訓(xùn)練，每周3天，每天45 min，治療4周后干預(yù)組的單任務(wù)步態(tài)速度由1.13 m/s提升到1.24 m/s，Berg平衡量表較基線有所提高且維持到了1個月后。Capecci等[13]對96例門診PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行4周的RAGT和TT干預(yù)，結(jié)果顯示，RAGT組的步態(tài)凍結(jié)評分下降約3.1分，TT組下降約1.5分，且RAGT組改善較TT組明顯，說明RAGT能有效改善PD患者的步行能力，是一種有效的治療方法，可提高患者的步態(tài)速度，尤其是對嚴(yán)重行走障礙的患者。

1.1.3 雙任務(wù)訓(xùn)練 Valenzuela等[14]對40例輕中度PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行為期10周的步態(tài)雙任務(wù)訓(xùn)練或單任務(wù)訓(xùn)練，每周2次，每次1 h。結(jié)果顯示，雙任務(wù)訓(xùn)練組在訓(xùn)練后的所有評估條件下均顯示出速度和步幅時間的改善，且與單任務(wù)訓(xùn)練組相比，改善更大。

1.1.4 感官提示 ①聽覺提示：Capato等[15]對154例步態(tài)凍結(jié)或不凍結(jié)的帕金森病患者隨機(jī)進(jìn)行了5周有無節(jié)奏聽覺刺激的多模式平衡訓(xùn)練，每周2次，每次45 min。結(jié)果顯示，有聽覺刺激的多模式平衡訓(xùn)練比無聽覺刺激的多模式平衡訓(xùn)練對簡明平衡測定系統(tǒng)測試(Mini-BESTest)評分與Berg平衡量表評分改善更有效，并且只有聽覺刺激支持的多模式平衡訓(xùn)練組在6個月時保持了改善。②視覺提示：移動設(shè)備如激光鞋、激光拐杖或激光助步車的開發(fā)，使得視覺提示源也跟隨患者運(yùn)動并實(shí)時投射在患者的視野范圍內(nèi)。Song等[16]對116例PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行為期8周的常規(guī)藥物治療和聯(lián)合節(jié)律性聽覺刺激、視覺刺激的綜合治療，每周5天，每天1次，每次訓(xùn)練30 min，4周為1個療程。兩組受試者分別進(jìn)行行走參數(shù)測試，并采用統(tǒng)一帕金森評分量表、Berg平衡量表等評估患者的運(yùn)動功能損害程度。結(jié)果顯示，干預(yù)組步長增加，頻率減少，步速增加，組間比較差異顯著，表明輔以聲音和視覺刺激可以改善PD患者運(yùn)動和平衡能力且效果更持久。

1.2 平衡干預(yù)

1.2.1 適應(yīng)性阻力訓(xùn)練 Silva-Batista等[17]對32例PD患者進(jìn)行為期12周的不穩(wěn)定性適應(yīng)阻力訓(xùn)練(ARTI組)，每周3次，每次約90 min，結(jié)合不穩(wěn)定設(shè)備，包括7個下肢和上肢自由重量練習(xí)。結(jié)果顯示，步態(tài)凍結(jié)問卷分?jǐn)?shù)下降4.4分，步態(tài)凍結(jié)嚴(yán)重程度下降4.8分,預(yù)期姿態(tài)調(diào)整幅度、運(yùn)動體征、步態(tài)凍結(jié)(FOG)和步態(tài)相關(guān)區(qū)域的大腦激活方面有顯著改善。

1.2.2 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練通常指挑戰(zhàn)一個人在不穩(wěn)定的運(yùn)動中或站在一個不穩(wěn)定或小的支撐基礎(chǔ)上時對身體重心控制的練習(xí)。Wong-Yu等[18]對70例未跌倒PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行為期8周的平衡訓(xùn)練(BAL)和上肢訓(xùn)練。每周2 h，干預(yù)6個月后，平衡訓(xùn)練組比對照組在Mini-BES Test總分與基線相比增加19分，功能伸直(FR)距離和單腿站立(OLS)次數(shù)方面有更大的改善，且平衡訓(xùn)練組比對照組表現(xiàn)出更明顯的基線獲益，未跌倒PD患者的動態(tài)平衡和跌倒傾向功能在這種任務(wù)和情境特定的平衡訓(xùn)練項(xiàng)目下表現(xiàn)得更為安全和有利。

