蔡美玲， 班佳佳， 周申杰， 蘇云艷

人工瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病最常用的手術(shù)方式，因機(jī)械瓣需終生抗凝且存在抗凝出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，更多的患者選擇生物瓣膜，但生物瓣膜在人體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)鈣化從而導(dǎo)致瓣膜毀損[1]。再次瓣膜置換手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于初次手術(shù)[2]。剝脫性皮炎又稱中毒性表皮壞死松解癥，80%～95%是由藥物致敏導(dǎo)致的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]，典型表現(xiàn)是皮膚彌漫性潮紅、腫脹、脫屑，面積可達(dá)全身皮膚的90%以上，并可累及黏膜、淋巴及皮膚的附屬器官[4]，皮膚大量脫屑會(huì)造成蛋白質(zhì)丟失、水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染或全身器官衰竭導(dǎo)致死亡，病死率可達(dá)25%～40%[5]。我院心臟大血管外科診治中心2021年11月30日收治1例因生物瓣膜毀損，行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve replacement，TMVR)，術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的全身剝脫性皮炎，繼而發(fā)生消化道出血，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，住院50 d后病情穩(wěn)定康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘20 d，于2021年11月30日入院，診斷為二尖瓣關(guān)閉不全(生物瓣膜毀損)、三尖瓣關(guān)閉不全(中度)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈旁絡(luò)移植(CABG)術(shù)后、心功能不全(Ⅲ級)。既往有高血壓病史，無藥物過敏史。入院時(shí)雙下肢水腫，腹部膨隆，腹圍93 cm。心電圖示心房顫動(dòng)、室性早搏。超聲心動(dòng)圖示CABG術(shù)后；人工二尖瓣(生物瓣)衰敗伴重度關(guān)閉不全；重度肺動(dòng)脈高壓；三尖瓣中重度關(guān)閉不全；全心腔增大，左室收縮功能減低。

患者入院后予強(qiáng)心、利尿、抗凝治療，維持液體負(fù)平衡改善心功能。入院第5天行全麻體外循環(huán)下經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(經(jīng)心尖)，在術(shù)后第3天肺部胸片提示兩肺紋理增多模糊，多發(fā)片絮影；白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.7×109/L，中性粒細(xì)胞91.6%，降鈣素原6.33 ng/ml，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈滴注抗感染治療，用藥后5 h患者前胸、上背部出現(xiàn)散在米粒大小水腫性紅斑，部分壓之不褪色。次日皮疹擴(kuò)散至整個(gè)軀干、顏面部、會(huì)陰及下肢，出現(xiàn)彌漫性鮮紅或紫紅色斑片。4 d后皮膚出現(xiàn)大面積脫屑，局部可見大小不等的小水泡伴破潰形成鮮紅色糜爛創(chuàng)面，診斷為剝脫性皮炎，立即予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注抗過敏。皮炎后第8天患者出現(xiàn)大便帶血，鮮紅色，量少，大便隱血試驗(yàn)陽性(+)，無痛電子腸鏡檢查提示結(jié)腸肝區(qū)潰瘍。給予禁食、補(bǔ)液、抑酸、保護(hù)胃黏膜及調(diào)整抗凝方案等處理。術(shù)后第33天患者病情平穩(wěn)，皮疹逐漸消退，大便隱血試驗(yàn)陰性，予出院。

2 護(hù)理體會(huì)

本例患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，心功能不全，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣入術(shù)后出現(xiàn)了繼發(fā)感染，并發(fā)藥源性剝脫性皮炎和消化道出血，醫(yī)療救治復(fù)雜，護(hù)理難度大。護(hù)理重點(diǎn)是容量管理，預(yù)防患者心衰惡化。其次，針對大面積的剝脫性皮炎，局部皮膚護(hù)理非常重要，防止嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，患者消化道出血帶來的風(fēng)險(xiǎn)與心臟抗凝治療的矛盾成為護(hù)理難點(diǎn)。