1.2.3 虛擬游戲訓(xùn)練 Yuan等[19]對24例輕中度PD患者進(jìn)行12周的交互式視頻游戲交叉試驗(yàn)(IVGB)，每周3次，每次30 min。研究表明，與對照組相比，6周的IVGB運(yùn)動計劃顯著改善患者改良跌倒效能量表的評分，在第二階段顯著提高了患者的平衡能力和左右后腳行走能力。Nuic等[20]對10例晚期PD患者使用Toap Run定制電子游戲進(jìn)行為期6周的訓(xùn)練(每周3次，每次約40 min)及3個月的隨訪，研究結(jié)果表明，步態(tài)凍結(jié)問卷、步態(tài)平衡量表和軸向評分分別降低了39%、38%和41%，活動平衡置信度量表顯著提高了35%，運(yùn)動步態(tài)參數(shù)也隨著步長和步態(tài)速度的增加和雙站時間的減少而顯著改善。Gandolfi等[21]對76例中度PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行為期7周的基于家庭的虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)平衡訓(xùn)練和臨床感覺整合平衡訓(xùn)練(SIBT)，每周3次，每次50 min。結(jié)果干預(yù)組Berg平衡量表由基線時的(48.63±6.31)分提高到(51.84±4.53)分，對照組由基線時的(45.26±7.97)分提升到(49.66±6.59)分，改善程度干預(yù)組顯著大于對照組。在有陪護(hù)者的PD患者中，VR康復(fù)訓(xùn)練可用于替代臨床SIBT來減少患者姿勢不穩(wěn)定。

1.2.4 中醫(yī)運(yùn)動療法 Gao等[22]對144例PD患者進(jìn)行為期33周的基于手機(jī)App的太極拳訓(xùn)練，每周3次，每次1 h，結(jié)果顯示太極拳訓(xùn)練可有效降低輕中度PD患者的肢體僵硬程度，改善肢體柔韌性，顯著提高下肢力量和步幅，此外，還能增加行走速度、減少跌倒頻率，有效改善患者的步態(tài)和平衡功能。Xiao等[23]對100例輕中度PD患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期6個月的八段錦練習(xí)，每周4次，每次45 min，每天步行30 min，6個月后評價，兩組統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)、Berg平衡量表評分以及6分鐘步行測試比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明八段錦練習(xí)可作為一種替代家庭鍛煉計劃。Cho等[24]對73例特發(fā)性帕金森病(IPD)患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行為期12周的針刺和蜂毒針刺治療。每周2次，共10個部位，約20 min。第16周時，患者姿勢不穩(wěn)定和步態(tài)障礙(PIGD)評分(4.439分vs. 5.423分)、步態(tài)速度(19.40 m/svs. 21.12 m/s)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第20周時，統(tǒng)一帕金森病評定量表第二部分組間比較(13.437分vs. 15.697分)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，步態(tài)速度和數(shù)量、帕金森病生活質(zhì)量問卷僅干預(yù)組維持到了隨訪最后期。Yeo等[25]對10例PD患者進(jìn)行8周的針刺治療，每周2次，每次20～30 min，治療8周后，UPDRS亞評分及抑郁評分(貝克抑郁量表第二版)較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，此外，8周后這些分?jǐn)?shù)仍保持穩(wěn)定。

1.2.5 其他 一項(xiàng)Meta分析[26]發(fā)現(xiàn)，與其他類型的運(yùn)動相比，3個舞蹈RCT干預(yù)中的UPDRS-Ⅲ評分減少2.52分，證明運(yùn)動癥狀得到改善；TUG測試顯示干預(yù)組完成測試任務(wù)所需的時間減少1.15 s,表明適當(dāng)舞蹈可以改善患者的運(yùn)動參數(shù)和功能性活動能力。Kwok等[27]對187例輕中度的帕金森病患者隨機(jī)分組，進(jìn)行為期8周的正念瑜伽和阻力訓(xùn)練運(yùn)動，每周進(jìn)行90 min的12個基本哈他瑜伽姿勢。在基線、干預(yù)8周、干預(yù)20周進(jìn)行的焦慮和抑郁量表、UPDRS-Ⅲ等評估結(jié)果顯示，瑜伽組的改善顯著優(yōu)于阻力訓(xùn)練運(yùn)動組，尤其是在焦慮、增加整體幸福感和生活質(zhì)量方面。

Olsson等[28]對9例社區(qū)居住的PD患者進(jìn)行為期10周的乒乓球訓(xùn)練，每周2次，每次2 h。結(jié)果顯示，無不良事件發(fā)生，訓(xùn)練提高了患者幸福感，Mini-BES Test平均差異為2.1分，平衡得到改善，表明乒乓球訓(xùn)練是安全可行的，可提高PD患者平衡控制等身體活動水平。

2 非運(yùn)動癥狀相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練

2.1 情緒干預(yù)

2.1.1 焦慮 Beck等[29]對35例PD患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期11周的感覺注意力集中訓(xùn)練(SAFEx)，每周3次，每次1 h，在干預(yù)前后進(jìn)行帕金森焦慮量表(PAS)問卷評估。結(jié)果顯示，SAFEx組的總體焦慮下降變化差值為5.2分，發(fā)作性焦慮得分下降變化差值為1.8分，顯著低于對照組。表明將注意力集中在感覺反饋上，可能對PD患者焦慮產(chǎn)生了一定的轉(zhuǎn)移作用，對焦慮的緩解可能是一種重要的輔助治療。

2.1.2 抑郁 de Lima等[30]對33例60歲及以上PD患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期20周的阻力訓(xùn)練，每周2次，每次30～40 min。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁癥狀由(17.9±8.0)分下降到(10.3±6.0)分，生活質(zhì)量得分由(40.3±21.1)分下降到(30.2±16.8)分，UPDRS得分由(64.0±34.6)分降至(49.1±24.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而對照組在各方面的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，抑郁癥狀效應(yīng)量僅0.07，表明阻力訓(xùn)練可減輕老年P(guān)D患者的抑郁癥狀，改善其生活質(zhì)量和功能。

2.2 構(gòu)音障礙干預(yù)

Kearney等[31]對5例PD患者進(jìn)行句子級運(yùn)動，每周2次，每次45 min，對每例患者說話的語音清晰度進(jìn)行評分。結(jié)果4例有更好的表現(xiàn)，通過增加他們的發(fā)音工作空間(AWS)達(dá)到比預(yù)處理(提示)水平更高的程度，另外在有視覺反饋(AVF)的治療過程中，提示句子的發(fā)音工作空間百分比變化的改善遠(yuǎn)大于無視覺反饋。該研究表明，在治療帕金森病患者的發(fā)音能力減退時，使用增強(qiáng)視覺反饋方法是有益的。

2.3 睡眠障礙干預(yù)

與無PD疾患的老年人相比，PD患者會遭受更頻繁的睡眠障礙，包括白天嗜睡、夜間失眠、早醒等。Amara等[32]對55例早中期PD患者進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)結(jié)合阻力訓(xùn)練(RT)(運(yùn)動組)和有限休息間隔的體重功能性移動訓(xùn)練(對照組)，每周3次，每次30～60 min。結(jié)果表明，運(yùn)動組與對照組相比，睡眠效率顯著提高，睡眠開始后的醒來時間改善，總睡眠時間延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Moon等[33]對10例PD患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行療程6周的氣功治療和對照治療，每天2次，每次30～40 min。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清TNF-α水平明顯降低，帕金森病睡眠量表Ⅱ總分及分量表平均分變化呈負(fù)向趨勢，表明氣功鍛煉可能改善PD患者血清中炎癥因子水平和夜間睡眠質(zhì)量。

2.4 吞咽功能干預(yù)

吞咽障礙會導(dǎo)致進(jìn)食和飲水時發(fā)生嗆咳，以及因呼吸不暢和流口水而產(chǎn)生的焦慮。吳明霞等[34]對56例吞咽困難的PD患者隨機(jī)分組，對照組進(jìn)行為期6周的常規(guī)治療以及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用針刺(毫針針刺和舌針點(diǎn)刺)治療，每周5天，每天1次。觀察兩組患者治療前后的吞咽功能[口腔通過時間(OTT)、吞咽反應(yīng)時間(SRT)、咽部通過時間(PTT)、喉部閉合時間(LCD)]及營養(yǎng)指標(biāo)(BMI、ALB、PA、Hb)，結(jié)果顯示兩組患者吞咽功能和營養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，表明PD患者吞咽障礙可以借助針灸進(jìn)行輔助治療。

2.5 便秘障礙干預(yù)

姜磊等[35]對66例PD患者分別給予20天的常規(guī)治療和針灸療法，干預(yù)結(jié)果顯示干預(yù)組慢性便秘癥狀嚴(yán)重程度評分量表評分顯著下降，便秘患者生存PAC-QOL評分顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；McClurg等[36]對32例有便秘癥狀的PD患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行6周的每日腹部按摩和生活方式建議，并在干預(yù)結(jié)束后隨訪4周，在隨訪第4周時，患者便秘評分系統(tǒng)(CSS)和神經(jīng)源性腸功能障礙評分(NBDS)兩組間差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但是組內(nèi)比較差異顯著。表明針灸療法或腹部按摩可作為治療便秘的輔助手段，同時可以提高部分生活質(zhì)量，為患者提供了可接受的和潛在有益的干預(yù)方式。

3 小結(jié)

PD屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，研究表明康復(fù)治療應(yīng)該貫穿全程，且越早開始效果越好。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，PD患病率也逐漸上升，迫切需要康復(fù)治療培訓(xùn)人員對患者進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。同時，康復(fù)鍛煉的形式越來越豐富和有趣，能夠被更廣泛地接受和普及。臨床應(yīng)結(jié)合患者的喜好和興趣、不同年齡不同疾病階段的特點(diǎn)設(shè)置運(yùn)動處方，同時應(yīng)該注重PD患者全程管理和隨訪，及早識別患者運(yùn)動波動情況，及時調(diào)整運(yùn)動處方。所有的運(yùn)動都要強(qiáng)調(diào)安全性的問題，包括對患者的運(yùn)動場地、衣著等進(jìn)行指導(dǎo)，必要時要有家屬或陪護(hù)監(jiān)督，應(yīng)該重視患者的長期堅持效果，關(guān)注他們的生活質(zhì)量。除此之外，要結(jié)合飲食、生活指導(dǎo)，戒煙、限酒，改掉不良習(xí)慣，遵醫(yī)囑按時服用抗帕金森病藥物，以達(dá)到綜合治療的效果。