2.1 目標(biāo)導(dǎo)向容量管理

患者因手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)熱、剝脫性皮炎后大面積皮膚剝脫、大量液體滲出等，導(dǎo)致液體丟失，低蛋白血癥，需進(jìn)行補(bǔ)液，但心功能不全患者術(shù)后補(bǔ)液量過多會(huì)導(dǎo)致心衰。為解決此治療矛盾，我們采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療法[6]，通過評估患者體重、下肢水腫、腹圍、24 h出入量、六分鐘步行試驗(yàn)、BNP(B型利鈉肽)、心電圖、床旁心臟超聲等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，綜合評估患者心功能狀態(tài)，確定個(gè)體化的補(bǔ)液量。

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CICU)，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測。手術(shù)當(dāng)日由于體外循環(huán)中丟失較多的液體，患者處于麻醉狀態(tài)，患者心率維持在70～94次/min，平均動(dòng)脈壓45～60 mmHg，中心靜脈壓(CVP) 10～11 cmH2O。護(hù)士每30 min記錄心率、血壓、入量、尿量及引流量的色、質(zhì)、量情況并結(jié)合心率、血壓、CVP及尿量情況，根據(jù)醫(yī)囑每小時(shí)輸液速度控制在1.5～2 ml/kg，去甲腎上腺素以0.15 μg/kg/min靜脈泵入。術(shù)后當(dāng)日9 h液體總?cè)肓? 126 ml，尿量820 ml，胸腔引流液50 ml，出入量為正平衡狀態(tài)。術(shù)后1日患者胸片提示兩肺紋理增多模糊，CVP15 cmH2O，體重65 kg，雙下肢輕度水腫，經(jīng)胸心臟超聲檢查判斷患者的容量狀態(tài)為超負(fù)荷。遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度為1～1.5 ml/kg/h，呋塞米20 mg靜脈注射每6小時(shí)1次，容量目標(biāo)更改為負(fù)平衡(出量超1 000～1 500 ml)。利尿期間加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測，血鉀濃度維持在4.5 mmol/L，未發(fā)生心律失常。經(jīng)過容量調(diào)整，術(shù)后第4天，予停用血管活性藥，患者心率97次/min，血壓105/52 mmHg，CVP 11 cmH2O，出量超1 566 ml，體重減至60 kg，兩肺呼吸音粗，患者無頭暈胸悶不適主訴，轉(zhuǎn)入普通病房。

患者轉(zhuǎn)入普通病房后床旁心超示心功能Ⅲ級，射血分?jǐn)?shù)(EF) 38%，雙下肢仍有輕度水腫，腹部膨隆，腹圍89 cm，活動(dòng)50 m即感胸悶氣喘，六分鐘步行試驗(yàn)為180 m，轉(zhuǎn)入病房當(dāng)天測BNP(B型利鈉肽)為1 217.0 pg/ml，容量管理目標(biāo)要求仍然維持出入量負(fù)平衡，出量超500～800 ml。護(hù)士根據(jù)容量管理目標(biāo)，每日準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)格控制輸液速度1～1.5 ml/kg/h，進(jìn)食的固體食物和水果按食物含水量表將克數(shù)換算成水分，飲水量應(yīng)用刻度水杯量化，以保證記錄的準(zhǔn)確性。監(jiān)測體重時(shí)要求患者著病員服固定在晨間空腹稱重，如連續(xù)3 d空腹體重增加2 kg以上，并有胸悶、氣促、水腫等癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整出入量目標(biāo)和利尿劑的使用劑量。在嚴(yán)密的出入量監(jiān)測下，患者在病房期間體重維持在57.0～57.5 kg，腹圍縮小至85 cm，雙下肢未見水腫，六分鐘步行試驗(yàn)可達(dá)380 m，BNP指標(biāo)下降至514 pg/ml，心衰癥狀得到明顯改善，未發(fā)生心律失常。

2.2 剝脫性皮炎護(hù)理

2.2.1 保護(hù)性隔離 患者全身大面積皮膚發(fā)生破潰、剝脫導(dǎo)致皮膚失去屏障功能，而極易發(fā)生感染[7]。因此采取了保護(hù)性隔離措施[8-9]，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。患者單間隔離，保持充足的光線，病室內(nèi)溫度維持在22～24 ℃，濕度在50%～60%。每日開窗通風(fēng)2次，每次15～30 min；每日紫外線消毒2次，每次30 min；室內(nèi)地面每日用0.5%含氯消毒劑濕式打掃，床欄、床頭 柜、窗臺(tái)及患者物品每日用0.5%含氯消毒劑擦拭兩遍；治療車及監(jiān)護(hù)儀放置病室內(nèi)專人使用；患者的床單、被套、病員服每日更換2～3次，更換時(shí)動(dòng)作輕柔，以減少對皮膚的摩擦，更換后的衣物放入黃色垃圾袋單獨(dú)存放，并做好標(biāo)記。只留1名家屬陪護(hù)，謝絕探視。床旁放置手消毒液，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)家屬嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。

2.2.2 局部皮膚護(hù)理 對此類患者的皮膚護(hù)理原則是避免皮膚組織的進(jìn)一步損傷[5]。①對于紅疹但皮膚完整處創(chuàng)面，采用賽膚潤液體敷料保護(hù)，保持局部皮膚清潔。②脫屑未破潰處皮膚采用注射器抽取生理鹽水沖洗，大面積位置采用生理鹽水接輸液器低灌注沖洗，以節(jié)約時(shí)間并達(dá)到清潔效果。勿用棉球或粗糙的毛巾擦拭，勿用堿性肥皂擦洗，清潔后用無菌紗布輕柔拭干后，予爐甘石洗劑點(diǎn)蘸式涂抹，脫屑嚴(yán)重處皮膚用莫匹羅星噴霧劑噴于創(chuàng)面，局部采用紫外線消毒燈照射促進(jìn)表皮修復(fù)。③對于<2 cm的水泡，每天做好清潔消毒，促使其自行吸收；對于>2 cm的水泡，使用0.5%碘伏消毒后用無菌注射器沿水泡邊緣抽吸，再用莫匹羅星噴霧劑噴涂，最后用凡士林油紗覆蓋保護(hù)。④對于皮膚剝脫已破潰糜爛創(chuàng)面，少量滲液用爐甘石洗劑濕敷，促使創(chuàng)面干燥，滲液較多的創(chuàng)面用生理鹽水低壓沖洗后用藻酸鹽銀離子敷料濕敷幫助創(chuàng)面滲液吸收，再貼上美皮康自黏性軟聚硅酮泡沫敷料保護(hù)，每日更換。經(jīng)過4 d的換藥處理，患者滲液減少，創(chuàng)面可見新鮮表皮生長，遂加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴霧劑以促使創(chuàng)面快速愈合。

2.2.3 黏膜的護(hù)理 患者眼部出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫，分泌物增多，眼瞼粘連，無法睜眼。外陰部局部皮膚出現(xiàn)散在糜爛剝脫，主訴排便后尿液刺激破潰處有疼痛感。眼部使用生理鹽水棉簽或紗布清洗局部，白天用氯霉素眼藥水沖洗，每日3～4次，睡前涂抹金霉素眼藥膏；外陰部每日用生理鹽水清洗后，紫外線燈照射10～15 min，每天2次，再用莫匹羅星噴霧劑噴涂，囑患者排尿后及時(shí)擦拭龜頭處尿液，避免尿液刺激糜爛處，勤換病員褲，臥位時(shí)腿部外展，保持會(huì)陰部清潔干燥。

2.3 消化道出血后腸道準(zhǔn)備

患者在剝脫性皮炎后第8天出現(xiàn)鮮血便，量少，大便隱血試驗(yàn)陽性，凝血酶原時(shí)間14.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.28，纖維蛋白原3.2 g/L，高度懷疑由剝脫性皮炎引起的并發(fā)癥，需行腸鏡檢查進(jìn)一步確診?？紤]患者行心臟導(dǎo)管介入術(shù)后，為預(yù)防誘發(fā)心衰，不宜采用常規(guī)大劑量口服瀉藥方式行腸道準(zhǔn)備，因此采用預(yù)控性腸道準(zhǔn)備法，即檢查前日白天進(jìn)食半流飲食，于晚間20：00、次晨00：00、04：00分別用乳果糖100 ml加水稀釋400 ml給患者口服。觀察患者每次糞便顏色變化，檢查前1 h再用開塞露60 ml低壓灌腸，方法為50 ml注射器抽吸開塞露后連接經(jīng)改造后的硅膠導(dǎo)尿管，低壓緩慢注入患者肛門內(nèi)?；颊呦群?次順利完成腸鏡的腸道檢查，未出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等不適反應(yīng)，有效保障了后續(xù)的診治。

2.4 抗凝護(hù)理

患者既往有CABG手術(shù)史，需服用華法林納片加拜阿司匹林行雙抗治療。在抗凝治療期間，囑患者按時(shí)服用華法林鈉片，不得隨意增減藥物，活動(dòng)時(shí)注意安全，防止碰撞，刷牙使用軟毛牙刷，服藥期間觀察有無牙齦出血、血尿、血便、皮膚瘀斑等抗凝過量的表現(xiàn)。密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)。在雙抗治療12 d后患者凝血酶原時(shí)間25 s，INR由1.5上升至3.2，血紅蛋白由120 g/L下降至105 g/L，血小板計(jì)數(shù)48×109/L，血便，醫(yī)生充分評估病情后停用抗凝藥物并以利可君片升白細(xì)胞、血小板治療。停用抗凝藥物期間每班評估患者雙下肢皮溫、皮色，密切觀察患者是否出現(xiàn)下肢腫脹、麻木疼痛、皮溫增高等情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，或出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、胸悶、呼吸困難等抗凝不足導(dǎo)致的嚴(yán)重血栓栓塞事件。停用抗凝治療15 d后患者凝血酶原時(shí)間13.1 s，INR 1.16，大便隱血陰性，復(fù)查血紅蛋白、血小板等指標(biāo)均已上升，未再發(fā)生出凝血相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 疼痛護(hù)理

手術(shù)后因管道的刺激、手術(shù)切口、皮膚破潰處換藥刺激，患者出現(xiàn)疼痛不適，影響患者休息。針對皮膚破潰處，在每次換藥前后與患者及家屬充分溝通，對其痛苦表示理解，告知換藥的必要性，并采用數(shù)字疼痛評分量表對疼痛進(jìn)行評估，疼痛評分4分以下，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，給予患者鼓勵(lì)安慰，分散患者注意力，以減輕患者疼痛；疼痛數(shù)字評分4～7分，遵醫(yī)囑予口服止痛藥物；疼痛評分在7分以上，創(chuàng)面噴灑利多卡因注射液以減輕患者疼痛。應(yīng)用上述措施，患者對換藥過程鎮(zhèn)痛效果滿意。

3 小結(jié)

本例患者在二次心臟術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重剝脫性皮炎，診療過程中又發(fā)生消化道出血，病情變化大，對診療護(hù)理帶來了較大的挑戰(zhàn)。護(hù)理工作人員應(yīng)該綜合評估患者的病情變化，根據(jù)疾病發(fā)展的各個(gè)階段，既要關(guān)注局部皮膚護(hù)理，更要關(guān)注患者的全身狀況。通過個(gè)體化、精細(xì)化的護(hù)理措施，全力保障患者生命安全，疾病康復(fù)和生存質(zhì)量。